【文章內(nèi)容簡介】 。具體包括 : 病人入院后 ,由責(zé)任護士將醫(yī)師版臨床路徑表單附在病歷前面 ,并將病人的一般情況填寫清楚。 病人入院時 ,責(zé)任護士將病人版臨床路徑表單交給病人 ,并對其進(jìn)行詳細(xì)可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 解釋說明。 每天各級醫(yī)師、護士依照路徑規(guī)定的內(nèi)容完成醫(yī)療護理計劃 ,醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單開醫(yī)囑。 對于路徑實施中發(fā)生的變異（包括發(fā)生時間、變異內(nèi)容、變異原因及對住院日的影響等） ,值班護士要及時、詳細(xì)地在變異記錄單上記錄 ,值班護士、責(zé)任護士、住院醫(yī)師和主治醫(yī)師均要簽名。 每天的工作結(jié)束后，住院醫(yī)師與值班護士要在醫(yī)師版的臨床路徑表單上簽名。 病人手術(shù)后 ,住院醫(yī)師每天要根據(jù)術(shù)后康復(fù)狀況評價表中規(guī)定的指標(biāo)進(jìn)行評價 ,并認(rèn)真填寫。如果病人達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn) ,告知上級醫(yī)師安排出院。 病人出院后 ,值班護士負(fù)責(zé)收集整理路徑記錄單和變異記錄單 ,并將單中項目填寫完整。 個案管理者在病人出院后認(rèn)真填寫個案評價登記表 ,每月對變異情況進(jìn)行匯總 ,形成變異分析報告，上交臨床路徑管理小組。 變異的管理 住院醫(yī)師和 責(zé)任護士在制定醫(yī)療護理計劃時不允許擅自偏離路徑內(nèi)容 ,如有偏離必須經(jīng)過主治醫(yī)師和護士長同意并簽字。 主治醫(yī)師和護士長負(fù)責(zé)對住院醫(yī)師和護士制定的醫(yī)療護理計劃每天進(jìn)行檢查 ,發(fā)生變異時要進(jìn)行判斷 ,如果合理要批準(zhǔn) ,并在變異記錄單上簽名 ,如果不合理進(jìn)行糾正。 發(fā)生影響住院天數(shù)的變異時 ,住院醫(yī)師要向責(zé)任護士進(jìn)行說明或解釋 ,由責(zé)任護士在臨床路徑表單注明并在變異記錄表中記錄和說明。 當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重偏離路徑的變異 (如嚴(yán)重并發(fā)癥、改變術(shù)式等 ),不能繼續(xù)按照路徑要求完成治療護理 ,經(jīng) 主治醫(yī)師同意 ,退出路徑管理 ,由責(zé)任護士在臨床路徑表單中注明 ,并在變異記錄單中記錄和證明。 臨床路徑流程圖 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案 醫(yī)療質(zhì)量管理實施策劃 策劃內(nèi)容 組織機構(gòu)與領(lǐng)導(dǎo)。 策略性計劃制訂。 人員訓(xùn)練與教育。 系統(tǒng)及流程管理。 信息系統(tǒng)建立與管理。 績效評估及滿意度測評。 全員參與 做好加強質(zhì)量意識及質(zhì)量安全的宣傳。 樹立典型，以點帶面，以優(yōu)促劣。 專人負(fù)責(zé)，分層次、分重點，將質(zhì)量工作落實到每個具體崗位、具體人員。 各負(fù)其責(zé)、分工合作 各部門明確職責(zé)、職能清晰，按醫(yī)療質(zhì)量管理要求和標(biāo)準(zhǔn)分工。 涉及多部門的工作，要明確各自職責(zé)，相互協(xié)作，避免推諉，必要時召開 聯(lián)席會議協(xié)調(diào)。 建立定期監(jiān)測系統(tǒng) 設(shè)計規(guī)范性統(tǒng)計報表，運用統(tǒng)計信息進(jìn)行質(zhì)量考評。 交班 記錄 標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)囑 變異 記錄 住院 醫(yī)師 醫(yī)療 護理 計劃 臨床醫(yī)囑 值班 護士 主治 醫(yī)師 非醫(yī)囑 醫(yī)囑 病歷記錄 護理 計劃 變異 分析 路徑 表單 變異信息 路徑信息 變異信息 變異 信息 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 建立質(zhì)量監(jiān)控信 息系統(tǒng)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)定期評估各部門質(zhì)量情況。 統(tǒng)計對比。進(jìn)行自我比較和同級比較，尋找差距，確立目標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)。 解決專項質(zhì)量問題 對帶有全局性或規(guī)律性的醫(yī)療質(zhì)量問題， 醫(yī)院召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委 員會會 議、討論制定專項解決措施。 依據(jù)解決結(jié)果，修訂制度，優(yōu)化流程，推廣實施。 醫(yī)院建立獎懲機制，根據(jù)《質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》及《質(zhì)量考核獎懲制度》進(jìn)行考 核及獎懲。 醫(yī)療質(zhì)量管理實施步驟 策劃設(shè)計階段 設(shè)計 質(zhì)量管理模式，建立質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)。 