【文章內(nèi)容簡介】 病人為中心”的服務(wù)理念，全心全意為患者服務(wù)，熱情、耐心、細(xì)致地做好接待、解釋、說明工作，把對病人的尊重、理解和關(guān)懷體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)全過程。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，根據(jù)患者病情、預(yù)后不同以及患者實際需求，突出重點，采取適當(dāng)方式進(jìn)行溝通。 醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時、完整、準(zhǔn)確地記入病 歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。 投訴管理機(jī)構(gòu)與人員 醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)院投訴管理的第一責(zé)任人。成立醫(yī)院投訴管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，分管院領(lǐng)導(dǎo)任副組長，其余院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科、辦公室負(fù)責(zé)人為成員。投訴管理領(lǐng)導(dǎo)小組履行以下職責(zé) : ，將投訴管理納入醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系； 督促與指導(dǎo)投訴管理辦公室開展相關(guān)工作，定期對醫(yī)院投訴情況進(jìn)行分析研究，制定醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的方針與策略。 設(shè)立醫(yī)院投訴管理辦公室統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作。由分管院領(lǐng)導(dǎo)任主任，醫(yī)務(wù)科科長任副主任，各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院投訴的接待與處理工作。投訴管理辦公室履行以下職責(zé) : ； 、核實投訴事項，提出處理意見，及時答復(fù)投訴人； 、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院的投訴處理工作； 、分析投訴信息，提出加強(qiáng)與改進(jìn)工作的意見或建議。 投訴管理辦公室有相應(yīng)的辦公場所，接待室按要求配備相關(guān)設(shè)備。 根據(jù)醫(yī)院實際工作需要， 可吸納院法律顧問、醫(yī)療責(zé)任險承保機(jī)構(gòu)、社會工作者、志愿者等人員參與醫(yī)院投訴接待與處理工作。 投訴接待與處理 建立暢通、便捷的投訴渠道，在醫(yī)院顯著位置公布投訴管理辦公室地點、接待時間及其聯(lián)系方式。條件允許時設(shè)立網(wǎng)絡(luò)信息投訴平臺。 醫(yī)院投訴接待實行“首訴負(fù)責(zé)制”。投訴人向有關(guān)部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應(yīng)當(dāng)予以熱情接待，對于能夠當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，應(yīng)當(dāng)盡量當(dāng)場協(xié)調(diào)解決；對于無法當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，接待的部門或科室應(yīng)當(dāng)主動引導(dǎo)投訴人到投訴管理辦公室投訴。 投訴管理辦公室 接待人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真聽取投訴人意見，核實相關(guān)信息，并如實填寫《醫(yī)院投訴登記表》，如實記錄投訴人反映的情況，并經(jīng)投訴人簽字確認(rèn)。 匿名投訴按照國家有關(guān)規(guī)定辦理。 8 投訴接待人員應(yīng)當(dāng)耐心細(xì)致地做好解釋工作，穩(wěn)定投訴人情緒，避免矛盾激化。 醫(yī)院投訴管理辦公室接到投訴后，應(yīng)及時向當(dāng)事部門、科室和相關(guān)人員了解、核實情況，在查清事實、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上提出處理意見報請相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批示后及時將意見反饋給投訴人，當(dāng)事部門、科室和相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)予以積極配合。 對于涉及醫(yī)療質(zhì)量安全、可能危及患者健康的投訴，醫(yī)院 應(yīng)當(dāng)立即采取積極措施，預(yù)防和減少患者損害的發(fā)生。 、價格等能夠當(dāng)場核查處理的，應(yīng)當(dāng)及時查明情況，立即糾正。 對于情況較復(fù)雜，需調(diào)查、核實的投訴事項，一般應(yīng)當(dāng)于 5 個工作日內(nèi)向投訴人反饋相關(guān)處理情況或處理意見。 