【文章內(nèi)容簡介】 越性、適應(yīng)證和技術(shù)特點(diǎn)。通過解剖學(xué)研究和臨床實(shí)際應(yīng)用本科題取得了良好的預(yù)期效果。 2． 材料與方法 2． 1 實(shí)驗(yàn)材料 實(shí)驗(yàn)標(biāo)本 10%福爾馬林固定的成人尸頭標(biāo)本 15 具（ 30 側(cè)），男 11 具，女 4 具，動 靜脈分別灌注紅、藍(lán)硅膠，均由安徽醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供。 安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文 12 主要實(shí)驗(yàn)儀器 手術(shù)顯微鏡 德國 Leica 公司，型號： MS2, M690； 數(shù)碼照相機(jī) 日本 Nikon 公司，型號： CoolPix4500 (410 萬像素 )； 高速磨鉆銑刀 德國 Stryker 公司，型號： XM202123411C1； 硬質(zhì)內(nèi)窺鏡系統(tǒng) 德國 Aesculap 公司 ,型號 OP930 (0、 70，直徑： 4mm) Mizsu 頭顱固定架 日本 Mizsu 公司； 游標(biāo)卡尺 上海量具刃具廠（最大精確度： ） 。 2． 2 實(shí)驗(yàn)內(nèi)容與方法 實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備 所有備用頭顱標(biāo)本備皮，清洗，動靜脈用溫生理鹽水反復(fù)緩慢灌洗，以去除 血管內(nèi)沉積物。 動、靜脈分別灌注紅、藍(lán)硅膠，乳膠凝固后將標(biāo)本用 75%的酒精浸泡 48 小時(shí)，以置換標(biāo)本中的福爾馬林，并使皮膚和腦組織色澤還原，同時(shí)減少氣味，便于操作。 實(shí)驗(yàn)操作 在手術(shù)顯微鏡下，輔助于神經(jīng)內(nèi)窺鏡，運(yùn)用顯微手術(shù)器械，完全模擬顳下鎖孔手術(shù)入路進(jìn)行顯微入路解剖學(xué)操作 （圖 圖 ）。 開顱 將尸頭標(biāo)本固定于頭架上，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn) 45176?！? 80176。，使顴弓大致處于水平位置。頭后仰 10176。～ 15176。，向?qū)?cè)曲 15176?！? 20176。，以保持呼吸道通常并使顳葉能借助于自身的重力下垂，從 而減少術(shù)中對顳葉的牽拉，減少腦挫傷的發(fā)生。標(biāo)出面神經(jīng)在耳前的主要分支，于外耳道前 1cm， 顴弓上緣取耳前直切口，向前或向后的弧形切口 (圖 圖 4)。向兩側(cè)拉開皮膚，倒“ Y”形或直線切開顳肌筋膜，鈍性分離顳肌，可在其起始點(diǎn)處少許切斷。顯露顳骨鱗部，在顴弓后根上緣用高安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文 13 速電鉆鉆一孔，并用銑刀在其前上方做一直徑為 cm～ cm 大小的骨窗 ,并稍向中顱底擴(kuò)大 . 為減輕對顳葉牽拉以及增加向上的視野可磨除部分顴弓上緣 (圖 圖 6)。 開顱后，解剖步驟分硬膜下入路和硬膜外入路兩個(gè)部分進(jìn)行。 硬 膜下操作 “ Y”形或半圓形剪開硬腦膜，并予以懸吊 [1] 。輕輕抬起顳葉，首先觀察有無大的顳底回流靜脈或異位的 labb233。靜脈，以免損傷。進(jìn)一步 抬起顳葉觀察對中顱底、小腦幕、小腦幕切跡緣、環(huán)池的顯露情況。打開環(huán)池蛛網(wǎng)膜，觀察記錄對該區(qū)域的血管神經(jīng)以及腦干的顯露情況。視線向前觀察該入路對鞍旁、鞍上、小腦幕前切跡區(qū)血管和神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)。調(diào)整顯微鏡角度，從骨窗前方觀察腳間窩、腦干腹外側(cè)區(qū)等神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的顯露。視線從骨窗后緣向前觀察該入路對巖斜區(qū)的顯露范圍。在小腦幕切跡緣處觀察滑車神經(jīng)的走行。在滑車神經(jīng)入小腦幕點(diǎn) （海綿竇）的后方瓣形剪開小腦幕，觀察對三叉神經(jīng)根、腦干以及后顱窩的顯露。由于滑車神經(jīng)在小腦幕中切跡區(qū)，大部分是在小腦幕后方并緊貼小腦幕行走，該神經(jīng)長而纖細(xì)，因此在剪開小腦幕時(shí)極易損傷該神經(jīng)。最好先將小腦幕緣提起，將滑車神經(jīng)和小腦幕分離后在進(jìn)行操作。神經(jīng)內(nèi)窺鏡下，利用腦組織間的正常解剖間隙觀測硬膜操作下所能見的范圍。