【文章內(nèi)容簡介】 癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。 臨床用血管理制度 臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》和《俅彩溲 際豕娣丁酚泄毓娑 岢 蒲 ?、?俠磧醚 啪 朔選 ⒗ 撓醚 海 繁Ａ俅燦醚 鬧柿亢桶踩 醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo) ，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。 臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行相關(guān)項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，包醫(yī)務(wù)部或者總值班同意、備案，并記入病歷。 臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。一次用血、備血量超過 2020毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報 醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。 術(shù)前自身儲血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。親友互助獻(xiàn)血應(yīng)在輸血科填寫登記表，到血站進行無償獻(xiàn)血。嚴(yán)禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。 臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》。 臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。 成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及 便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于 90%。 醫(yī)療會診管理制度 院內(nèi)會診制度 1. 院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)療組長或二線值班醫(yī)師同意，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單，主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會診單送達(dá)邀請科室。 2. 應(yīng)邀科室接到會診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組長及時完成會診工作。緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場處理。一般會診應(yīng)在 24小時（假節(jié)日在 48小 時內(nèi)）完成。緊急會診應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。 3. 邀請會診醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。 4. 各科室應(yīng)對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。 邀請院外會診制度 各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請單報醫(yī)務(wù) 部批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。 會診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。醫(yī)務(wù)部接到會診申請單后加蓋醫(yī)務(wù)部公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認(rèn)后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。 有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請 會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保 障的； 會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 會診費根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應(yīng)委托副主任或醫(yī)療組長主持，經(jīng)管醫(yī)療組長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時，應(yīng)邀請相關(guān)科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)副院長主持會診工作。 會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)部和邀請科室應(yīng)對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機構(gòu)。 應(yīng)邀外出會診制度 醫(yī)院或各科室接到會診 邀請后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)部會商相關(guān)科主任及時安排醫(yī)師外出會診。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)。 接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務(wù)部應(yīng)及時通知邀請醫(yī)療機構(gòu)。 醫(yī)務(wù)部決定派出會診醫(yī)師后，應(yīng)及時填寫《外出會診通知單》，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。 醫(yī)師外出會診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不 得牟取其他不正當(dāng)利益。會診費一律繳交財務(wù)部。 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)部做好相應(yīng)準(zhǔn)備。 醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定處理。必要時我院協(xié)助處理。 醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院 2個工作日內(nèi)將外出會診的 有關(guān)情況報告所在科室和醫(yī)務(wù)部，并將《外出會診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務(wù)部。 班外時間緊急會診邀請由總值班報告值班領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人根據(jù)上述原則處理。 會診管理制度 我院會診管理由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。 醫(yī)務(wù)部應(yīng)加強會診管理工作，完善會診登記，建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。 醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)部記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴(yán)重的依法嚴(yán)肅處理。 會診收入納入醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理， 會診收費和醫(yī)師會診報酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 為了加強醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本制度。 本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制性技術(shù)和一般技術(shù)三類： 探索性新技術(shù)：指本院引進或者自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 限制性新技術(shù)：指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。 一般性新技術(shù) ：指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目。 醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。 科室開展醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)向醫(yī)院提交相應(yīng)申報資料： 新技術(shù)項目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證明材料； 新技術(shù)項目組人員資質(zhì)證明材料； 國內(nèi)外有關(guān)該項技術(shù)研究和使用情況的檢索報告及技術(shù)資料； 新技術(shù)開展的必要性和可行性； 新技術(shù)開展的實施方案和風(fēng)險預(yù)案； 如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批 準(zhǔn)文件； 以及需要提供的其他相關(guān)資料。 