【文章內(nèi)容簡介】 況。 提供 50 萬元以上大型設(shè)備的運(yùn)行、維修記錄及成本分析資料（查 CT、MRI、彩超、 X 線血管造影機(jī)、大型生化分析儀、血?dú)夥治鰞x） 重點(diǎn)抽查 46臺 50萬元以上大型設(shè)備 。無 運(yùn)行維修記錄 、 成本分析記錄不得分；每缺一臺設(shè)備材料扣 2 分；材料不全扣 1 分。 13 7．后勤保障應(yīng)滿足臨床需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要，能夠提供中醫(yī)食療服務(wù)。 提供醫(yī)療飲 食情況 相關(guān)資料 現(xiàn)場檢查 能提供與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療飲食。不能提供醫(yī)療飲食不得分，提供飲食不達(dá)標(biāo)扣 12 分。 中醫(yī)食療服務(wù)情況 相關(guān)資料 現(xiàn)場檢查 應(yīng)提供中醫(yī)治療需要的服務(wù)。不能提供不得分。有缺陷扣 12 分。 8．職工對醫(yī)療器械、設(shè)備維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)滿意。 員工對醫(yī)療器械 、設(shè)備維修服務(wù)的滿意度； 滿意度調(diào)查（急診科、手術(shù)室、 ICU、血液透析室等部門） 滿意度應(yīng) ≥ 85%。每減少 5個(gè)百分點(diǎn)扣 1 分。 醫(yī)院員工對后勤保障工作的滿意度。 滿意度調(diào)查 滿意度 ≥ 85%得 5分；每減少 5 個(gè)百分點(diǎn)扣 1 分。 患者對后勤保障 工 作 的 滿 意度。 滿意度調(diào)查 滿意度 ≥ 85%得 5分；每減少 5 個(gè)百分點(diǎn)扣 1 分。 14 二、質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) （一）建立健全院、科兩級質(zhì)量管理組織 評價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評價(jià) 與計(jì)分 方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。 院、科兩級質(zhì)量管理與改進(jìn)組織體系； 質(zhì)量管理組織體系圖示；院長、副院長及 職能部門領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理與改進(jìn)工作的會(huì)議紀(jì)要 未建立質(zhì)量管理組織體系不得分；查看會(huì)議記錄，院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負(fù)責(zé)人出席醫(yī)院各類質(zhì)量會(huì)議在 2/3 以下、缺少措施扣 3 分；會(huì)議記錄有缺陷扣 12分。 質(zhì)量管理與改進(jìn)職能部門職責(zé)明確； 職能部門的職責(zé)與督查質(zhì)量情況的記錄 職能部門責(zé)任不明確，不利于開展工作不得分。 相關(guān)的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織工作開展情況（人員組成合理；職責(zé)明確；定期召開工作會(huì)議；切實(shí)進(jìn)行監(jiān)督，并對決策提供依據(jù)）。 醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、醫(yī)院感染、輸血、醫(yī)學(xué)倫理、 醫(yī)療廢棄物等管理委員會(huì)開展工作的文字記錄 無上述質(zhì)量管理委員會(huì)組成文件不得分；缺一個(gè)委員會(huì)扣 1 分未定期開展工作扣 12 分。 醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作的情況應(yīng)定期傳達(dá)到相關(guān)職工，并有相應(yīng)的培訓(xùn)。 向職工傳達(dá)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作的記錄、各科質(zhì)控員培訓(xùn)記錄 無傳達(dá)及培訓(xùn)工作的記錄 不得分 ；記錄不完整扣 12 分 。 2．院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 院長履行質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)職責(zé)的情況； 聽取院長對質(zhì)量工作的意見、查看院辦公會(huì)議記錄以及有關(guān)決 定落實(shí)情況 院長未對質(zhì)量管理與改進(jìn)工作進(jìn)行專門研究并組織實(shí)施不得分；有決議無落實(shí)扣 3 分。 15 3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。 醫(yī)務(wù)、護(hù)理等質(zhì)量管理主要職能部門開展工作的情況； 職能部門組成人員及其分工的文件 有 一 個(gè) 部 門 未定期、有效地開展工作不得分； 檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督的資料不全扣 13分。 藥劑質(zhì)量管理組織健全，能有效開展 工作 。 工作記錄文件 未定期、有效地開展工作不得分； 檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督 的資料不全扣13 分。 4．科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 各科室主任履行醫(yī)療質(zhì)量管理 職責(zé) 的情況； 科主任質(zhì)量管理工作記錄 科主任對本科室質(zhì)量管理應(yīng)有培訓(xùn)、有督查。每缺一項(xiàng)扣 13 分。 5．醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。 醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度與執(zhí)行情況； 相關(guān)制度與工作記錄 無責(zé)任追究制度不得分；有制度未執(zhí)行扣 3 分；執(zhí)行有缺陷扣 12 分。 合計(jì)： 附記： 評審員簽名： 日期： （二）實(shí)施 全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 評價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評價(jià) 與計(jì)分 方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案全面、系統(tǒng)，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分； 質(zhì)量管理與改進(jìn)方案，本年度工作安排 無方案、無計(jì)劃不得分；方案涵蓋不全面扣 23 分。 醫(yī)院質(zhì)量管理制度及其落實(shí)情況。 質(zhì)量管理相關(guān)文件、醫(yī)院辦公會(huì)記錄及督查記錄 無制度不得分；有制度未落實(shí)扣 3 分；會(huì)議記錄與督查記錄缺項(xiàng)扣 12 分。 16 2．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度； 核心制度及實(shí)施情況的資料 核心制度齊全、內(nèi)容完善得 5 分；每缺一項(xiàng)制度扣一分。 有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患的 措施和執(zhí)行情況的資料 無方案不得分；發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和隱患未采取措施 不得分。 3．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 l、 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理（如 危重病人、圍手術(shù)期、輸血與 藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作 管理等 ）； 質(zhì)量關(guān)鍵過程管理制度（或流程）、應(yīng)急方案與工作記錄 質(zhì)量關(guān)鍵過程管理制度（或流程）與應(yīng)急方案≥ 5 個(gè)，并有具體措施。每缺一個(gè)扣 1 分；內(nèi)容不完備扣 12 分。 