【正文】 (圖 2 25)。 磨除巖骨尖后，巖斜區(qū)的視野，在內(nèi)窺鏡下有了極大的改善，利用內(nèi)窺鏡可以進(jìn)一步向下觀察延髓、椎動脈、舌下神經(jīng)、下斜坡，小腦前下動脈起始點(diǎn)以及頸靜脈孔區(qū)的血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu) (圖 27， 28， 29)。經(jīng)解剖學(xué)研究表明，通過該入路可以顯露全部 LSC的外側(cè)壁三角（間隙）和部分上壁三角，即：旁正中三角、 Parkinson 三角 、前外側(cè)三角（ Mullan 三角）、外側(cè)三角、后外側(cè)三角（ Glasscock 三角）、后內(nèi)側(cè)三角（ Kawase 三角）以及部分前正中三角，為進(jìn)行 LSC 內(nèi)操作提供了廣泛的空間 (圖 3 32)。通過這兩個(gè)間隙可以顯露 LSC 的內(nèi)側(cè)腔、前下腔、后上腔，以及垂體 外側(cè)面；可顯露 ICA 的 LSC 部分后升段、后曲、水平段、前曲段 ；同時(shí)通過 Parkinson 三角可以顯露ICA 在 LSC 內(nèi)的兩個(gè)主要分支：腦膜垂體干和海綿竇下動脈 (圖 33)。內(nèi)鏡可以清楚顯示腦膜垂體干的起始點(diǎn) (圖 34)。另外將包繞在滑車神經(jīng)和眼神經(jīng)表面的薄層海綿竇固有膜分離，可將滑車神經(jīng)和眼神經(jīng)部分分離，從而擴(kuò)大旁正中三角和 Parkinson 三角的操作空間，增加對 LSC 外側(cè)壁的顯露程度。若將硬膜 從前床突表面剝離，磨除前床突，打開視神經(jīng)管可以顯露眼動脈及其起始點(diǎn) (圖 36)。術(shù)后第 3 日常規(guī)頭顱 CT 檢查。術(shù)中均未輸血，術(shù)后無昏迷和死亡病例。 2 個(gè)月后肌力明顯恢復(fù)（Ⅳ級），無手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。該切口可最大限度地避開面神經(jīng)在耳前的分支和顳淺動脈；切口的方向和顳肌的方向一致，使顳肌容易向兩側(cè)牽拉，對顳肌損傷小，顳骨鱗部容易顯露，可使骨窗在不去除顴弓的情況可下更接近中顱底；對 Day 菱形區(qū)的暴露更直接 ,更容易進(jìn)行巖骨磨除的操作；可根據(jù)需要向后擴(kuò)大演變成經(jīng)巖骨入路的切口。 Kawase 等人于 1985 年首先提出保存聽力的擴(kuò)大中顱底入路，并認(rèn)為巖骨前部安全磨除范圍為 AE、三叉神經(jīng)壓跡、 IAC 前方、 ICA 巖骨段所圍成的范圍（即：安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文 20 Kawase 三角） [2]。 1997年 Perneczky 在顳下鎖孔入路中，將經(jīng)前巖骨入路這一常用的顱底外科技術(shù)應(yīng)用于鎖孔手術(shù)中，并認(rèn)為在顳下鎖孔手術(shù)中巖骨前磨除的最大范圍是 Kawase 三角 和三叉神經(jīng)壓跡下方 。 而 Miller 等人則認(rèn)為在進(jìn)行巖骨前部磨除時(shí)，以 GSPN 和 AE 作為定位標(biāo)志不易識別，應(yīng)以顴弓后跟和棘孔為中心向外以 19 mm 半徑作圓，以其交點(diǎn)來定位 錘骨頭，以錘骨頭來取代 GSPN 和 AE 更為準(zhǔn)確 [20]。在本組所有標(biāo)本中AE 和 GSPN 很容易識別。 三叉神經(jīng)壓跡和 下頜神經(jīng) 下方的骨質(zhì) 松質(zhì)，容易磨除，不會損傷 ICA巖骨段和海綿竇的后升段。擴(kuò)大了對斜坡和腦干的顯露范圍；增加了對 AICA 的起始點(diǎn)的顯露，為該處動脈瘤的夾閉增加了手術(shù)機(jī)會。手術(shù)中的巖骨前部的磨除范圍應(yīng)根據(jù)病變的位置、性質(zhì)等具體情況而定。(2) 和常規(guī)顳下入路比較，顳下鎖孔入切口短 ( ～ cm )，骨窗（直徑 ～ cm）面積是常規(guī)手術(shù)（骨窗直徑約 cm） 的 1/10～ 1/16，開顱時(shí)間短 ,出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后愈合快；骨窗位于耳前，對顳底回流靜脈，特別是 labb233。 (6)術(shù)中可充分利用神經(jīng)內(nèi)窺鏡、神經(jīng)導(dǎo)航等先進(jìn)的神經(jīng)外科 技術(shù)。 為手術(shù)切除 LSC 內(nèi)病變提供一種新的安全的手術(shù)入路 LSC 內(nèi)病變的直接手術(shù)治療，一直是神經(jīng)外科的難點(diǎn)，而對 LSC 解剖學(xué)的研究是開展這一區(qū)域外科手術(shù)的保證。由于 LSC 是硬膜外結(jié)構(gòu)，因此硬膜外入路是到達(dá) LSC 的理想途徑 [23]。但目前所用的各種手術(shù)入路的創(chuàng)傷都較大。 Parkinson于 1965年首先通過側(cè)方硬膜內(nèi)入路成功處理 ICA海綿竇瘺 [27]， 1976年 ,Levinthal 首次經(jīng)中顱底硬膜外入路成功切除 1 例三叉 神經(jīng)鞘瘤 [15]。基于對 LSC 解剖學(xué)及胚胎學(xué)的新認(rèn)識，經(jīng)硬膜外入路越來越受到人們的重視。