【正文】 外各醫(yī)療單位的先進(jìn)的科學(xué)管理方法。質(zhì)控辦不定期下科室現(xiàn)場考核。 . （新分配人員上崗前質(zhì)量教育，住院醫(yī)師崗前質(zhì)控培訓(xùn)、進(jìn)修人員崗前質(zhì)控培訓(xùn)）。 . . ：采取多種形式、途徑，如外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)講座、電視錄像、示范教學(xué)、現(xiàn)場指導(dǎo)、培訓(xùn)考核等。上述工作均要有文字記錄，并形成綜合分析報(bào)告，向 主 管院長及院長報(bào)告 ， 并及時(shí)反饋。 全體員工的質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量 管理 意 識(shí)，積極參與醫(yī)院的質(zhì)量管理。 、科二級(jí)質(zhì)控人員根據(jù)衛(wèi)生部、廳、局等上級(jí)主管部門的質(zhì)量管理要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，制定切實(shí)可行的醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案。 、健全醫(yī) 院 質(zhì)量管理體系 ：即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織， 醫(yī)院 單獨(dú)設(shè)立了質(zhì)控辦。制定質(zhì)量改進(jìn)的課題、質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)，制定針對(duì)質(zhì)量課題的對(duì)策和措施，繼續(xù)進(jìn)行質(zhì)量循環(huán)管理的要求 、定期（每季度至少一次）主持召開醫(yī)療質(zhì)量專題會(huì)議，解決 各部門質(zhì)量管理體系運(yùn)行中有關(guān)問題， 與部門管理者進(jìn)行溝通，決策重大質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。 、組織醫(yī)院相關(guān)職能部門制定具體實(shí)施措施。 、負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，并批準(zhǔn)發(fā)布實(shí)施；負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量策劃的審批和實(shí)施。 為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量第一意識(shí)，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保證醫(yī)療安全，改善 醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)的整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，本著“以病人為中心”，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，制定院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量工作制度。 、認(rèn)真遵守保密制度，辦公室的一切資料、數(shù)據(jù)未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)不許泄漏。 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識(shí)成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 、經(jīng)常深入臨床科室、門診、輔助科室，了解質(zhì)量現(xiàn) 狀，征求科室意見，協(xié)調(diào)科室關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 、對(duì)現(xiàn)運(yùn)行的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2020 年版）的要求進(jìn)行及時(shí)修訂，并監(jiān)督檢查、實(shí)施考核。 質(zhì)控辦工作制度 醫(yī) 院 質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，質(zhì)控 辦按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃加強(qiáng)質(zhì)量控制，制定質(zhì)量管理規(guī)劃，年度計(jì)劃，經(jīng)院長批準(zhǔn)后組織實(shí)施。（需多個(gè)質(zhì)量管理委員會(huì)協(xié)作、決議或共同監(jiān)督完成） （ 2）、溝通協(xié)調(diào)解決工作中涉及多個(gè)方面質(zhì)量管理內(nèi)容的問題，共同研究改進(jìn)質(zhì)量，提高效率。 形式：以多方聯(lián)系會(huì)議形式，雙方聯(lián)席會(huì)議或主任委員、秘書與其它質(zhì)量管 理委員會(huì)主任委員、秘書等交流協(xié)調(diào)本質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議內(nèi)容改進(jìn)措施及實(shí)施細(xì)節(jié)等內(nèi)容。 回避的相關(guān)人員應(yīng)將調(diào)查工作轉(zhuǎn)交給本質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)人指定的調(diào)查人員。駁回申請(qǐng)回避的，應(yīng)向相對(duì)人說明駁回的理由。 一般人員的回避，由本管理委員會(huì)負(fù)責(zé)人決定；委員會(huì)主要負(fù)責(zé)人的回避，由院領(lǐng)導(dǎo)集體決定。 當(dāng)事人提出回避申請(qǐng)，可以采取口頭或者書面的形式，但應(yīng)當(dāng)說明理由。 參會(huì)人員與本次議案有利害關(guān)系或者其他關(guān)系可能影響公正處理的，議案調(diào)查人員、參會(huì)人員應(yīng)自行回 避，當(dāng)事人也有權(quán)提出申請(qǐng)，要求參會(huì)人員回避。 與安全 管理委員會(huì) 回避制度 為保證能公正、公開地行使醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的職權(quán)，提高各質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)量管理的水平，根據(jù)內(nèi)蒙古《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2020 年版》的有關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際，制訂質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員回避制度。準(zhǔn)備會(huì)議議題、資料和文件，負(fù)責(zé)會(huì)議記錄，整理記錄，編制會(huì)議紀(jì)要，向全體委員通報(bào)。