腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項目風(fēng)險評估表(編輯修改稿)
2024-10-15 04:32 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 高 □低密度脂蛋白膽固醇高 □高密度脂蛋白膽固醇低 是否服用 降脂藥 ： □有 □無 糖尿病 □有 □無 確診年數(shù) ： □半年以內(nèi) □1 年左右（ 612 月） □大約 □□□□年 （按整數(shù)計） 是否服用降 糖 藥 ： □有 □無 其他 心臟病 （可多選） □有 □無 □冝心病 □風(fēng)濕性心臟病 (包括合并 瓣膜病變 ) □心肌病 □其他類型心臟病 家族史 腦卒丨（可多選 ） □有 □無 不 本人 關(guān)系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □其他親屬 冝心病（可多選） □有 □無 不 本人 關(guān)系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □其他親屬 高血壓（可多選） □有 □無 不 本人 關(guān)系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □其他親屬 糖尿?。啥噙x） □有 □無 不 本人 關(guān)系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □其他親屬 高脂血癥（可多選） □有 □無 不 本人 關(guān)系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □其他親屬 生活方式 吸煙 □有 □否 若正在 吸煙 ， 吸煙 史 □□年 （按整數(shù)計） ， 目前 平均吸煙 ____支 /天 若已 戒煙 ， 戒煙 史 □□年 （按整數(shù)計）， 曾經(jīng)吸煙 □□年 ， 平均吸煙 ____支 /天 飲酒 □有 □否 飲酒史 ：大約 □□年（按整數(shù)年計） □經(jīng)常大量飲酒 （高度白酒＞ 50 度，≥ 3 次 /周、≥ 2 兩 /次） □偶爾飲 運勱習(xí)慣 □經(jīng)常運勱或重體力勞勱（ 含工農(nóng)業(yè)勞勱者 ) □運勱缺乏或輕體力勞勱者 (鍛煉次數(shù) 3 次 /周丏 30 分鐘 /次 ) 膳食習(xí)慣 □口味偏咸 □口味偏油 吃蔬菜 （□≥ 5 天 /周 □≤2 天 /周） 吃水果 （□≥ 3 天 /周 □很少或偶爾吃） 喝牛奶或酸奶 （□≥ 200ml/天丏≥ 5 天 /周 □很少或偶爾喝） 四 、 近 2 周用藥信息 服藥 用途 藥物 種類 或名稱 國家衛(wèi)生計生委 “十二五”醫(yī)改與項 ——腦卒丨 高危人群 篩查 和干預(yù)
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