測量重要解剖結(jié)構(gòu)間的數(shù)據(jù)。 硬膜外操作 從硬膜外向中顱底分離，分離時(shí)注意保護(hù)硬膜的完整性，且保護(hù)好顱底的神經(jīng)結(jié)構(gòu) ,以便定位和術(shù)后重建。沿腦膜中動脈向下分離至棘孔，并在棘孔上方切斷腦 膜中動脈 (圖 7) 。根據(jù)情況可用磨鉆磨除顱底不平的骨嵴，以增加操作視野 (圖8)。繼續(xù)向下、向前方分離可見位于棘孔前下的卵圓孔和圓孔的外唇， 在 GSPN的外側(cè)，硬腦膜反折處開始，從下頜神經(jīng)和上頜神經(jīng)的根部沿神經(jīng)纖維走向，向上向內(nèi)分離 蝶鞍外側(cè)腔隙外側(cè)壁的 全部 硬膜，直至 眶上裂、動眼神經(jīng)下方，從而分離、顯露出整個(gè) LSC 外側(cè) 壁部分。觀察該區(qū)域的血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，以及進(jìn)入 LSC的各個(gè)外側(cè)壁三角（間隙）和部分前正中三角（間隙） 。再向后上方分離出 Meckel囊，顯露三叉神經(jīng)根，向后分離出下頜神經(jīng)，內(nèi)上方沿巖骨表面剝離將硬腦膜 從安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文 14 整個(gè)巖骨外側(cè)壁表面完全分離，顯露巖骨嵴、 AE， GSPN 等重要的巖骨表面結(jié)構(gòu)，并進(jìn)一步暴露巖上竇。將 硬膜從前床突表面剝離，磨除前床突，打開視神經(jīng)管觀察可顯露的結(jié)構(gòu)。 在巖上竇上方平行于巖上竇方向切開硬腦膜，到達(dá)后顱窩，觀察對后顱窩的顯露情況。為增加對三叉神經(jīng)以下巖斜區(qū)的顯露，需進(jìn)行巖骨前部磨除。進(jìn)行巖骨前部磨除時(shí)，先應(yīng)從表面定位好 IAC 的位置，以免損傷面、聽神經(jīng)。 IAC 在巖骨表面的簡單定位方法是：與 AE 前方成 60176。夾角方向 [17]。 磨除Day 菱形區(qū)范圍內(nèi)的骨質(zhì)，即以下四點(diǎn)的連線構(gòu)成的菱形區(qū)域：三叉神經(jīng)根、三 叉神經(jīng)下頜支外側(cè)緣與 GSPN 的交點(diǎn)、 GSPN 延長線與 AE 的交點(diǎn)、 AE 與巖骨上緣的交點(diǎn) [2] (圖 9) 。 觀察磨除該區(qū)域內(nèi)的巖骨前部骨質(zhì)后對巖斜區(qū)血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)的顯露情況。進(jìn)一部磨除 IAC 上方的骨質(zhì)，觀察對 IAC 內(nèi)、 CPA 血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)的顯露情況。在磨除 IAC 上方的骨質(zhì)時(shí)應(yīng)保留 IAC 內(nèi)硬膜的完整性，從而保護(hù)好面聽神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。在磨除 DAY 菱形區(qū)范圍內(nèi)的骨質(zhì)后，可將磨除范圍進(jìn)一步向前擴(kuò)大至 三叉神經(jīng)壓跡和部分 V3下方的巖骨部分（表面定位：前方以 V3內(nèi)側(cè)緣與GSPN 的交點(diǎn)、三叉神經(jīng)根內(nèi)側(cè)緣與巖骨嵴交點(diǎn)的連線為界， 外側(cè)以 GSPN 為界；后界、上界同 Day 菱形區(qū)） ，觀察、比較對巖斜區(qū)的暴露。磨除 Glasscock 三角內(nèi)的骨質(zhì)，觀察對頸內(nèi)動脈 ( internal carotid artery ICA )巖骨段的顯露。用神經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)一步觀察硬膜外操作時(shí)所能增加的視野范圍。測量重要解剖結(jié)構(gòu)間的數(shù)據(jù)。測量本組實(shí)驗(yàn)標(biāo)本中 Day 菱形區(qū)各邊的邊長和各邊間的夾角，計(jì)算磨除面積；測量本組實(shí)驗(yàn)標(biāo)本中大巖骨尖擴(kuò)大磨除后所形成菱形區(qū)各邊的邊長和邊長間的交角，計(jì)算磨除面積。 2． 3 臨床應(yīng)用 本組病例：顱內(nèi)腫瘤 8 例，其中 男 6 例，女 2 例；年齡 4158 歲，平均 歲。病程 4 個(gè)月～ 2 年。術(shù)后病理：小腦幕腦膜瘤 5 例， 顱內(nèi)巨大膽脂瘤（鞍旁，腳間池，橋前池） 2 例 ,巖斜腦膜瘤 1 例。腫瘤最大直徑 65mm， 最小直徑 35mm。