加強(qiáng)重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 （如 ICU 、CCU、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。） 重點(diǎn)部門和重要崗位的管理制度、應(yīng)急方案與工作記錄 無重點(diǎn)部門和崗位的管理措施不得分；未進(jìn)行 監(jiān)控 扣 3 分；每缺一個(gè)部門扣 1分。 4．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。按照有關(guān)要求，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 對全員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育，樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力情況。 全員質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、制度和培訓(xùn)實(shí)施記錄 詢問 5 名職工對培訓(xùn)內(nèi)容與本人職責(zé)的知曉程度。 每一人不合格扣 1 分 。 院、科兩級督查質(zhì)量安全各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行的情況； 督查記錄 無定期督查不得分；督查工作有缺陷扣12 分。 嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中 西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 本院已經(jīng)實(shí)施的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)等資料 詢問 3 名醫(yī)務(wù)人員了解對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)的知曉情況， 1 人不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與達(dá)標(biāo)考核情況。 培訓(xùn)制度、院內(nèi)考核資料與記錄 現(xiàn)場考核 無醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)制度不得分；有制度未實(shí)施考核扣3 分。 17 抽查 3 名醫(yī)務(wù)人員的達(dá)標(biāo)情況。 1 人不合格扣 2 分。 5．通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色 優(yōu)勢，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的具體措施。 實(shí)施檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施的相關(guān)資料或記錄 對中醫(yī)藥特色優(yōu)勢未進(jìn)行評價(jià)、檢查、分析、反饋等措施 不得分 工作有缺陷 扣13 分 。 6．不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平。 中醫(yī)辨證論治、理法方藥應(yīng)用情況； 檢查病歷 抽查出院病歷 10份，綜合評價(jià)，得分15 分。 合計(jì)： 附記： 評審員簽名： 日期： （三）醫(yī)療技術(shù)管理 評價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評價(jià) 與計(jì)分 方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。 建立健全并貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制度，建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。 開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)）有法律法規(guī)依據(jù)； 評審前三年中已開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的目錄及批準(zhǔn)文件 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)缺少法律法規(guī)依據(jù)和完整的審批資料不得分。 建立健全并貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制 度； 提供相關(guān)管理制度，包括審批程序與新技術(shù)檔案資料。 無新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度不得分；發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)已應(yīng)用的新技術(shù)未經(jīng)過審批不得分。未進(jìn)行監(jiān)督、評價(jià)扣 3 分； 科室對新技術(shù)新業(yè)務(wù)有明確的操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施； 本年度已開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)的目錄、診療操作規(guī)程與病歷資料 無操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。不得分。 18 建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案。 相關(guān)資料 無醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案不得分。 建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。 相關(guān)資料及實(shí)施記錄或 案例 無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制不得分；發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)未按方案實(shí)施，扣 3 分。 2．具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。 當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 配備與開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員； 人員資質(zhì)、相關(guān)工作程序、操作規(guī)范等資料； 人員配備與資質(zhì)不符合技術(shù)要求， 不得分。 配備相應(yīng)設(shè)備、設(shè)施，工作人員能熟練操作； 現(xiàn)場調(diào)查 設(shè)備設(shè) 施配臵符合要求、現(xiàn)場考核工作人員能熟練操作。有一項(xiàng)缺陷扣 1 分。 對可能影響到醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量的技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施制定相關(guān)預(yù)警、中止及重新開展方案。 應(yīng)急預(yù)案、安全豫警方案，案例說明 無方案不得分；工作程序、安全預(yù)警方案及應(yīng)急預(yù)案、內(nèi)容不完備，扣 13 分。 3．對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取? 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等進(jìn)行評價(jià)的情況 ； 全程追蹤管理制度，評價(jià)的記錄文件，案例說明 沒有管理制度，不得分；未進(jìn)行有效 安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用 等評估，扣 3 分。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的措施。 制度及案例說明 無措施不得分。 4．建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案保存完好、內(nèi)容齊全。 評審前三年新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案資料 有清單、技術(shù)檔案資料齊備。有一項(xiàng)缺陷扣一分。