【文章內(nèi)容簡介】 征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對。 臨床用血管理制度 臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。 醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技 術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。 臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，包醫(yī)務(wù)部或者總值班同意、備案，并記入病歷。 臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。一次用血、備血量超過 2020毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽 名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)向輸血科申請，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 術(shù)前自身儲血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。親友互助獻(xiàn)血應(yīng)在輸血科填寫登記表，到血站進(jìn)行無償獻(xiàn)血。嚴(yán)禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。 臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。輸血時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》。 臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。 成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資 源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于 90%。 醫(yī)療會診管理制度 院內(nèi)會診制度 1. 院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時(shí)，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)療組長或二線值班醫(yī)師同意，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單，主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會診單送達(dá)邀請科室。 2. 應(yīng)邀科室接到會診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組長及時(shí)完成會診工作。緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場處理。一般會診應(yīng)在 24小時(shí)（假節(jié)日在 48小時(shí)內(nèi)）完成。緊急會診應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。 3. 邀請會診醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師做好會診工作，檣芑頰咔榭觥 ⑻ 峁 ┫ 喙刈柿喜 ⑿瓿苫嵴錒ぷ鰨 齪沒嵴錛鍬肌；嵴鏌絞 莩９嬲鋝旎頰擼 湊展娑ㄊ樾椿嵴鏌餳 各科室應(yīng)對會診工作情況及時(shí)進(jìn)行登記和評價(jià)，作為科間評價(jià)和考核的依據(jù)。 邀請?jiān)和鈺\制度 各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會診時(shí)，應(yīng)經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說明會診目的及費(fèi)用等情況，征得患者同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請單報(bào) 醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。 會診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時(shí)間、費(fèi)用。醫(yī)務(wù)部接到會診申請單后加蓋醫(yī)務(wù)部公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認(rèn)后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。 有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請 會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安 全保障的； 會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 會診費(fèi)根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 邀請會診時(shí)原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時(shí)，應(yīng)委托副主任或醫(yī)療組長主持，經(jīng)管醫(yī)療組長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時(shí)，應(yīng)邀請相關(guān)科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)副院長主持會診ぷ鰲 ?會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)部和邀請科室應(yīng)對會診情況進(jìn)行登記備案，并將會診情況通報(bào)應(yīng)邀會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 應(yīng)邀外出會診制度 醫(yī)院或各科室接到會 診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)部會商相關(guān)科主任及時(shí)安排醫(yī)師外出會診。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)。 接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時(shí)，醫(yī)務(wù)部應(yīng)及時(shí)通知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 醫(yī)務(wù)部決定派出會診醫(yī)師后，應(yīng)及時(shí)填寫《外出會診通知單》，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。 醫(yī)師外出會診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物， 不得牟取其他不正當(dāng)利益。會診費(fèi)一律繳交財(cái)務(wù)部。 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)部做好相應(yīng)準(zhǔn)備。 醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定處理。必要時(shí)我院協(xié)助處理。 醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會診 的有關(guān)情況報(bào)告所在科室和醫(yī)務(wù)部，并將《外出會診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務(wù)部。 班外時(shí)間緊急會診邀請由總值班報(bào)告值班領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人根據(jù)上述原則處理。 會診管理制度 我院會診管理由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。 醫(yī)務(wù)部應(yīng)加強(qiáng)會診管理工作，完善會診登記，建立會診管理檔案，定期或者不定期進(jìn)行會診情況的科間評價(jià)，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。 醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)部記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴(yán)重的依法嚴(yán)肅處理。 會診收入納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理 ，會診收費(fèi)和醫(yī)師會診報(bào)酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)或者參加緊急救援行動(dòng)的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 為了加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本制度。 本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制性技術(shù)和一般技術(shù)三類： 探索性新技術(shù)：指本院引進(jìn)或者自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 限制性新技術(shù)：指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。 一般性新技 術(shù)：指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目。 醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。 科室開展醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)向醫(yī)院提交相應(yīng)申報(bào)資料： 新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證明材料； 新技術(shù)項(xiàng)目組人員資質(zhì)證明材料； 國內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的檢索報(bào)告及技術(shù)資料； 新技術(shù)開展的必要性和可行性； 新技術(shù)開展的實(shí)施方案和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案； 如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的 批準(zhǔn)文件； 以及需要提供的其他相關(guān)資料。 