預(yù)防醫(yī)學(xué)]10高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)及病人管理(編輯修改稿)
2025-01-31 18:37 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 山東省疾病預(yù)防控制中心 續(xù)上 （ 3） 控制率 ? 高血壓患者血壓控制率達(dá)到 30%及以上， ? 糖尿病患者血糖控制率達(dá)到 25%及以上。 （ 4） 信息化管理 ? 利用信息技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)對高血壓、糖尿病等慢性病患者的動態(tài)管理。 山東省疾病預(yù)防控制中心 指標(biāo)設(shè)置目的 強(qiáng)化高血壓與糖尿病患者的規(guī)范管理內(nèi)容， 實(shí)現(xiàn)血壓和血糖控制，減少、延緩并發(fā)癥的發(fā)生，通過公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的政策促進(jìn)，實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病控制的目標(biāo)。 山東省疾病預(yù)防控制中心 ? 登記率是指對篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓或糖尿病患者建立健康檔案， 并且至少有一次隨訪管理 。 ? 規(guī)范管理率是指按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的 要求每季度對高血壓與糖尿病患者提供面對面（包括門診、入戶、集體隨訪）的隨訪管理服務(wù)，隨訪服務(wù)應(yīng)包括健康評估、體格檢查和健康指導(dǎo)，要求隨訪記錄表完整真實(shí) 。 ? 控制率是指 最近一次血壓或血糖達(dá)標(biāo)，要求血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在 。 指標(biāo)定義 山東省疾病預(yù)防控制中心 計(jì)算公式 （ 1）登記率 =納入基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)登記的患者數(shù) /轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù) 100%。 （ 2）規(guī)范化管理率 =納入基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理的人數(shù) /轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù) 100%。規(guī)范化管理是指按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行管理。 （ 3）控制率 =最近一次血壓或空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù) /轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù) 100％。 山東省疾病預(yù)防控制中心 指標(biāo) (%) 疾病 得分 10 8 5 0 登記率 高血壓 =60 3059 1029 10 糖尿病 =60 3059 1029 10 管理率 高血壓 =35 1534 514 5 糖尿病 =30 1529 514 5 控制率 高血壓 =30 1529 514 5 糖尿病 =25 1524 514 5 管理指標(biāo)與得分 山東省疾病預(yù)防控制中心 利用信息技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)對高血壓、糖尿病等慢性病患者的動態(tài)管理附加 20分。 評分標(biāo)準(zhǔn) 山東省疾病預(yù)防控制中心 考評方式 （ 1）高血壓與糖尿病登記率考核 ? 要求提供本地區(qū)最近一次有代表性的監(jiān)測或?qū)ｎ}調(diào)查獲取的高血壓與糖尿病患病率， ? 通過查看電子信息平臺、健康檔案資料與報(bào)表獲取登記管理的高血壓與糖尿病患者的人數(shù)， ? 計(jì)算管理率。 山東省疾病預(yù)防控制中心 （ 2）高血壓與糖尿病規(guī)范管理率 ? 現(xiàn)場考核隨機(jī)抽查 10份 高血壓患者與 10份糖尿病患者的健康檔案， ? 電話核查真實(shí)性與隨訪管理的內(nèi)容， ? 計(jì)算規(guī)范管理率。 （ 3）高血壓與糖尿病控制率 ? 現(xiàn)場考核隨機(jī)抽查 10份高血壓與糖尿病患者的健康檔案， ? 以最近一次血壓與血糖達(dá)標(biāo)的率計(jì)算控制率。 考評方式 山東省疾病預(yù)防控制中心 （ 4） 信息化管理 ? 利用 信息 技術(shù)支持，現(xiàn)實(shí)對高血壓與糖尿病等慢性病的動態(tài)管理考核要求建立信息平臺， ? 高血壓與糖尿病患者定期提示隨訪， ? 動態(tài)評估管理效果 ， ? 現(xiàn)場查看高血壓與糖尿病患者動態(tài)管理的情況，實(shí)現(xiàn)臨床與隨訪管理服務(wù)的有機(jī)整合 。 考評方式 山東省疾病預(yù)防控制中心 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2022年版） 高血壓患者管理 山東省疾病預(yù)防控制中心 高血壓篩查流程圖 轄 區(qū) 內(nèi) 3 5 歲及 以 上 常 住居 民 ， 每 年在 其 第 一 次到 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生院 、 村 衛(wèi) 生室 、 社 區(qū) 衛(wèi)生 服 務(wù) 中 心（ 站 ） 就 診時(shí) 為 其 測 量血 壓第 一 次 發(fā) 現(xiàn)收 縮 壓≥ 1 4 0 m m H g和 （ 或 ）舒 張 壓≥ 9 0 m m H g告 訴 居 民 要 保 證每 年 至 少 測 量 1次 血 壓若 正 常 ， 即收 縮 壓 1 4 0 m m H g 且 舒張 壓 9 0 m m H g若 高 于 正常 ， 即 收 縮壓≥ 1 4 0 m m H g和 （ 或 ）舒 張 壓≥ 9 0 m m H g納 入 高 血 壓 患 者管 理有 必 要 時(shí) 建議 轉(zhuǎn) 診 至 上級 醫(yī) 院 ， 2周 內(nèi) 隨 訪 轉(zhuǎn)診 情 況若 確 診 高 血 壓去 除 可 能引 起 血 壓升 高 的 原因 ， 復(fù) 查非 同 日 3 次血 壓高 危 人 群建 議 其 至 少 每 半年 測 量 1 次 血壓 ， 并 接 受 醫(yī) 務(wù)人 員 的 生 活 方 式指 導(dǎo)山東省疾病預(yù)防控制中心 高血壓的檢出 機(jī)會性篩查 在診療過程中發(fā)現(xiàn)血壓增高者 。 利用各種公共活動場所 ， 隨時(shí)測量血壓 。 重點(diǎn)人群篩查 在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對 35歲以上的首診患者應(yīng)測量血壓； 高危人群篩查 。 健康體檢篩查
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