【文章內(nèi)容簡介】 。具體包括 : 病人入院后 ,由責(zé)任護(hù)士將醫(yī)師版臨床路徑表單附在病歷前面 ,并將病人的一般情況填寫清楚。 病人入院時(shí) ,責(zé)任護(hù)士將病人版臨床路徑表單交給病人 ,并對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識(shí)成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 解釋說明。 每天各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士依照路徑規(guī)定的內(nèi)容完成醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃 ,醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單開醫(yī)囑。 對(duì)于路徑實(shí)施中發(fā)生的變異（包括發(fā)生時(shí)間、變異內(nèi)容、變異原因及對(duì)住院日的影響等） ,值班護(hù)士要及時(shí)、詳細(xì)地在變異記錄單上記錄 ,值班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、住院醫(yī)師和主治醫(yī)師均要簽名。 每天的工作結(jié)束后，住院醫(yī)師與值班護(hù)士要在醫(yī)師版的臨床路徑表單上簽名。 病人手術(shù)后 ,住院醫(yī)師每天要根據(jù)術(shù)后康復(fù)狀況評(píng)價(jià)表中規(guī)定的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià) ,并認(rèn)真填寫。如果病人達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn) ,告知上級(jí)醫(yī)師安排出院。 病人出院后 ,值班護(hù)士負(fù)責(zé)收集整理路徑記錄單和變異記錄單 ,并將單中項(xiàng)目填寫完整。 個(gè)案管理者在病人出院后認(rèn)真填寫個(gè)案評(píng)價(jià)登記表 ,每月對(duì)變異情況進(jìn)行匯總 ,形成變異分析報(bào)告，上交臨床路徑管理小組。 變異的管理 住院醫(yī)師和 責(zé)任護(hù)士在制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃時(shí)不允許擅自偏離路徑內(nèi)容 ,如有偏離必須經(jīng)過主治醫(yī)師和護(hù)士長同意并簽字。 主治醫(yī)師和護(hù)士長負(fù)責(zé)對(duì)住院醫(yī)師和護(hù)士制定的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃每天進(jìn)行檢查 ,發(fā)生變異時(shí)要進(jìn)行判斷 ,如果合理要批準(zhǔn) ,并在變異記錄單上簽名 ,如果不合理進(jìn)行糾正。 發(fā)生影響住院天數(shù)的變異時(shí) ,住院醫(yī)師要向責(zé)任護(hù)士進(jìn)行說明或解釋 ,由責(zé)任護(hù)士在臨床路徑表單注明并在變異記錄表中記錄和說明。 當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重偏離路徑的變異 (如嚴(yán)重并發(fā)癥、改變術(shù)式等 ),不能繼續(xù)按照路徑要求完成治療護(hù)理 ,經(jīng) 主治醫(yī)師同意 ,退出路徑管理 ,由責(zé)任護(hù)士在臨床路徑表單中注明 ,并在變異記錄單中記錄和證明。 臨床路徑流程圖 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識(shí)成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施策劃 策劃內(nèi)容 組織機(jī)構(gòu)與領(lǐng)導(dǎo)。 策略性計(jì)劃制訂。 人員訓(xùn)練與教育。 系統(tǒng)及流程管理。 信息系統(tǒng)建立與管理。 績效評(píng)估及滿意度測(cè)評(píng)。 全員參與 做好加強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)及質(zhì)量安全的宣傳。 樹立典型，以點(diǎn)帶面，以優(yōu)促劣。 專人負(fù)責(zé)，分層次、分重點(diǎn)，將質(zhì)量工作落實(shí)到每個(gè)具體崗位、具體人員。 各負(fù)其責(zé)、分工合作 各部門明確職責(zé)、職能清晰，按醫(yī)療質(zhì)量管理要求和標(biāo)準(zhǔn)分工。 涉及多部門的工作，要明確各自職責(zé)，相互協(xié)作，避免推諉，必要時(shí)召開 聯(lián)席會(huì)議協(xié)調(diào)。 建立定期監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 設(shè)計(jì)規(guī)范性統(tǒng)計(jì)報(bào)表，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)信息進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)。 