實施培訓(xùn)輔導(dǎo)：制定質(zhì)量教育計劃，對各類人員進(jìn)行分層培訓(xùn)。 實施階段 制定實施細(xì)則，做好實施記錄。 定期檢查質(zhì)量運行情況，詳細(xì)記錄。 進(jìn)行評估質(zhì)量。 總結(jié)整改階段 針對質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋到科室主任及個人， 針對問題應(yīng)用質(zhì)量工具進(jìn)行分析研究，提出整改意見，制定整改措施并持續(xù)改進(jìn)。 醫(yī)療 質(zhì)量管理具體要求 對質(zhì)量考核人員要求 質(zhì)量管理各職能部門考核檢查人員相對固定。 質(zhì)量管理考核人員要正直、公正，堅持原則。 質(zhì)量管理考核人員要具備一定醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)水平。 質(zhì)量管理考核要合理配備醫(yī)療、護理、醫(yī)技、院感、藥劑、總務(wù)、院容等人員。 對質(zhì)量考核要求 明確合理劃分考核職責(zé)：一個質(zhì)量職能部門可以負(fù)責(zé)或參加多項質(zhì)量活動，但一項質(zhì)量活動只能由一個職能部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)管理。 各部門每月把考核結(jié)果上報質(zhì)控辦。 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 制定科學(xué)考核細(xì)則，內(nèi)容全面、規(guī)范。 考核分不同階段進(jìn)行不同考核。 及時考核：每月按考核標(biāo)準(zhǔn)對每一位員工進(jìn) 行考核。 階段考核：每季度或半年對考核結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、評價。 年終考核：年終對全年考核情況進(jìn)行分析、總結(jié)、評價，對考核情況不達(dá)標(biāo)的科室、不能參加三甲、優(yōu)秀三甲科室的參評。 質(zhì)量 考核結(jié)果及時反饋， 院長行政辦公早會及時匯報考核結(jié)果，在院務(wù)會每月反饋當(dāng)月質(zhì)量考核情況，每月通過“質(zhì)量管理簡報”下發(fā)科室，讓每一位員工了解質(zhì)量檢查與考核情況。 對質(zhì)量 考核結(jié)果獎懲分明，并與員工職稱晉升、職務(wù)提升、績效分配等掛鉤。 要建立 醫(yī) 院 質(zhì)量 考核工作長效機制，持之以恒。 健 全監(jiān)督約束機制，保證考核公平、公開、公正、真實、客觀。 質(zhì)量 與安全 管理委員會制度 醫(yī)院 質(zhì)量 與安全 管理委員會工作制度 主任委員負(fù)責(zé)召集質(zhì)量與安全管理委員會成員開會，研究相關(guān)醫(yī)院各環(huán)節(jié)質(zhì)量問題。 至少每季度召開一次會議，總結(jié)檢查工作。安排下階段工作，審核醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施、流程等，遇特殊情況下，由 3 名以上委員提議，經(jīng)主任委員同意召開臨時會議。 會議應(yīng)在 2/3 以上委員出席的情況下召開。 會議決議經(jīng)參加會議的 1/2 以上有投票權(quán)的委員同意、方可通過實行。 質(zhì)控辦是質(zhì)量與安全管理委員會的執(zhí)行機構(gòu)，負(fù)責(zé)落實會議的決議。 質(zhì)控辦是常設(shè)機關(guān)，質(zhì)控辦可以在其權(quán)限范圍內(nèi)履行其質(zhì)量管理職能，做出臨時性決定。對不能自行處理的事項，及時向主任委員請示或提議召開臨時會議，所有臨時性決定均應(yīng)在下次質(zhì)量與安全管理委員會會議上進(jìn)行通報，經(jīng)會議通過方可成為正式?jīng)Q議。 質(zhì)量與安全管理委員會秘書協(xié)助主任委員收集議案。準(zhǔn)備會議議題、資料和文件，負(fù)責(zé)會議記錄，整理記錄，編制會議紀(jì)要，向全體委員通報。 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 主任委員不能履行其職責(zé)時，可由副主任委員依次臨時主持質(zhì)量管理 工作。 與安全 管理委員會 回避制度 為保證能公正、公開地行使醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理委員會的職權(quán)，提高各質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)院質(zhì)量管理的水平，根據(jù)內(nèi)蒙古《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2020 年版》的有關(guān)要求，結(jié)合我院實際，制訂質(zhì)量與安全管理委員會成員回避制度。 回避制度是指參會人員與本次會議各條議案有利害關(guān)系的或有其他關(guān)系可能影響議案公正處理時，不應(yīng)參與該議案案件調(diào)查、處理的制度。 參會人員與本次議案有利害關(guān)系或者其他關(guān)系可能影響公正處理的，議案調(diào)查人員、參會人員應(yīng)自行回 避，當(dāng)事人也有權(quán)提出申請，要求參會人員回避。