的規(guī)定》中的有關(guān)規(guī)定，做好向衛(wèi)生行政主管部門的報告工作。 理日內(nèi)門的投訴自涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項，應(yīng)當(dāng)于 10 個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。 醫(yī)院各部門、科室應(yīng)當(dāng)積極配合投訴管理辦公室開展 投訴事項調(diào)查、核實、處理工作。 涉及醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)當(dāng)告知投訴人按照《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、調(diào)解、訴訟等途徑解決，并做好解釋疏導(dǎo)工作。 屬于下列情形之一的投訴，投訴管理辦公室應(yīng)當(dāng)向投訴人說明情況，告知相關(guān)處理規(guī)定： 投訴人已就投訴事項向人民法院起訴的； 投訴人已就投訴事項向信訪部門反映并作出處理的； 沒有明確的投訴對象和具體事實的； 已經(jīng)依法立案偵查的治安案件、刑事案件； 其他不屬于投訴管理部門職權(quán)范圍的投訴。 投訴人應(yīng)當(dāng)依法文明表達(dá)意見和要求，對于投訴人采取違法或過激行為的，投訴管理辦公室應(yīng)當(dāng)及時采取相應(yīng)措施并依法向公安機(jī)關(guān)和衛(wèi)生行政部門報告。 質(zhì)量改進(jìn)與檔案管理 將投訴管理納入醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系，逐步建立投訴信息報告及處理反饋制度： 投訴管理辦公室每季度對投訴情況進(jìn)行歸納分類和分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見或建議，督促相關(guān)部門、科室及時整改。 每年度召開投訴分析會議，分析產(chǎn) 生投訴的原因，針對突出問題提出改進(jìn)方案，并加強(qiáng)督促落實。 醫(yī)院投訴管理辦公室建立健全投訴檔案，所有投訴結(jié)案后均應(yīng)及時將相關(guān)材料報辦公室匯總立卷歸檔，留檔備查： ； ； 、處理及反饋情況； 。 按照《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 206 號）做好重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告的工作。 監(jiān)督管理 醫(yī)院各部門應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定，規(guī) 范投訴管理工作。投訴管理辦公室定期統(tǒng)計投訴情況，統(tǒng)計結(jié)果應(yīng)當(dāng)與年終考核、醫(yī)師定期考核、醫(yī)德考評、評優(yōu)評先等結(jié)合。 對于在醫(yī)院投訴管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀，有效預(yù)防重大群體性事件發(fā)生的醫(yī)院及有關(guān)人員，予以表揚(yáng)。 附則 本辦法由醫(yī)院投訴管理辦公室負(fù)責(zé)解釋。 本辦法自發(fā)布之日起施行。 9 查房制度 住院醫(yī)師每個工作日參加查房，觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況 ； 上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報告病情。 住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房。 主治醫(yī)師每周要對本組 (病區(qū) )病員進(jìn)行普遍查房和每天重點查房各 1 次。檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。 科主任、正 (副 )主任醫(yī)師每周對本科病員查房 1 次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。 各級醫(yī)師對危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理，疑難問題，及時報告上級醫(yī)師或申請會診。 護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行 1 次護(hù)理查房，必要時請科主任、正 (副 )主任醫(yī)師或主治醫(yī)師指導(dǎo)，檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際進(jìn)行臨床教學(xué)。 醫(yī)師值班、交接班制度 設(shè)值班醫(yī)師，根據(jù)情況可增設(shè)二線、三線，并建立值班日志簿。 值班醫(yī)師每日在下班前到崗，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，巡視病房。危重病人必須做床頭交接，值班醫(yī)師未到位時，病床主管醫(yī)師不得離開。 