術(shù)中根據(jù)腫瘤的生長方式，并根據(jù)解剖學(xué)方法進(jìn)行切口和骨窗的設(shè)計(jì)，術(shù)前行腰穿放腦脊液，以降低顱壓減少對腦組織的牽拉。在切開硬腦膜之前先行硬膜外探察，以安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文 15 排除腫瘤位于硬膜外的可能。術(shù)中借助于不同角度的神經(jīng)內(nèi)窺鏡，以探察顯微鏡視野下的死角區(qū)如：腦干的前腹側(cè)間隙，下斜坡等解剖區(qū)域，并切除病變。手術(shù)后用骨蠟嚴(yán)密封閉磨除的巖骨斷端，并嚴(yán)密縫合硬腦膜， 防止腦脊液漏。同時(shí)還納骨瓣，以保證患者解剖結(jié)構(gòu)的完整。 3. 結(jié)果 數(shù)據(jù)測量 硬膜下操作 表 1 鞍上側(cè)方間隙神經(jīng)、血管之間的垂直距離 (mm) 項(xiàng)目 177。 s(min～ max) ICA 至動眼神經(jīng) 177。 (～ ) PCoA 至鞍旁小腦幕緣 177。 (～ ) ICA 至丘腦穿動脈 177。 (～ ) 脈絡(luò)叢前動脈至 PCoA 前支 177。 (～ ) 丘腦穿動脈至 PCA（ P2） 177。 (～ ) (注： PCoA 后交通動脈， PCA 大腦后動脈 ) 硬膜外操作 表 2 顳下硬膜外鎖孔入路中重要顱底標(biāo)志結(jié)構(gòu)間的距離（ mm） 項(xiàng)目 177。 s 顴弓后根到棘孔 177。 棘孔到巖淺大神經(jīng) 177。 棘孔到圓孔 177。 圓孔到卵圓孔 177。 卵圓孔到眶上裂 177。 安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文 16 表 3 Day 菱形區(qū)和巖骨尖擴(kuò)大磨除后菱形區(qū)各邊的邊長 (mm)以及夾角 項(xiàng)目 177。 s(min～ max) AB 177。 (～ ) BC 177。 (～ ) CD 177。 (～ ) AD 177。 (～ ) A180。D 177。 (～ ) A180。B180。 177。 (～ ) B180。C 177。 (～ ) ∠ A 176。177。 176。 (105176?！?115176。 ) ∠ C 176。177。 176。 (108176?！?122176。 ) ∠ A180。 176。177。 176。 (104176?！?118176。 ) SABCD (177。 )mm2(～ ) S A180。B180。 C D (177。 )mm2(～ mm2) （注 A： 三叉神經(jīng)根外側(cè)緣與巖骨嵴的交點(diǎn)， B： GSPN與 V3外側(cè)緣的交點(diǎn)， C： AE與 GSPN的延長線的交點(diǎn)， D：至 AE與巖骨嵴的交點(diǎn)， A180。： 三叉神經(jīng) 根內(nèi)側(cè)緣與巖骨嵴的交點(diǎn)， B180。： GSPN與 V3內(nèi)側(cè)緣的交點(diǎn)， SABCD： Day 菱 形區(qū)的面積， S A180。B180。 C D：在 Day 菱形區(qū)基礎(chǔ)上擴(kuò)大磨除后的面積。 ） 結(jié)構(gòu)顯露 硬膜下操作 環(huán)池、小腦幕切跡區(qū) 將顳葉從中顱底抬起，即可直視下顯露小腦幕切跡區(qū)，隱藏于硬膜下的巖上竇，環(huán)池，中腦下段和 腦橋上端的外側(cè)；打開環(huán)池蛛網(wǎng)膜可顯露小腦上動脈 (superior cerebellar artery SCA )、大腦后動脈（ posterior cerebral artery PCA） P2 段；抬起小腦幕緣可見位于小腦幕下方緊貼小腦幕行走的纖細(xì)的滑車神經(jīng)。于后切跡區(qū)，安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文 17 顯露滑車神經(jīng)幕上部分，以及部分小腦上部 (圖 1 12)。 鞍旁、 鞍上區(qū) 視線向前方，上下調(diào)節(jié)顯微鏡可顯露鞍旁廣泛的硬膜（海綿竇外側(cè)壁）。該入路對 前至視交叉后部，后至腦干腹側(cè)的 鞍上 區(qū)域有很好的顯露效果。 對該區(qū)域的血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)顯示清晰，可操作性強(qiáng) 。 該入路對鞍上結(jié)構(gòu)的顯露主要通過三個(gè)間隙，其中最主要的是動眼神經(jīng)、 PCoA、 ICA 和小腦幕緣之間 的間隙，通過該間隙可以直接暴露垂體柄下部、鞍隔；通過 ICA、 PCoA 前支、脈絡(luò)叢前動脈和丘腦穿動脈之間的間隙，可到達(dá)視束、垂體柄上部、三腦室底部 (圖 1 14)；通過 PCA、丘腦穿動脈和 PCoA 后支之間的