交班 記錄 標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)囑 變異 記錄 住院 醫(yī)師 醫(yī)療 護(hù)理 計(jì)劃 臨床醫(yī)囑 值班 護(hù)士 主治 醫(yī)師 非醫(yī)囑 醫(yī)囑 病歷記錄 護(hù)理 計(jì)劃 變異 分析 路徑 表單 變異信息 路徑信息 變異信息 變異 信息 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識(shí)成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 建立質(zhì)量監(jiān)控信 息系統(tǒng)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)定期評(píng)估各部門質(zhì)量情況。 統(tǒng)計(jì)對(duì)比。進(jìn)行自我比較和同級(jí)比較，尋找差距，確立目標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)。 解決專項(xiàng)質(zhì)量問題 對(duì)帶有全局性或規(guī)律性的醫(yī)療質(zhì)量問題， 醫(yī)院召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委 員會(huì)會(huì) 議、討論制定專項(xiàng)解決措施。 依據(jù)解決結(jié)果，修訂制度，優(yōu)化流程，推廣實(shí)施。 醫(yī)院建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，根據(jù)《質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》及《質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲制度》進(jìn)行考 核及獎(jiǎng)懲。 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施步驟 策劃設(shè)計(jì)階段 設(shè)計(jì) 質(zhì)量管理模式，建立質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。 實(shí)施培訓(xùn)輔導(dǎo)：制定質(zhì)量教育計(jì)劃，對(duì)各類人員進(jìn)行分層培訓(xùn)。 實(shí)施階段 制定實(shí)施細(xì)則，做好實(shí)施記錄。 定期檢查質(zhì)量運(yùn)行情況，詳細(xì)記錄。 進(jìn)行評(píng)估質(zhì)量。 總結(jié)整改階段 針對(duì)質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋到科室主任及個(gè)人， 針對(duì)問題應(yīng)用質(zhì)量工具進(jìn)行分析研究，提出整改意見，制定整改措施并持續(xù)改進(jìn)。 醫(yī)療 質(zhì)量管理具體要求 對(duì)質(zhì)量考核人員要求 質(zhì)量管理各職能部門考核檢查人員相對(duì)固定。 質(zhì)量管理考核人員要正直、公正，堅(jiān)持原則。 質(zhì)量管理考核人員要具備一定醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)水平。 質(zhì)量管理考核要合理配備醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感、藥劑、總務(wù)、院容等人員。 對(duì)質(zhì)量考核要求 明確合理劃分考核職責(zé)：一個(gè)質(zhì)量職能部門可以負(fù)責(zé)或參加多項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)，但一項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)只能由一個(gè)職能部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)管理。 各部門每月把考核結(jié)果上報(bào)質(zhì)控辦。 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識(shí)成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 制定科學(xué)考核細(xì)則，內(nèi)容全面、規(guī)范。 考核分不同階段進(jìn)行不同考核。 及時(shí)考核：每月按考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一位員工進(jìn) 行考核。 階段考核：每季度或半年對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)。 年終考核：年終對(duì)全年考核情況進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)，對(duì)考核情況不達(dá)標(biāo)的科室、不能參加三甲、優(yōu)秀三甲科室的參評(píng)。 