病床主管住院醫(yī)師下班前應(yīng)將重點病人的病情及處理意見記入交班簿，值班醫(yī)師應(yīng)做好病程記錄，并扼要記入值班日志。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病人的臨時情況的及時處理，遇有疑難問題應(yīng)請示上級醫(yī)師。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)急診入院病人的初步診斷治療，應(yīng)完成急診入院病歷。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)院內(nèi)的急診會診任務(wù)。 值班醫(yī)師必須在指定位置，因工作必須離開時向值班護(hù)士說明去向。 次日晨值班醫(yī)師應(yīng)將急癥和重點病人的病情及處理情況交班。 轉(zhuǎn)院制度 醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 病員轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留 院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。 入住標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn) （一） 收治標(biāo)準(zhǔn) 急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過 重癥監(jiān)護(hù)病房 嚴(yán)密監(jiān)測和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。 收入 重癥監(jiān)護(hù)病房 時病情雖不危重， 但 存在各種高危因素，具有潛在生命危險，有可能發(fā)生重要臟器功能障礙或衰竭，需要進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測的高危病人；經(jīng)過 重癥監(jiān)護(hù)病房 嚴(yán)密監(jiān)測和適時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。 10 在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過 重癥監(jiān)護(hù)病房 嚴(yán)密監(jiān)測和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。 慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從 重癥監(jiān)護(hù)病房 監(jiān)測與治療中獲得益處的患者，通常不是 重癥監(jiān)護(hù)病房 的收治范圍。 （二） 重癥監(jiān)護(hù)病房 收治病種的范圍主要有 心跳呼吸驟停復(fù)蘇成功后； 各種類型休克； 全身炎癥反應(yīng)綜合征； 多器官功能障礙綜合征； 重癥感染、膿毒癥； 彌散性血管內(nèi)凝血； 急性中毒：包括各種藥物中毒、尤其混合精神科藥物中毒； 惡性綜合征、精神科藥物嚴(yán)重毒副作用； 急性心力衰竭； 嚴(yán)重心律失常； 急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗塞）； 慢性心力衰竭急性加重； 高血壓危象； 急性呼吸衰竭； 重癥肺炎； 肺水腫； 肺栓塞； 重癥血氣胸； 慢性呼吸功能不全急性發(fā)作； 急性肺損傷 /急性呼吸窘迫綜合征（ ALI/ARDS）； 重癥哮喘； 重癥肝炎； 重癥胰腺炎； 消化道大出血； 急性腎功能不全或腎衰； 急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷； 重癥腦炎或腦炎出現(xiàn)其它嚴(yán)重并發(fā)癥； 急性重癥肌無力； 重大顱腦外科術(shù)后； 粒細(xì)胞缺乏癥； 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷； 嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷無急診手術(shù)指征； 嚴(yán) 重水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)； 急性物理、化學(xué)、生物因素等致傷性因素所致的損傷； 原因不明的急性昏迷、暈厥、抽搐等； 其他急性因素或突發(fā)事件引起的生命體征不穩(wěn)定患者； 其他：精神科各種急癥：自縊、噎食等； （三）轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn) 病情好轉(zhuǎn)、不再需要繼續(xù)監(jiān)測及加強(qiáng)醫(yī)療或更需要?？漆t(yī)療者。這類病人轉(zhuǎn)出需要 重癥監(jiān)護(hù)病房 與其他 11 ?？浦g副主任醫(yī)師以上者事先會診、取得共識，并做好安排。 加強(qiáng)醫(yī)療失敗，近期預(yù)后不佳，根據(jù)病情評估無恢復(fù)可能者 、 高齡 、 三個以上臟器功能衰竭。經(jīng) 72 小時加強(qiáng)醫(yī)療無反應(yīng)者。