對(duì)不能自行處理的事項(xiàng)，及時(shí)向主任委員請(qǐng)示或提議召開臨時(shí)會(huì)議，所有臨時(shí)性決定均應(yīng)在下次質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)，經(jīng)會(huì)議通過方可成為正式?jīng)Q議。 質(zhì)控辦是質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)落實(shí)會(huì)議的決議。 會(huì)議應(yīng)在 2/3 以上委員出席的情況下召開。 至少每季度召開一次會(huì)議，總結(jié)檢查工作。 健 全監(jiān)督約束機(jī)制，保證考核公平、公開、公正、真實(shí)、客觀。 對(duì)質(zhì)量 考核結(jié)果獎(jiǎng)懲分明，并與員工職稱晉升、職務(wù)提升、績效分配等掛鉤。 年終考核：年終對(duì)全年考核情況進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)，對(duì)考核情況不達(dá)標(biāo)的科室、不能參加三甲、優(yōu)秀三甲科室的參評(píng)。 及時(shí)考核：每月按考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一位員工進(jìn) 行考核。 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識(shí)成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 制定科學(xué)考核細(xì)則，內(nèi)容全面、規(guī)范。 對(duì)質(zhì)量考核要求 明確合理劃分考核職責(zé)：一個(gè)質(zhì)量職能部門可以負(fù)責(zé)或參加多項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)，但一項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)只能由一個(gè)職能部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)管理。 質(zhì)量管理考核人員要具備一定醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)水平。 醫(yī)療 質(zhì)量管理具體要求 對(duì)質(zhì)量考核人員要求 質(zhì)量管理各職能部門考核檢查人員相對(duì)固定。 進(jìn)行評(píng)估質(zhì)量。 實(shí)施階段 制定實(shí)施細(xì)則，做好實(shí)施記錄。 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施步驟 策劃設(shè)計(jì)階段 設(shè)計(jì) 質(zhì)量管理模式，建立質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。 依據(jù)解決結(jié)果，修訂制度，優(yōu)化流程，推廣實(shí)施。進(jìn)行自我比較和同級(jí)比較，尋找差距，確立目標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)。 交班 記錄 標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)囑 變異 記錄 住院 醫(yī)師 醫(yī)療 護(hù)理 計(jì)劃 臨床醫(yī)囑 值班 護(hù)士 主治 醫(yī)師 非醫(yī)囑 醫(yī)囑 病歷記錄 護(hù)理 計(jì)劃 變異 分析 路徑 表單 變異信息 路徑信息 變異信息 變異 信息 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識(shí)成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 建立質(zhì)量監(jiān)控信 息系統(tǒng)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)定期評(píng)估各部門質(zhì)量情況。 涉及多部門的工作，要明確各自職責(zé)，相互協(xié)作，避免推諉，必要時(shí)召開 聯(lián)席會(huì)議協(xié)調(diào)。 專人負(fù)責(zé)，分層次、分重點(diǎn)，將質(zhì)量工作落實(shí)到每個(gè)具體崗位、具體人員。 全員參與 做好加強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)及質(zhì)量安全的宣傳。 信息系統(tǒng)建立與管理。 人員訓(xùn)練與教育。 臨床路徑流程圖 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識(shí)成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施策劃 策劃內(nèi)容 組織機(jī)構(gòu)與領(lǐng)導(dǎo)。 發(fā)生影響住院天數(shù)的變異時(shí) ,住院醫(yī)師要向責(zé)任護(hù)士進(jìn)行說明或解釋 ,由責(zé)任護(hù)士在臨床路徑表單注明并在變異記錄表中記錄和說明。 變異的管理 住院醫(yī)師和 責(zé)任護(hù)士在制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃時(shí)不允許擅自偏離路徑內(nèi)容 ,如有偏離必須經(jīng)過主治醫(yī)師和護(hù)士長同意并簽字。 病人出院后 ,值班護(hù)士負(fù)責(zé)收集整理路徑記錄單和變異記錄單 ,并將單中項(xiàng)目填寫完整。 病人手術(shù)后 ,住院醫(yī)師每天要根據(jù)術(shù)后康復(fù)狀況評(píng)價(jià)表中規(guī)定的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià) ,并認(rèn)真填寫。 對(duì)于路徑實(shí)施中發(fā)生的變異（包括發(fā)生時(shí)間、變異內(nèi)容、變異原因及對(duì)住院日的影響等） ,值班護(hù)士要及時(shí)、詳細(xì)地在變異記錄單上記錄 ,值班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、住院醫(yī)師和主治醫(yī)師均要簽名。 病人入院時(shí) ,責(zé)任護(hù)士將病人版臨床路徑表單交給病人 ,并對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識(shí)成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 解釋說明。 結(jié)合病歷書寫制度 ,住院醫(yī)師要對(duì)路徑文件認(rèn)真填寫 ,上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士按要求逐級(jí)簽字、逐級(jí) 負(fù)責(zé)。 明確各方職責(zé)，快速識(shí)別差異，加強(qiáng)個(gè)案管理，順暢診療過程、保證醫(yī)療質(zhì)量。 