質(zhì)量 考核結(jié)果及時(shí)反饋， 院長行政辦公早會(huì)及時(shí)匯報(bào)考核結(jié)果，在院務(wù)會(huì)每月反饋當(dāng)月質(zhì)量考核情況，每月通過“質(zhì)量管理簡報(bào)”下發(fā)科室，讓每一位員工了解質(zhì)量檢查與考核情況。 對(duì)質(zhì)量 考核結(jié)果獎(jiǎng)懲分明，并與員工職稱晉升、職務(wù)提升、績效分配等掛鉤。 要建立 醫(yī) 院 質(zhì)量 考核工作長效機(jī)制，持之以恒。 健 全監(jiān)督約束機(jī)制，保證考核公平、公開、公正、真實(shí)、客觀。 質(zhì)量 與安全 管理委員會(huì)制度 醫(yī)院 質(zhì)量 與安全 管理委員會(huì)工作制度 主任委員負(fù)責(zé)召集質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員開會(huì)，研究相關(guān)醫(yī)院各環(huán)節(jié)質(zhì)量問題。 至少每季度召開一次會(huì)議，總結(jié)檢查工作。安排下階段工作，審核醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施、流程等，遇特殊情況下，由 3 名以上委員提議，經(jīng)主任委員同意召開臨時(shí)會(huì)議。 會(huì)議應(yīng)在 2/3 以上委員出席的情況下召開。 會(huì)議決議經(jīng)參加會(huì)議的 1/2 以上有投票權(quán)的委員同意、方可通過實(shí)行。 質(zhì)控辦是質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)落實(shí)會(huì)議的決議。 質(zhì)控辦是常設(shè)機(jī)關(guān)，質(zhì)控辦可以在其權(quán)限范圍內(nèi)履行其質(zhì)量管理職能，做出臨時(shí)性決定。對(duì)不能自行處理的事項(xiàng)，及時(shí)向主任委員請(qǐng)示或提議召開臨時(shí)會(huì)議，所有臨時(shí)性決定均應(yīng)在下次質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)，經(jīng)會(huì)議通過方可成為正式?jīng)Q議。 質(zhì)量與安全管理委員會(huì)秘書協(xié)助主任委員收集議案。準(zhǔn)備會(huì)議議題、資料和文件，負(fù)責(zé)會(huì)議記錄，整理記錄，編制會(huì)議紀(jì)要，向全體委員通報(bào)。 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識(shí)成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 主任委員不能履行其職責(zé)時(shí)，可由副主任委員依次臨時(shí)主持質(zhì)量管理 工作。 與安全 管理委員會(huì) 回避制度 為保證能公正、公開地行使醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的職權(quán)，提高各質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)量管理的水平，根據(jù)內(nèi)蒙古《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2020 年版》的有關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際，制訂質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員回避制度。 回避制度是指參會(huì)人員與本次會(huì)議各條議案有利害關(guān)系的或有其他關(guān)系可能影響議案公正處理時(shí)，不應(yīng)參與該議案案件調(diào)查、處理的制度。 參會(huì)人員與本次議案有利害關(guān)系或者其他關(guān)系可能影響公正處理的，議案調(diào)查人員、參會(huì)人員應(yīng)自行回 避，當(dāng)事人也有權(quán)提出申請(qǐng)，要求參會(huì)人員回避。參會(huì)人員有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)回避： 議案當(dāng)事人或者當(dāng)事人的近親屬； 與議案有利害關(guān)系（本科室主任或其他成員可參與聽證，不參與議案的處理意見）； 與議案當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響對(duì)議案公正處理的； 議案調(diào)查人員不能擔(dān)任本次質(zhì)量管理委員會(huì)主持人； 其它需要議案調(diào)查人員和參會(huì)人員需要回避的情形。 當(dāng)事人提出回避申請(qǐng)，可以采取口頭或者書面的形式，但應(yīng)當(dāng)說明理由。被申請(qǐng)回避的相關(guān)人員在本管理委員會(huì)作出回避的決定前，應(yīng)當(dāng)暫停參與本議案的工作， 但議案需要采取緊急措施的除外。 一般人員的回避，由本管理委員會(huì)負(fù)責(zé)人決定；委員會(huì)主要負(fù)責(zé)人的回避，由院領(lǐng)導(dǎo)集體決定。 對(duì)駁回申請(qǐng)回避的決定，相對(duì)人可以向本管理委員會(huì)再次申請(qǐng)。