慢性心肺疾病、轉(zhuǎn)移性腫瘤出現(xiàn)急性并發(fā)癥，經(jīng) 72 小時加強(qiáng)醫(yī)療無反應(yīng)者。 探視 、陪侍 制度 病房 有專醫(yī)專護(hù)，不留家屬陪伴。非本科及相關(guān)工作人員 ，未經(jīng)許可不得入內(nèi)。 家屬探視 前須經(jīng)主管醫(yī)師 核實身份并同意后方可 探視 ， 如需入室探視，須經(jīng) 科主任或護(hù)士長 視 患者病情同意 ，并按規(guī)定 更換衣帽鞋 后方可入內(nèi)。 學(xué)齡前兒童、體弱多病者、傳染病患者都不得進(jìn)入病房。 家屬如要了解患者病情，可向值班醫(yī)生或主管醫(yī)生提出，由值班醫(yī)生或主管醫(yī)生予以解答，如有特殊要求，可向科主任或護(hù)士長提出，尤其解答。對家屬提出的無理要求，病房醫(yī)務(wù)人員不得滿足。 探視 人員 探視期間， 必須遵守醫(yī)院管理制度、聽從醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo) 、保持安靜， 不抽煙、 飲酒 ， 不談?wù)摲恋K患者健康 和治療的事宜， 不影響正常醫(yī)療秩序。 愛護(hù)公物，節(jié)約水電。 探視人員毀壞公物的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定賠償。 設(shè) 專門登記本， 記錄每次探視 必要信息 ： 病人姓名、 探視 人數(shù)、 探視人員 姓名、探視人員 與 病人 的 關(guān)系、探視 日期、探視時長、 探視人聯(lián)系方式等。 醫(yī)務(wù)人員 培訓(xùn)制度 結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)開展情況， 由科主任和科護(hù)士長 每年制定 目標(biāo)明確 的 醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計劃 。 每年的培訓(xùn)計劃中須包含與重癥醫(yī)學(xué)工作密切相關(guān)的理論和技能培訓(xùn)內(nèi)容。 住院醫(yī)師須按計劃完成規(guī)范化培訓(xùn)。 認(rèn)真落實衛(wèi)生行政部門 對各級醫(yī)務(wù)人員有關(guān)繼續(xù)教育的規(guī)定，按要求完成繼續(xù)教育學(xué)分。 嚴(yán)格按照醫(yī)院要求落實三基培訓(xùn)與考核制度。 每年必須 派員參加醫(yī)院組織的有關(guān)法律、法規(guī)和職業(yè)道德的教育， 并 由科主任或科護(hù)士長組織全員學(xué)習(xí)。 提倡和鼓勵各醫(yī)務(wù)人員 參加在職研究生 教育和 業(yè)余學(xué)習(xí)，并與其他醫(yī)務(wù)人員分享學(xué)習(xí)心得。 手衛(wèi)生工作制度 為了提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及手衛(wèi)生知識的知曉率，督促醫(yī)務(wù)人員多洗手，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生，按衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，制定本制度。 手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染散發(fā)和流行暴發(fā)非常重要的因素，是具有很高成本效益與效果的醫(yī)院感染控制措施，手消毒效果應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的要求，衛(wèi)生手消毒：監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤ 10cfu/cm。外科手消毒：監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤ 5cfu/cm。 醫(yī)務(wù)人員手清潔與手消毒 手衛(wèi)生應(yīng)遵循的原則 在直接護(hù)理病人過程中，采取正確的洗手、手消毒、戴手套、無菌技術(shù)，減少病區(qū)病原體經(jīng)手傳播。重點部門每月監(jiān)測一次，其他部門每季進(jìn)行一次醫(yī)務(wù)人員手消毒效果監(jiān)測。 ： 一般洗手：水龍頭流動水、清潔劑、干手設(shè)施。 12 外科洗手：水龍頭流動水、清潔劑、刷手設(shè)施。 進(jìn)入治療室或執(zhí)行治療時必須先洗手，而且按七步洗手法操作。 執(zhí)行治療時，接觸每一個病人后必須洗手或清潔劑擦手。 凡接觸病人的血液、體液必須佩戴手套，操作完畢脫去手套后立即洗手。 如手部皮膚破損時，在接觸病人血液、體液必須佩戴雙層手套。 洗手后采用一次性紙巾或用小毛巾一人一巾擦干手。 手消毒：醫(yī)務(wù)人員在各種操作前，應(yīng)使用手消毒液、抗菌皂液或用流動水沖洗雙手，進(jìn)行各種操作后，應(yīng)進(jìn)行手消毒。 ，直接接觸病人前后要洗手。 、體液和蛋白性物質(zhì)污染后要洗手。 身體的污染部位移動到清潔部位之前要洗手。 、處理清潔或無菌物品之前手消毒。 。 、戴口罩前后、脫手套前后要洗手。 、體液、分泌物、排泄物、粘膜、破損皮膚或傷口敷料后要洗手。 、換藥前后要洗手。 。 接觸傳染病病人前后要洗手。 外科人員手清潔與手消毒 外科手消