【文章內(nèi)容簡介】 、病歷中無會診意見的反映 。 急會診未在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)； 急會診登記本時間記錄未具體至分鐘； 普通會診未在 48 小時內(nèi)完成； 有醫(yī)囑無會診記錄單。 13 圍手術(shù)期管理 科別 姓名 住院號 主管醫(yī)生 術(shù)前診斷 手術(shù)方式 檢查項目 檢查結(jié)果 備注 麻醉師查看病人記錄 有 無 術(shù)前診斷是否明確 明確 不明確 手術(shù)指征 有 無 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備情況 完善 不完善 輸血同意書 有 無 I 類切口是否預(yù)防用抗生素 有 無 術(shù)前談話記錄 有 無 術(shù)前小結(jié) 有 無 術(shù)前討論記錄 有 無 新開展重大手術(shù)準(zhǔn)入 有 無 其它 14 急危重病人管理 檢查時 間： 檢查人員 簽名 ： 檢查項目 科室狀況 整改情況 值班醫(yī)生對科室危重病人情況是否了解（人數(shù)、診斷、病情）； 對危重病人是否作到床頭交班； 對危重病人是否按時記錄病程； 上級醫(yī)生是否按規(guī)定對危重病人進(jìn)行查房； 危重病人合并跨科疾病是否請會診； 病歷中是否向家屬告知病情的記錄； 15 交接班記錄 檢查項目 檢查時間 科室狀況 整改情況 檢查時間 是否更換交接班記錄本； 是否作到每日兩次交班； 值班醫(yī)師是否按時書寫交接班記錄； 對新入、病危、病重、手術(shù)及病情出現(xiàn)變化的病人是否交班； 交班內(nèi)容是否清楚、明了； 交班時間是否填寫； 交班醫(yī)師是否簽名； 16 附件 6 臨床診療規(guī)范 要點 門診 病人 診療規(guī)范 （ 1）門診執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，?？茣\制； （ 2）三日內(nèi)未確診應(yīng)上報上級醫(yī)師或組織會診（需做病理等特殊檢查者除外）； （ 3）門診醫(yī)師須規(guī)范書寫門診病歷、處方及申請單； 急診 病人 診療規(guī)范 （ 1）在急診各科工作的醫(yī)師須具 3 年以上臨床工作經(jīng)歷； （ 2）急診接診時間 5 分鐘，危重 病人 立即接診； （ 3）危重 病人 檢查有專人陪送，等候時間 5 分鐘； （ 4）急診 病人 有登記，留觀 病人 有交班，搶救 病人 床旁交班； （ 5）留觀 病人 有觀察病歷，搶救 病人 有搶救病歷； （ 6）急診留觀時間不超過 3 天，留觀 24 小時以上應(yīng)有上級醫(yī)師查房或會診； （ 7）危重 病人 住院前須有適當(dāng)?shù)木S護(hù)生命體征處理； 住院 病人 診療規(guī)范 （ 1）住院 病人 有院前衛(wèi)生處理，傳染科 病人 有消毒隔離； （ 2）普通 病人 完成檢診時間 2 小時，危重 病人 立即檢診； （ 3）普通 病人 由值班醫(yī)師處理并報告上級醫(yī)師，危重?fù)尵?病人 由二 值 班醫(yī)師檢診； （ 4）普通 病人 實施診療措施時間 2 小時，危重?fù)尵?病人 立即實施； （ 5）普通會診 24 小時內(nèi)到位，緊急會診 30 分鐘內(nèi)到位，搶救 病人 會診 10 分鐘內(nèi)到位； （ 6）住院醫(yī)師查房 2 次 /日，主治醫(yī)師查房 1 次 /日，副主任或 主任醫(yī)師查房 1 次 /周； （ 7） 每位 病人 至少 1 次科主任查房（入院 24 小時內(nèi)出院或死亡除外）； （ 8） 7 日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會診討論； （ 9）出院 病人 須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師審批； （ 10）轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院 病人 需科主任或醫(yī)務(wù) 處 審批； （ 11）死亡 病人 2 小時內(nèi)送出病房， 1 周內(nèi)完成死亡討論； （ 12）按時完成住院病歷和病程記錄： 診斷規(guī)范 （ 1） 醫(yī)務(wù) 人員熟練掌握本?？萍膊≡\斷常規(guī)和診斷標(biāo)準(zhǔn)； （ 2）診斷依據(jù)須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)； （ 3）一般病例由主治醫(yī)師確診，疑難病 例由副主任或主任醫(yī)師確診； （ 4）重大疾病或特殊 病人 須會診討論確診； （ 5）死亡病例應(yīng)全科討論確立最后診斷和死亡原因； （ 6）非本科疾病診斷不明時，須由?？漆t(yī)師會診確定； （ 7）特殊或有創(chuàng)檢查須副主任以上醫(yī)師批準(zhǔn)，診斷性治療由科主任審批； （ 8）普通病例三日內(nèi)確診，疑難病例原則上 7 日內(nèi)確診； 17 （ 9）按時完成入院常規(guī)檢查：必須做的常規(guī)檢查入院后三天內(nèi)完成，必須的特檢五天內(nèi)完成，危急重 病人 的必要檢查急診完成。 治療規(guī)范 （ 1） 醫(yī)務(wù) 人員熟悉本科疾病治療常規(guī)和療效標(biāo)準(zhǔn)； （ 2）一般病例治療方案由主治醫(yī)師制定，疑 難危重病例由副主任或主任醫(yī)師制定； （ 3）非本科疾病治療效果不佳時，須由專科醫(yī)師會診確定治療方案； （ 4）重大疾病和特殊 病人 治療方案應(yīng)會診討論決定； （ 5）治療方案和主要治療措施有明確記錄； （ 6）有創(chuàng)性治療措施應(yīng)由上級醫(yī)師審批； （ 7）造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù) 處 審批； （ 8）修改治療方案應(yīng)有上級醫(yī)師指示； （ 9）因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報上級醫(yī)師； （ 10）主要治療措施應(yīng)在確診后及時實施； 搶救規(guī)范 （ 1）各科室有本?？