【文章內(nèi)容簡介】 ②手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行； ③掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓； ④右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行； ⑤彎曲手指使關 節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行； ⑥將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行； ⑦必要時增加對手腕的清洗。 13 八、監(jiān)測工作制度 (一 )含氯消毒劑、每日進行化學監(jiān)測； 2％戊二醛應每周進行化學監(jiān)測。消毒劑每季度進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月進行生物學監(jiān)測，不得檢出任何微生物。 (二 )壓力蒸汽滅菌器每鍋行工藝監(jiān)測，每周行生物學監(jiān)測。 (三 )重點科室監(jiān)測詳見附表《重點科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測項目和監(jiān)測頻次表》。 (四 )每月進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，統(tǒng)計發(fā)病率、漏報率。 (五 )紫外線燈管每日行日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間、擦拭時間、使用人簽名。每半年應用化學指示卡行強度監(jiān)測。 (六 )各種消毒后的內(nèi)鏡 (如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等 )及其它消毒物品每季度進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病性微生物。 (七 )各種滅菌后的內(nèi)窺鏡 (如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等 )、活檢鉗和滅菌物品，每月進行生物學監(jiān)測，不得檢出任何微生物。 (八 )每月對入、出透析器的透析液進行生物學監(jiān)測。 附：重點科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測項目和監(jiān)測頻次表 科室 監(jiān)測項目或物品 監(jiān)測頻 率 重癥監(jiān)護病房 (ICU和 CCU) 空氣、物體表面、醫(yī)務人員手 快速壓力蒸汽滅菌進行生物監(jiān)測 每月一次 每周一次 血液病房 空氣、物體表面、醫(yī)務人員手 每季一次 新生兒病房 (1CU) 空氣、物體表面、醫(yī)務人員手 每月一次 血液透析室 空氣、物體表面、醫(yī)務人員手 透析用水、出口液、入口液監(jiān)測 使用中的滅菌劑 每季一次 每月一次 每月一次 感染性疾病科 空氣、物體表面、醫(yī)務人員手 每季一次 手術室 空氣、物體表面、醫(yī)務人員手 壓力蒸汽、環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子體滅菌器的生物監(jiān)測 滅菌后內(nèi)鏡 (腹腔鏡、 胸腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡等 ) 無菌物品抽檢 每月一次 每周一次 每月一次 每月一次 中心供應室 空氣、物體表面、醫(yī)務人員手 壓力蒸汽、環(huán)氧乙烷滅菌器的生物監(jiān)測 無菌物品抽檢 每月一次 每周一次 每月一次 產(chǎn)房 空氣、物體表面、醫(yī)務人員手 每月一次 介入中心 空氣、物體表面、醫(yī)務人員手 每月一次 急救中心 空氣、物體表面、醫(yī)務人員手 每月一次 口腔科門診 空氣、物體表面、醫(yī)務人員手 快速壓力蒸汽滅菌進行生物監(jiān)測 使用中滅菌劑 每月一次 每周一次 每月一次 內(nèi)窺鏡 空氣、物體表面、醫(yī)務人員手 使用中 的滅菌劑的生物監(jiān)測 滅菌后內(nèi)鏡的生物監(jiān)測 (膀胱鏡、胸腔鏡、宮腔鏡等 ) 使用中的消毒劑的生物監(jiān)測 消毒后內(nèi)鏡的生物監(jiān)測 (胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、喉鏡等 ) 每月一次 每月一次 每月一次 每季一次 每季一次 臨床實驗室 空氣、物體表面、醫(yī)務人員手 每季一次 14 九、醫(yī)院感染病例報告制度 (一 )臨床醫(yī)生應掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，主管醫(yī)師必須在 24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》上報，確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和控制。 (二 )臨床科室每日交班時應將本科有無 醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一，在查房和護理病人時，應對易感病人進行重點觀察，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例，主管醫(yī)生應及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，送醫(yī)院感染辦公室，病人出院時主管醫(yī)生應填寫醫(yī)院感染監(jiān)測匯總表、感染病例調(diào)查表及記錄在《監(jiān)控手冊》上。 (三 )每月 5日 之前由科室監(jiān)控醫(yī)師將本科前一月《醫(yī)院感染監(jiān)測報告》、感染病例調(diào)查表匯總，上報醫(yī)院感染管理辦公室。 (四 )醫(yī)院感染管理辦公室負責對各科報表進行登記、核對、統(tǒng)計分析與總結，凡發(fā)現(xiàn)漏報病例，將信息反饋到各科室，并上報醫(yī)院感染管理委員會。 十、醫(yī) 院感染流行暴發(fā)報告與控制制度 (一 )組織機構及職責 1．醫(yī)院感染管理委員會：負責制定醫(yī)院感染流行暴發(fā)的應急預案，并組織實施。 2．醫(yī)院感染管理辦公室：負責監(jiān)督預案、醫(yī)院感染管理法規(guī)等各項規(guī)章制度落實。與有關部門密切協(xié)作，做好流行病調(diào)查等工作。 3．臨床醫(yī)院感染管理小組：由病房主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)師及監(jiān)控護師組成。負責感染病人的發(fā) 現(xiàn)、報告、監(jiān)測、控制，貫徹落實有關醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度。 (二 )各部門實施醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度 1．臨床科室 (1)健全感染管理組織，有專人負責醫(yī)院感染的監(jiān)測與控制。 (2)臨床醫(yī)生 ①日常報告散發(fā)的醫(yī)院感染病例，及時送檢標本進行病原學檢查，根據(jù)藥敏合理選用抗感染藥物。一經(jīng)確診，應于 24小時內(nèi)填《醫(yī)院感染病例報告卡》。 ②發(fā)現(xiàn)可疑同種或同源感染病例 3例及 3例以上病例，應在 24 小時內(nèi)電話報告醫(yī)院感染管理辦公室。 (3)科室護士 ①在日常消毒、滅菌、隔離工作基礎上，按時監(jiān)測消毒劑濃度。 ②無菌物品包一經(jīng)打開 (包括棉簽、敷料等 )不能超過 24小時，直 接進院的無菌物品，開包前須逐個檢查環(huán)氧乙烷滅菌標志及有效日期。 ③換藥車專人管理，防止無菌物品被污染。 15 ④發(fā)生輸液反應，及時按有關程序送檢標本并到醫(yī)院感染管理辦公室備案。 (4)當疑有醫(yī)院感染暴發(fā)，配合醫(yī)院感染管理辦公室進行調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 2．臨床微生物室 (1)設有醫(yī)院感染監(jiān)控員，每月將陽性培養(yǎng)的病人報告醫(yī)院感染辦公室，有記錄可查。 (2)一日內(nèi)發(fā)現(xiàn)同病區(qū)有同種菌感染 3 株或 3株以上者，應及時通知醫(yī)院感染辦公室，有記錄可查。 (3)配合流行病學調(diào) 查中的微生物檢測。 3．藥劑科 (1)按正規(guī)渠道采購消毒劑，檢查生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品合格證、準銷證、備案憑證、注冊登記證、檢測報告、疾病控制中心登記備案證明。 (2)消毒劑首次進院之前，應由醫(yī)院感染管理辦公室進行消毒效能檢測，合格后方能購入，有記錄可查。 (3)對所進的消毒劑，抽樣測試濃度，應批批檢，有記錄可查。 (4)配合進行輸液反應調(diào)查。 4．設備科 (1)按正規(guī)渠道采購消毒器械和一次性無菌醫(yī)療物品，檢查生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品合格證、 準銷證、備案憑證、注冊登記證、檢測報告、疾病控制中心登記備案證明。 (2)消毒器械首次購入，需醫(yī)院感染管理辦公室進行消毒、滅菌效能檢測，有檢驗合格后方能進貨。 (3)對所進的無菌物品，應批批抽樣進行檢測，合格后方能發(fā)放使用。 5．醫(yī)院感染管理辦公室 (1)完成日常醫(yī)院感染監(jiān)控任務，掌握各科室、各部位、常見病原菌的本底感染率。 (2)定期到病區(qū)進行前瞻性醫(yī)院感染病例調(diào)查，并對病區(qū)醫(yī)院感染工作進行質(zhì)控檢查。 (3)當以下情況疑有醫(yī)院感染暴發(fā)，開展流行病學凋查。 ① 某科室感染率、某部位感染率、某種病原體感染率超過本底部感染率的 23倍 ②某病室出現(xiàn) 3例及 3例以上同種或同源感染，特別是有高度傳染性的感染，多重耐藥菌感染，新生兒感染等。 ③醫(yī)院范圍內(nèi)短期出現(xiàn) 5例及 5例以上輸液反應。 ④當類似的其他醫(yī)院發(fā)生感染暴發(fā)時，應對本院暴發(fā)的潛在危險進行調(diào)查。 ⑤在流行病學調(diào)查中應有調(diào)查設計、調(diào)查結果、流行期控制措施等記錄可查。 (4)對高壓滅菌鍋、使用中消毒劑和無菌物品，應每月進行監(jiān)測并有記錄可查。有流行時應進行重復檢測。 6．醫(yī)院行 政 16 (1)醫(yī)院感染管理委員會對醫(yī)院感染辦公室或醫(yī)院感染專職人員的工作進行監(jiān)督與質(zhì)控。 (2)發(fā)生以下情況醫(yī)院感染辦公室應向業(yè)務院長匯報： ①感染疫情進展快，尤其出現(xiàn)有死亡病例者。 ②感染疫情進展快， 1周內(nèi)不能控制。 ③新生兒室出現(xiàn) 2例同種或同源感染者。 ④同源性感染出現(xiàn) 3例，輸液反應超過 5例， 7— 10天內(nèi)不能控制。 (3)醫(yī)院應酌情采取相應的不同措施行政干預，包括：向上級衛(wèi)生行政部門匯報、保證人力實行分組護理、停止某種藥物或某種診療沒施使用、關 閉病房、停診及家屬善后處理等。 (4)疫情發(fā)展快，經(jīng) 710天本單位流行病學調(diào)查未能控制者，應請有關單位協(xié)助調(diào)查。 (5)有惡性暴發(fā)趨勢的感染疫情 710天內(nèi)不能控制，應向衛(wèi)生部行政部門報告。 十一、醫(yī)院感染暴發(fā)預警方案 一、總則 (一 )醫(yī)院感染暴發(fā)應急工作，應當堅持“預防為主、常備不懈”的方針，堅持統(tǒng)一領導、分級負責、反應及時、措施果斷、依靠科學、加強合作的原則。 (二 )醫(yī)院設立醫(yī)院感染應急處理領導小組，負責對醫(yī)院感染流行與暴發(fā)的應急處理。 (三 ) 醫(yī)院感染管理委員會聘請有關專家組成醫(yī)院感 染專家組，對醫(yī)院感染開展流行病學調(diào)查，診治患者，提供技術指導。 (四 )不定期對全院醫(yī)務人員進行有關醫(yī)院感染預防與控制知識培訓，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告與早控制，避免感染擴散。 二、施行等級管理 對醫(yī)院感染實施散發(fā)、暴發(fā)二個等級管理。 ㈠醫(yī)院感染散發(fā)：當 1個科室或病房出現(xiàn)個別醫(yī)院感染病例時，屬于醫(yī)院感染散發(fā)，臨床醫(yī)生應及時送檢標本，進行病原微生物檢測，并于 24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，病人出院時填報《醫(yī)院感染調(diào)查表》。如屬于特殊病原微生物感染，應立即電話報告醫(yī)院感染管理辦公室。 ㈡醫(yī)院感染暴發(fā)：當某個科室或 病房在短期內(nèi)出現(xiàn) 3例以上同種同源醫(yī)院感染病例，或短期內(nèi) 3個部門或科室以上出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，屬于醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院感染管理委員會應及時召開有關科室負責人會議，制定控制措施，積極查找感染源，積極隔離與救治感染病人，保證正常醫(yī)療秩序。 三、醫(yī)院各科室職責與任務： （一）醫(yī)務科： 接到醫(yī)院感染管理辦公室報告后，及時組織對醫(yī)院感染病人的救治工作。 17 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，及時成立醫(yī)院感染應急處理領導小組和專家組，指揮全院的防治工作。 組織專家組研究、討論對醫(yī)院感染病人的診治和該次感染暴發(fā)的動態(tài)，提出控制辦法 ，在上報衛(wèi)生行政部門的同時，對全院醫(yī)務人員進行相應知識教育與培訓，采取措施，避免感染擴散。 （二）感染管理辦公室： 接到醫(yī)院感染報告后，應及時報告分管院長，根據(jù)具體情況，在規(guī)定時間內(nèi)上報日照市衛(wèi)生局和日照疾控中心。 應及時趕赴現(xiàn)場，積極開展流行病學調(diào)查，進行相關環(huán)境微生物學和消毒器械、消毒物品、一次性物品、消毒液的監(jiān)測工作。 確定感染范圍，制定現(xiàn)場消毒方案，并對消毒工作進行技術指導。如果感染源懷疑為傳染病者，應當立即制定隔離方案，將確診或疑似病例、密切接觸者分別進行隔離診治和醫(yī)學觀察，并分別制定 隔離措施。 加強與臨床科室、細菌檢測室工作人員的信息溝通和交流，掌握醫(yī)院感染動向和進展情況，及時與醫(yī)務科溝通并向分管院長匯報。 加強消毒藥械的管理，監(jiān)督消毒員的工作，指導消毒劑的合理使用。 廣泛開展醫(yī)院感染知識培訓，防患于未然。 （三）護理部： 成立專門小組或指定專人負責突發(fā)性醫(yī)院感染時的護理工作。 制定醫(yī)院感染防治護理計劃，提出人員調(diào)配方案，籌備診治患者所需的搶救器械、藥品、防護用品等急需物資。 組織各部門護士進行相關知識培訓。 （四）檢驗科： 負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測，如屬 于特殊微生物感染，應及時電話報告醫(yī)院感染管理辦公室和相關科室。 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。 （五）醫(yī)務人員： 醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時進行病原學檢驗及藥物敏感試驗，查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極隔離、治療病人，如實填寫有關報表，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查。 積極了解醫(yī)院感染發(fā)展趨勢，認真學習和掌握醫(yī)院感染的防治知識，做到“五早”（早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早控制和早治療）。 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，避免醫(yī)源性交叉感染。 18 關心患者的 心理狀況，做好患者的心理治療和護理，最大限度地調(diào)動患者的主觀積極性，提高治療質(zhì)量。 醫(yī)院感染暴發(fā)預警方案工作流程 醫(yī)院感染病例 散發(fā) 暴發(fā) 臨床科室 臨床科室 院感辦 （ Tel： 9297） 送檢標本 填報感染報表 治療病人 咨詢 指導 預防 控制 院領導 市衛(wèi)生局 市疾控中心 送檢標本，填報感染報表，隔離救治病人，做好心理支持 實地開展勘察進行檢測及流行病學調(diào)查，指導相應科室做好控制工作 組織搶救或診治工作，成立專家組