開展醫(yī)療新技術(shù)必須履行下列程序： 開展一般性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)部申報(bào)，醫(yī)務(wù)部組織專家論證，經(jīng)醫(yī)院專家委員會批準(zhǔn)后實(shí)施； 開展限制性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)部提交申請資料，醫(yī)務(wù)部審核該申請符合國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準(zhǔn)入條件后，經(jīng)醫(yī)院專家委員會同意，醫(yī)務(wù)部根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)申報(bào)，批準(zhǔn)后實(shí)施； 開展探索性新技術(shù)，由科室向醫(yī)務(wù)部提交可行性報(bào)告，經(jīng)醫(yī)院專家委員會充分論證同意后，醫(yī)務(wù)部根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)申報(bào)，批準(zhǔn)后實(shí)施。 新技術(shù)臨床試用期間，醫(yī)務(wù)部應(yīng)當(dāng) 加強(qiáng)對醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，組織專家進(jìn)行跟蹤評估，建立技術(shù)檔案，并根據(jù)評估結(jié)果，逐步建立準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范。 新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)（試）用，由醫(yī)務(wù)部組織專家進(jìn)行調(diào)查，并調(diào)查情況報(bào)批準(zhǔn)部門討論，以決定是否繼續(xù)恢復(fù)臨床試用或者應(yīng)用。 發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的； 可能引起嚴(yán)重不良后果的； 技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。 開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過相關(guān)部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。 病歷書寫與管理制度 病歷書寫規(guī)范 1. 病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和 **省衛(wèi)生廳《 **省病歷書寫規(guī)范》（ 2020年修 ┌媯 ┑ 南喙毓娑 ⒃ 詿嘶 鮮凳 ┫ 鋁泄娣丁 ?2. 病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用碳素墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時(shí)其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。 3. 各項(xiàng)記錄時(shí)間統(tǒng)一使用公歷，按照 “年、月、日、時(shí)、分 ”順序記錄，時(shí)刻統(tǒng)一采用 24小時(shí)制式。 4. 病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字 按照 1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的 “簡化漢字總表 ”規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 5. 藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能么 嫘苑 嘔蛘咚跣矗 恢忠 ┟ 荒苤杏 ⑽幕煨礎(chǔ) ?6. 度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，血壓可以應(yīng)用 mmHg或者 kPa。 7. 凡過敏史明確時(shí)，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認(rèn)定無過敏史則填寫 “未發(fā)現(xiàn) ”，如果病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無法確定無過敏史時(shí)填寫 “不詳 ”。 8. 病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名 稱應(yīng)加引號表示。 9. 疾病診斷名稱、編碼依照 “國際疾病分類 ”（ ICD10）書寫，手術(shù)操作名稱依照 ICD9CM3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。 10. 診斷名稱使用 “初步診斷 ”、 “入院診斷 ”與 “出院診斷 ”。住院醫(yī)師入院記錄時(shí)的診斷為 “初步診斷 ”，主治醫(yī)師首次查房時(shí)確定的診斷為 “入院診斷 ”。若 “初步診斷 ”與 “入院診斷 ”一致，主治醫(yī)師應(yīng)在 “初步診斷 ”后簽上姓名和時(shí)間；若不一致則在 “初步診斷 ”后寫出 “入院診斷 ”并簽上姓名和時(shí)間。若 “入院診斷 ”與 “出院診斷 ”不一致時(shí)，其 “出院診斷 ”應(yīng)由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時(shí)間。 11. 入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為 “健康 ”或“排除某疾病 ”。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明 “（術(shù)后） ”。 12. 報(bào)告單分門別類按照時(shí)間順序粘貼，報(bào)告單小于 A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。 13. 表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)實(shí)施。試行的電子病歷符合 “電子病歷規(guī)范 ”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。嚴(yán)禁單獨(dú)應(yīng)用電腦文檔格式和通過拷貝其他同 類病歷為模版單獨(dú)應(yīng)用打印病歷。 14. 病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)我院實(shí)際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實(shí)際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會診搶救、行政查房時(shí)，按照行政職務(wù)記錄；履行三級醫(yī)師查房職責(zé)時(shí)，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。 15. 根據(jù)要求實(shí)施知情同意手續(xù)時(shí)應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時(shí)，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系 人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無法到達(dá)現(xiàn)場及時(shí)簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時(shí)可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)部主任或副主任、總值班正班簽字。 16. 門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項(xiàng)目由患者本人或者掛號人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。 17. 實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)的每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于 5份，上級醫(yī)師在全面了解 病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。 18. 具備執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師由科室根據(jù)其實(shí)際工作能力，報(bào)醫(yī)務(wù)部考核合格后認(rèn)定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。 19. 病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級醫(yī)師簽名的左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。 病歷質(zhì)量控制 1. 科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對 病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù) **省病歷書寫規(guī)范（ 2020年版）中的病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）對全部出科病歷進(jìn)行評價(jià)，并將評價(jià)結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項(xiàng)目?？剖也v評價(jià)結(jié)果通過電子文檔按月報(bào)送醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和質(zhì)量管理辦公室。 2. 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評價(jià)結(jié)果進(jìn)行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)