莆Ｖ夭〖卑Y搶救常規(guī)； （ 2）搶救室監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備及藥品完備 ； （ 3）有搶救任務(wù)時，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場開展工作并報告上級醫(yī)師； （ 4）有搶救任務(wù)時，二線醫(yī)師 10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，需要會診討論的應(yīng)于 1 小時內(nèi)實施； （ 5）維持生命體征的搶救措施 立即 實施； （ 6）急診檢驗標(biāo)本一到立即檢測并及時報告結(jié)果； （ 7）需用血時，血液 1 小時 內(nèi)到位； （ 8）搶救手術(shù)在診斷確立后 1 小時內(nèi)實施； （ 9）重大災(zāi)害處理或群體搶救應(yīng)由醫(yī)務(wù)處或總值班、院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一調(diào)度 ； （ 10）對 病人 生命體征的監(jiān)護(hù) 3 分鐘內(nèi)實施； （ 11）搶救病例須經(jīng)上級醫(yī)師指導(dǎo)，重大搶救由科主任直接指導(dǎo)； （ 12）搶救記錄應(yīng)于 搶救完成后 6 小時內(nèi)完成； 手術(shù)規(guī)范 （ 1）認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)及有創(chuàng)操作分級分類管理規(guī)范，嚴(yán)禁超越權(quán)限實施手術(shù)； （ 2）應(yīng)有本?？瞥Ｒ娂膊∈中g(shù)的圍術(shù)期控制方案； （ 3）擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見，手術(shù)方案有上級醫(yī)師審批意見； （ 4）重大手術(shù)須經(jīng)會診討論決定手術(shù)方案和時機(jī)； （ 6）致殘手術(shù)須報請 醫(yī)務(wù)處 批準(zhǔn)和備案； （ 7）嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話和簽字制度； （ 8）當(dāng)日術(shù)前術(shù)后 病人 應(yīng)有書面交班； （ 9）術(shù)者及麻醉師手術(shù)前一日查看 病人 ，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況； （ 10） 甲乙類 手術(shù)必須實施術(shù)中監(jiān)護(hù)； 18 （ 11）術(shù)中更改手術(shù)方案或 出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)報上級醫(yī)師或緊急會診決定，并通報 病人 家屬簽字認(rèn)可； （ 12）擇期手術(shù)住院 5 日內(nèi)實施（特殊病例除外），急診手術(shù)當(dāng)日實施； （ 13）傳染病 病人 手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格實行隔離措施； （ 14）手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術(shù)室或 ICU 穩(wěn)定生命體征后方可送回病房； （ 15）按時完成手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后記錄； （ 16）禁止擅自實施非本?？剖中g(shù)； 圍術(shù)期管理規(guī)范 （ 1）術(shù)前診斷明確； （ 2）術(shù)前完成下列檢查； 血常規(guī)、血型、交叉配血、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、胸片、 B 超以及?？铺厥鈾z查。 （ 3）術(shù) 前手術(shù)醫(yī)生查房；（特指上級醫(yī)師查房或術(shù)前討論） （ 4）術(shù)前術(shù)后麻醉師訪視 病人 ；（急診和局麻手術(shù)術(shù)前檢查和麻醉訪視酌情而定） （ 5）手術(shù)方案合理； （ 6）麻醉合理 ； （ 7）術(shù)中 規(guī)范 處理意外情況； （ 8）術(shù)中術(shù)后進(jìn)行生命指征監(jiān)測； （ 9）無菌手術(shù)術(shù)后切口沒有感染； （ 10）術(shù)后引流管處理符合規(guī)范； （ 11）術(shù)后復(fù)查下列各項常規(guī)：血、尿常規(guī)、電解質(zhì)酸堿平衡、?？铺厥鈾z查。 （ 12）有術(shù)后并發(fā)癥處理預(yù)案； 19 附件 7 常見病診療規(guī)范考核評分表 科 病種名稱 ： 考核人員： 考核 時間 ： 總分： 項目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 得分 檢查 1．以 醫(yī)院下發(fā)入院常規(guī)檢查 為依據(jù)。 2．自訂 檢查 標(biāo)準(zhǔn) 3． 缺少 對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查 4． 檢查 不規(guī)范 10 8 6 0 診斷 1． 以指南為依據(jù)（無指南以“專家共識”、“建議”等權(quán)威證據(jù)） 2．以 教科書 為依據(jù) 3．自訂診斷標(biāo)準(zhǔn) 4．診斷標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范 10 8 6 0 鑒別診斷 1． 以指南為依據(jù)（無指南以“專家共識”、“建議”等權(quán)威證據(jù)） 2．以 教科書 為依據(jù) 3．自訂 鑒別 診斷 4． 考慮不全面 10 8 6 0 治療 1．已具備完整的中西醫(yī)結(jié)合治療體系 2．已形成完整的中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī) 3．中西醫(yī)結(jié)合治療常規(guī)明確 4．無中西醫(yī)結(jié)合治療常規(guī) 10 8 6 0