開展醫(yī)療新技術(shù)必須履行下列程序： 開展一般性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)部申報，醫(yī)務(wù)部組織專家論證，經(jīng)醫(yī)院專家委員會批準(zhǔn)后實施； 開展限制性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)部提交申請資料，醫(yī)務(wù)部審核該申請符合國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準(zhǔn)入條件后，經(jīng)醫(yī)院專家委員會同意，醫(yī)務(wù)部根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構(gòu)申報，批準(zhǔn)后實施； 開展探索性新技術(shù)，由科室向醫(yī)務(wù)部提交可行性報告，經(jīng)醫(yī)院專家委員會充分論證同意后，醫(yī)務(wù)部根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構(gòu)申報，批準(zhǔn)后實施。 新技術(shù)臨床試用期間，醫(yī)務(wù)部應(yīng)當(dāng)加 強對醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，組織專家進行跟蹤評估，建立技術(shù)檔案，并根據(jù)評估結(jié)果，逐步建立準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范。 新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)（試）用，由醫(yī)務(wù)部組織專家進行調(diào)查，并調(diào)查情況報批準(zhǔn)部門討論，以決定是否繼續(xù)恢復(fù)臨床試用或者應(yīng)用。 發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的； 可能引起嚴(yán)重不良后果的； 技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。 開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過相關(guān)部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。 病歷書寫與管理制度 病歷書寫規(guī)范 1. 病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和 **省衛(wèi)生廳《 **省病歷書寫規(guī)范》（ 2020年修訂版）的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實施下列規(guī)范。 2. 病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用碳素墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。 3. 各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷，按照 “年、月、日、時、分 ”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用 24小時制式。 4. 病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字 按照 1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的 “簡化漢字總表 ”規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 5. 藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。 6. 度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應(yīng)用 mmHg或者 kPa。 7. 凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認(rèn)定無過敏史則填寫 “未發(fā)現(xiàn) ”，如果病人昏迷或者監(jiān)護人無法確定無過敏史時填寫 “不詳 ”。 8. 病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病 名稱應(yīng)加引號表示。 9. 疾病診斷名稱、編碼依照 “國際疾病分類 ”（ ICD10）書寫，手術(shù)操作名稱依照 ICD9CM3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。 10. 診斷名稱使用 “初步診斷 ”、 “入院診斷 ”與 “出院診斷 ”。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為 “初步診斷 ”，主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為 “入院診斷 ”。若 “初步診斷 ”與 “入院診斷 ”一致，主治醫(yī)師應(yīng)在 “初步診斷 ”后簽上姓名和時間；若不一致則在 “初步診斷 ”后寫出 “入院診斷 ”并簽上姓名和時間。若 “入院診斷 ”與 “出院診斷 ”不一致時，其 “出院診 斷 ”應(yīng)由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時間。 11. 入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為 “健康 ”或“排除某疾病 ”。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明 “（術(shù)后） ”。 12. 報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于 A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。 13. 表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)實施。試行的電子病歷符合 “電子病歷規(guī)范 ”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。嚴(yán)禁單獨應(yīng)用電腦文檔格式和通過拷貝其他 同類病歷為模版單獨應(yīng)用打印病歷。 14. 病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)我院實際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務(wù)記錄；履行三級醫(yī)師查房職責(zé)時，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。 15. 根據(jù)要求實施知情同意手續(xù)時應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān) 系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無法到達(dá)現(xiàn)場及時簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)部主任或副主任、總值班正班簽字。 16. 門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項目由患者本人或者掛號人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。 17. 實習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)的每個專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于 5份，上級醫(yī)師在全面了 解病情基礎(chǔ)上進行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在 24小時內(nèi)進行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。 18. 具備執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師由科室根據(jù)其實際工作能力，報醫(yī)務(wù)部考核合格后認(rèn)定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。 19. 病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級醫(yī)師簽名的左側(cè)，實習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。 病歷質(zhì)量控制 1. 科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé) 對病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士根據(jù) **省病歷書寫規(guī)范（ 2020年版）中的病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）對全部出科病歷進行評價，并將評價結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項目?？剖也v評價結(jié)果通過電子文檔按月報送醫(yī)務(wù)部、護理部和質(zhì)量管理辦公室。 2. 醫(yī)務(wù)部、護理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進行對照，以了解科室