臨床路徑的作用與效果 控制醫(yī)療收費(fèi)，調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本。 表格病案、標(biāo)準(zhǔn)過程、記錄簡化、 時(shí)間排序、變異分析等。 將醫(yī)療過程的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分解，按 PDCA 循環(huán)管理法進(jìn)行控制。臨床路徑是一個(gè)重系統(tǒng)、重過程的質(zhì)量管理模式；是一個(gè)綜合多學(xué)科的標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量控制工具。 信息前控制：通過抓影響醫(yī)療質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，實(shí)行預(yù)先控制，消除質(zhì)量與安全隱患。 重點(diǎn)科室或部門：手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、產(chǎn)房、手術(shù)室等。 重點(diǎn)對(duì)象：危重、疑難、搶救、監(jiān)護(hù)、甲類手術(shù)、高新技術(shù)及其他 60 歲以上高齡特殊病人。 對(duì)各部門、各環(huán)節(jié)及全過程的各項(xiàng)診療、護(hù)理、檢查操作和其他非醫(yī)療管理、醫(yī)療及生活服務(wù)等工作進(jìn)行全面質(zhì)量控制。 個(gè)體質(zhì)量控制 通過自我學(xué)習(xí)、自我控制，形成以個(gè)體管理為主，層層負(fù)責(zé)、逐級(jí)把關(guān)、相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)、相互控制的質(zhì)量責(zé)任制。 做好服務(wù)工作。 建立醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制， 針對(duì)診療過程發(fā)現(xiàn)的問題和醫(yī)療缺陷進(jìn)行跟蹤追溯，完善監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。 醫(yī)療質(zhì)量控制 醫(yī)療質(zhì)量控制層次 院級(jí)、質(zhì)控辦及相關(guān)職能部門質(zhì)量控制 通過日常業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行質(zhì)量檢查。 終末質(zhì)量 醫(yī)療終末質(zhì)量管理主要以數(shù)據(jù)為依據(jù)，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。 環(huán)節(jié)質(zhì)量 環(huán)節(jié)質(zhì)量指醫(yī)療全過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量，醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理通常涉及臨床、醫(yī)技、門急診、藥事及后勤管理等部門。 醫(yī)療質(zhì)量三個(gè)環(huán)節(jié) 基礎(chǔ)質(zhì)量貫穿于質(zhì)量管理的始末，必須常抓不懈；環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響整體醫(yī)療質(zhì)量，必須高度重視；終末質(zhì)量是基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的綜合結(jié)果，起質(zhì)量 反饋控制作用，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 制定合理、高效的檢查方法。 確定過程和職責(zé)。 結(jié)合本專業(yè)的特點(diǎn)及發(fā) 展趨勢(shì)，制定本科室疾病的 診療常規(guī)、用藥使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，負(fù)責(zé)對(duì)本科室員工的質(zhì)量教育與考核，并與績效掛鉤。 科室質(zhì)量管理小組職責(zé) 負(fù)責(zé)組織本科室人員落實(shí)質(zhì)量管理的規(guī)章制度，結(jié)合本科室質(zhì)量教育、檢查等情況，發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，落實(shí)責(zé)任，及時(shí)改進(jìn) ，并做好相關(guān)記錄。 每月向醫(yī)院提交全程醫(yī)院運(yùn)行各環(huán)節(jié)質(zhì)量考核結(jié)果，以便與績效考核掛鉤。 參與醫(yī)院質(zhì)量有關(guān)的活動(dòng)。 制定醫(yī)院質(zhì)量教育和培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識(shí)成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 參與制定全院質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理規(guī)章制度和主要監(jiān)控措施。 對(duì)嚴(yán)重違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等，造成嚴(yán)重后果的責(zé)任人予以教育以及差錯(cuò)事故的認(rèn)定、處罰。 積極參與醫(yī)院臨床搶救患者的輸血指導(dǎo)與協(xié)調(diào)。 指導(dǎo)監(jiān)督臨床安全、科學(xué)、合理用血， 推廣成分輸血，督促開展自身輸血。 根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及地方血液管理規(guī)定，制定本院臨床輸血過程的標(biāo)準(zhǔn)程序并培訓(xùn)所有人員執(zhí)行。 按照衛(wèi)生行政部門要求，宣傳貫徹執(zhí)行中華人民共和國《獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》， 制定 與完善醫(yī)院臨床輸血的管理 制度并督導(dǎo)檢查落實(shí) 。 用血管理委員會(huì)職責(zé) 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 等的要求，成立醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)。 .。 . 醫(yī)院感染管理委員會(huì)秘書職責(zé)： .、副主任領(lǐng)導(dǎo)下工作，負(fù)責(zé)感染管理委員會(huì)的文秘工作，負(fù)責(zé)感染管理委員會(huì)的文檔整理和資料保存。 。 . 醫(yī)院感染管理委員會(huì)委員職責(zé)： 、法規(guī)及規(guī)章，遵守感染管理委員會(huì)章程，接受并完成感染管理委員會(huì)所分配的任務(wù)和工作，積極參加感染管理委員會(huì)的組織活動(dòng)。 、實(shí)施，并定期檢查工作效果。 ： .。 。 .3醫(yī)院感染管理委員會(huì) 職責(zé) . 醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員職責(zé)： .，組織并制訂感