駁回申請(qǐng)回避的，應(yīng)向相對(duì)人說明駁回的理由。復(fù)議期間，被申請(qǐng)回避的人員，不停止參與本議案的工作。 回避的相關(guān)人員應(yīng)將調(diào)查工作轉(zhuǎn)交給本質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)人指定的調(diào)查人員。 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識(shí)成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 作用：醫(yī)院各質(zhì)量管理委員會(huì)在醫(yī)院的質(zhì)量管理工作中發(fā)揮著主要的作用，醫(yī)院各質(zhì)量管理委員 會(huì)之間是既有分工又有協(xié)作，共同監(jiān)督醫(yī)院的各質(zhì)量環(huán)節(jié)的正常運(yùn)行。 形式：以多方聯(lián)系會(huì)議形式，雙方聯(lián)席會(huì)議或主任委員、秘書與其它質(zhì)量管 理委員會(huì)主任委員、秘書等交流協(xié)調(diào)本質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議內(nèi)容改進(jìn)措施及實(shí)施細(xì)節(jié)等內(nèi)容。 內(nèi)容： （ 1）、貫徹、傳達(dá)上級(jí)部門及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定或會(huì)議精神。（需多個(gè)質(zhì)量管理委員會(huì)協(xié)作、決議或共同監(jiān)督完成） （ 2）、溝通協(xié)調(diào)解決工作中涉及多個(gè)方面質(zhì)量管理內(nèi)容的問題，共同研究改進(jìn)質(zhì)量，提高效率。 、制度 兩個(gè)或多個(gè)質(zhì)量管理委員會(huì)成員參 加協(xié)調(diào)； 遇到涉及多個(gè)質(zhì)量管理委員會(huì)協(xié)作解決、共同監(jiān)督的問題，為達(dá)成共識(shí)、促進(jìn)質(zhì)量與安全保障即可召開協(xié)調(diào)會(huì)議； 通過協(xié)調(diào)、討論、溝通謀取共同的解決方案，并形成決議、制定改進(jìn)措施，明確監(jiān)督實(shí)施的責(zé)任方并通過書面形式及時(shí)反饋 給協(xié)調(diào)方； 雙方（或多方）對(duì)決議及持續(xù)改進(jìn)的效果進(jìn)行審核與評(píng)價(jià)。 質(zhì)控辦工作制度 醫(yī) 院 質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，質(zhì)控 辦按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃加強(qiáng)質(zhì)量控制，制定質(zhì)量管理規(guī)劃，年度計(jì)劃，經(jīng)院長批準(zhǔn)后組織實(shí)施。 、積極學(xué)習(xí)引進(jìn)國內(nèi)、外先進(jìn)的質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，努力探索質(zhì)量控制的有效方法，進(jìn)行質(zhì)量控制設(shè)計(jì)。 、對(duì)現(xiàn)運(yùn)行的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2020 年版）的要求進(jìn)行及時(shí)修訂，并監(jiān)督檢查、實(shí)施考核。 、對(duì)各職能部門工作進(jìn)行職能協(xié)調(diào)、對(duì)存在的問題跟蹤檢查并分析評(píng)價(jià)，制定改進(jìn)措施 并 及時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)，反饋至科室及質(zhì)量責(zé)任人 。 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識(shí)成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 、經(jīng)常深入臨床科室、門診、輔助科室，了解質(zhì)量現(xiàn) 狀，征求科室意見，協(xié)調(diào)科室關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 、堅(jiān)持質(zhì)量考核與獎(jiǎng)金分配相結(jié)合的原則，每月協(xié)同各職能科室對(duì)全院的醫(yī)療、護(hù)理、安全、感染等質(zhì)量環(huán)節(jié)進(jìn)行考評(píng)，考評(píng)結(jié)果經(jīng) 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審核、 院領(lǐng)導(dǎo)審批后、及時(shí)報(bào)核算辦 ， 與 績效 掛鉤。 、認(rèn)真遵守保密制度，辦公室的一切資料、數(shù)據(jù)未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)不許泄漏。 醫(yī) 院 質(zhì)量管理是醫(yī)院管理界永恒的主題。 為全面提高我院