上述各種入路或聯(lián)合入路在切除 LSC 內(nèi)病變時(shí)，有著自身的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)存在一些不足之處，如開顱創(chuàng)傷較大等。常規(guī)顳安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文 22 下入路容易對面神經(jīng)顳支以及顳淺動脈產(chǎn)生損傷；術(shù)中容易損傷顳底回流靜脈，包括 labb233。翼點(diǎn)入路對 LSC側(cè)壁三角的顯露不夠充分；術(shù)中，視線和 LSC 外側(cè)壁主要手術(shù)操作間隙（三角）的長軸一致，為顯露露整個(gè)手術(shù)操作間隙，必須較大程度地牽拉腦組織，對腦組織和側(cè)裂血管容易造成損傷；為顯露前床突下方和后方的 LSC 部分，需行前床突磨除，高速磨鉆產(chǎn)生的高熱，以及手術(shù)操作都會給視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、眼神經(jīng)、ICA 造成損傷，造成嚴(yán)重后果。 顳下硬膜外鎖孔入路是建立在對 LSC 解剖學(xué)認(rèn)識發(fā)展的基礎(chǔ)上的，符合解剖學(xué)基礎(chǔ)，其特點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。目前雖然有多種經(jīng)硬膜下入路在硬膜表面定位 LSC 三角的各種方法，但各種定位方法是在正常的生理狀態(tài)下認(rèn)為確定的。因此從硬膜外入路對保護(hù)神經(jīng)、血管尤為重要。③容易控制 ICA 的海綿竇段。 和常規(guī)入路（ 翼點(diǎn)、顳下、額下、眶顴弓等） 比較，顳下鎖孔入路 的微創(chuàng)性是顯而易見的（見“ 入路的優(yōu)越性”）。術(shù)中視線和 LSC 外側(cè)壁的主要三角的長軸垂直，在顯露外側(cè)壁三角時(shí)對腦組織牽拉輕，且不需要磨除前床突 。 可直視 ICA 的 LSC 段以及其在該區(qū)域的主要分支 （圖 1～ 6）。 本研究認(rèn)為 顳下硬膜外鎖孔入路治療 LSC 內(nèi)病變提供了解剖基礎(chǔ)，并進(jìn)一步表明顳下硬膜外鎖孔入路是治療 LSC 內(nèi)病變的理想手術(shù)入路之一。常見的有：同時(shí)侵及顱底多部位的膽脂瘤、向側(cè)方生長的垂體瘤、視交叉后方的顱咽管瘤、下丘腦膠質(zhì)瘤、巖斜腦膜瘤、小腦幕腦膜瘤、位于腦干內(nèi)部或向前外側(cè)生長的腦干腫瘤，三叉神經(jīng)感覺根切除或三叉神經(jīng)減壓術(shù)等。經(jīng)硬膜外入路主要適用于中顱底硬膜外病變、橋小腦角、中斜坡以及 IAC 的病變，原發(fā)于或侵及 LSC 內(nèi)的病變。目前有利用顳下鎖孔入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的報(bào)道 [33]。入路前先應(yīng)打開環(huán)池、鞍上池或橋前池，緩慢放出腦脊液，充分降低顱內(nèi)壓，使腦組織回縮，增加手術(shù)可操作空間，減少醫(yī)源性損傷。 處理鞍上病變時(shí)，由于從側(cè)方進(jìn)入，術(shù)中不需牽拉任何血管和神經(jīng)，可無創(chuàng)地到達(dá)目的區(qū)域。 如表 1所示，到達(dá)鞍上的三個(gè)間隙血管、神經(jīng)之間的距離最小為 , 我們所用的內(nèi)鏡直徑是,可以滿足手術(shù)操作。對于基底部位于小腦幕向幕上生長的腦膜瘤，可以平視腫瘤的基底部，將腫瘤從基底部鏟除。 硬膜外入路時(shí)，手術(shù)結(jié)束關(guān)顱之前應(yīng)行硬膜下探查，以及時(shí)處理可能出現(xiàn)的小的腦挫傷或出血， 減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。鎖孔手術(shù)的微骨窗開顱使術(shù)野和術(shù)中照明受到一定程度的影響。運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)： ，直徑小，能在顱內(nèi)正常解剖間隙、孔道內(nèi)操作； ，使深部術(shù)野解剖層次更加清晰； 瘤頸對側(cè)的 解剖結(jié)構(gòu)； ，病人術(shù)后恢復(fù)快 [7,8]。我們處理兩例同時(shí) 侵及中顱底、同側(cè)和對側(cè)鞍旁、鞍上、腳間池、橋前池以及 CPA生長的膽脂瘤時(shí)，就充分發(fā)揮內(nèi)窺鏡視野寬廣、清楚的特點(diǎn)。 不足之處 (1) 由于是解剖學(xué)研究，且無新鮮尸頭標(biāo)本，其結(jié)果某些方面可能與臨床實(shí)際可能存在一定程度的差距； (2) 本組收集的病例為本人研究生臨床學(xué)習(xí)階段所收集（ 2021 年 10 月至 2021 年 12 月），由于時(shí)間的限制，臨床病例數(shù)量和種類有待增加； (3) 對經(jīng)顳下硬膜外鎖孔入路處理 LSC 內(nèi)病變，以及如 三叉神經(jīng) 鞘瘤等中顱底病變目前尚無臨床病例。在內(nèi)窺經(jīng)的輔助下能夠 取得與常規(guī)入路相同的甚至更好的手術(shù)效果。 安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文 26 參 考 文 獻(xiàn) 1. 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