參會人員有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)回避： 議案當(dāng)事人或者當(dāng)事人的近親屬； 與議案有利害關(guān)系（本科室主任或其他成員可參與聽證，不參與議案的處理意見）； 與議案當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響對議案公正處理的； 議案調(diào)查人員不能擔(dān)任本次質(zhì)量管理委員會主持人； 其它需要議案調(diào)查人員和參會人員需要回避的情形。 當(dāng)事人提出回避申請，可以采取口頭或者書面的形式，但應(yīng)當(dāng)說明理由。被申請回避的相關(guān)人員在本管理委員會作出回避的決定前，應(yīng)當(dāng)暫停參與本議案的工作， 但議案需要采取緊急措施的除外。 一般人員的回避，由本管理委員會負(fù)責(zé)人決定；委員會主要負(fù)責(zé)人的回避，由院領(lǐng)導(dǎo)集體決定。 對駁回申請回避的決定，相對人可以向本管理委員會再次申請。駁回申請回避的，應(yīng)向相對人說明駁回的理由。復(fù)議期間，被申請回避的人員，不停止參與本議案的工作。 回避的相關(guān)人員應(yīng)將調(diào)查工作轉(zhuǎn)交給本質(zhì)量與安全管理委員會負(fù)責(zé)人指定的調(diào)查人員。 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 作用：醫(yī)院各質(zhì)量管理委員會在醫(yī)院的質(zhì)量管理工作中發(fā)揮著主要的作用，醫(yī)院各質(zhì)量管理委員 會之間是既有分工又有協(xié)作，共同監(jiān)督醫(yī)院的各質(zhì)量環(huán)節(jié)的正常運行。 形式：以多方聯(lián)系會議形式，雙方聯(lián)席會議或主任委員、秘書與其它質(zhì)量管 理委員會主任委員、秘書等交流協(xié)調(diào)本質(zhì)量管理委員會會議內(nèi)容改進(jìn)措施及實施細(xì)節(jié)等內(nèi)容。 內(nèi)容： （ 1）、貫徹、傳達(dá)上級部門及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定或會議精神。（需多個質(zhì)量管理委員會協(xié)作、決議或共同監(jiān)督完成） （ 2）、溝通協(xié)調(diào)解決工作中涉及多個方面質(zhì)量管理內(nèi)容的問題，共同研究改進(jìn)質(zhì)量，提高效率。 、制度 兩個或多個質(zhì)量管理委員會成員參 加協(xié)調(diào)； 遇到涉及多個質(zhì)量管理委員會協(xié)作解決、共同監(jiān)督的問題，為達(dá)成共識、促進(jìn)質(zhì)量與安全保障即可召開協(xié)調(diào)會議； 通過協(xié)調(diào)、討論、溝通謀取共同的解決方案，并形成決議、制定改進(jìn)措施，明確監(jiān)督實施的責(zé)任方并通過書面形式及時反饋 給協(xié)調(diào)方； 雙方（或多方）對決議及持續(xù)改進(jìn)的效果進(jìn)行審核與評價。 質(zhì)控辦工作制度 醫(yī) 院 質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，質(zhì)控 辦按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃加強質(zhì)量控制，制定質(zhì)量管理規(guī)劃，年度計劃，經(jīng)院長批準(zhǔn)后組織實施。 、積極學(xué)習(xí)引進(jìn)國內(nèi)、外先進(jìn)的質(zhì)量管理經(jīng)驗，努力探索質(zhì)量控制的有效方法，進(jìn)行質(zhì)量控制設(shè)計。 、對現(xiàn)運行的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2020 年版）的要求進(jìn)行及時修訂，并監(jiān)督檢查、實施考核。 、對各職能部門工作進(jìn)行職能協(xié)調(diào)、對存在的問題跟蹤檢查并分析評價，制定改進(jìn)措施 并 及時報告院領(lǐng)導(dǎo)，反饋至科室及質(zhì)量責(zé)任人 。 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 、經(jīng)常深入臨床科室、門診、輔助科室，了解質(zhì)量現(xiàn) 狀，征求科室意見，協(xié)調(diào)科室關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 、堅持質(zhì)量考核與獎金分配相結(jié)合的原則，每月協(xié)同各職能科室對全院的醫(yī)療、護理、安全、感染等質(zhì)量環(huán)節(jié)進(jìn)行考評，考評結(jié)果經(jīng) 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會審核、 院領(lǐng)導(dǎo)審批后、及時報核算辦 ， 與 績效 掛鉤。 、認(rèn)真遵守保密制度，辦公室的一切資料、數(shù)據(jù)未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)不許泄漏。 醫(yī) 院 質(zhì)量管理是醫(yī)院管理界永恒的主題。 為全面提高我院