【文章內(nèi)容簡介】 為此處硬膜同顱骨接觸比較松散，盡管線鋸可能沒在線鋸導板上，一般不會劃破硬膜，反正我是沒干過這種事。 這些是神經(jīng)外科醫(yī)生必須得掌握的基本功 .至于具體的方法 ,就要看你所處理的病變的具體位置、大小及擴展方向，沒有一成不變的東西，包括我們自已在不斷總結(jié)。 骨孔盡可能靠顱底，鋸時盡可能朝顱底方向拉； 對于某些大型的腫瘤，或向后顱窩、海綿竇等方向生長的病變可采用去眶外側(cè)緣的辦法，一同將眶緣鋸開。 如果骨窗實在是離前顱底有一定的距離，可以將顱底骨緣的內(nèi)側(cè)洗去，以增加顯露，必要時可以重新將眶緣做一骨辦。 Samii 教授做垂體瘤時，位置有時也高（小腫瘤），可他采用不斷調(diào)整顯微鏡的辦法，達到很好的顯露。如果腫瘤很大就不一樣了。 保持術(shù)野干凈 保持術(shù)野干凈是一個良好的手術(shù)習慣，尤其是深部手術(shù)，對順利完成手術(shù)非常重要。所謂干凈其實就是術(shù)野無活動性出血，現(xiàn)在的止血技術(shù)使得每個人都能做得到這一點，只是手術(shù) 觀念不同而已，不是做不到，而是沒去做。從切開頭皮開始，每完成一步都要在神外基本操作經(jīng)驗與技巧 第 5 頁 共 11 頁 止血徹底的情況下進行下一步，術(shù)野出血點不能超過一個，直至手術(shù)結(jié)束。不要小看頭皮出血，因為這種出血貫穿手術(shù)始終，即使是小的出血，有時可能會影響手術(shù)效果。不要求快，最重要的是手術(shù)效果，患者的生命才是第一位的，而不是某位醫(yī)生做手術(shù)快的美名。當然，實踐多了，自然就快了。我始終相信，保持清晰的術(shù)野，不是技術(shù)問題，而是觀念問題。 關(guān)于術(shù)野干凈的問題在一般手術(shù)時的確是這樣的但是在外傷手術(shù)時，時間是極為重要的，不能拘泥于頭皮止血，而慢慢來，一定要大刀闊斧 地快速入顱，鉆孔后立即切開硬腦膜，放出腦脊液和出血，給予一定的減壓。回過頭來再漫漫止血，鋸骨板，暴露術(shù)野，常規(guī)程序暴露術(shù)野，這樣可以爭取時間，避免顱壓增高腦組織受壓時間過長，對病人術(shù)后恢復(fù)程度有交好地影響。有時就是這寶貴地幾分鐘決定患者的生命和預(yù)后。但是并非說外傷手術(shù)就不要術(shù)野干凈，是在予予一定的減壓后，再做。也并非說外傷手術(shù)都要這樣，對于顱壓不高的還是應(yīng)該每步都止好血，保持術(shù)野干凈， 對于保持術(shù)野干凈談一點自己的學習體會： 1 保持術(shù)野干凈的必要性不必多言，個人覺得能否保持術(shù)野干凈反映一名神經(jīng)外科醫(yī)師的基 本素質(zhì)，是基本功，有時可能也是 skill。 2 個人體會保持術(shù)野干凈在開顱時最主要的是嚴格按解剖層次操作，比如帽狀腱膜下、后正中入路的白線等，操作熟練后正中入路的切開可用尖刀迅速完成，而不必使用電刀分離；硬膜下的操作需要熟練的顯微外科操作技術(shù)完成腦池的分離切開，另外根據(jù)不同病變的性質(zhì)和病理特點完成病變切除硬至關(guān)重要，可是自己鮮有這方面的體會。另外一些小的動作也不容忽視，如切頭皮是要四指并攏壓迫確切，掌握好每次切開的長度（包括頭皮夾的數(shù)目）；盡可能沿肌肉間隙分離；操作過程中循序漸進；縫合頭皮時宜分段去頭皮夾等 。好的習慣可保證手術(shù)既快又美，就不會有費動作。 3 對于緊急情況下的處理，個人不完全同意飄云的做法。個人覺得如屬萬分緊急，可先少許切開如 2cm 切口（一般設(shè)計在切口線上，不宜另外切開），鉆孔減壓；之后仍應(yīng)按原則迅速操作。否則在遇到出血來源不明、出血快或腦組織膨出時可能術(shù)野狼藉、手忙腳亂，結(jié)果事倍功半，欲速則不達，手術(shù)時間長、出血多是必然的。導師常講，快即慢、慢即快，義可能在此。 初學者的體會，歡迎交流指正?。? 手術(shù)體位 患者手術(shù)體位不當將直接影響手術(shù)顯露 ,顱內(nèi)壓 ,血流動力學 ,甚至手術(shù)效果 .選擇恰當?shù)捏w位應(yīng)充 分考慮到幾個方面 :1,最大限度地利用腦重力下垂增加入路的顯露從而減少對腦組織的牽拉 2,充分考慮到體位對顱內(nèi)壓 ,腦血流和呼吸的影響 ,3,避免過渡扭轉(zhuǎn)頸部防止發(fā)生靜脈回流和通氣障礙 ,同時避免頸部關(guān)節(jié)及神經(jīng)損傷 .4,要照顧到術(shù)者操作的舒適性 ,以及病人體位的舒適性 .頭部應(yīng)高于心臟平面 ,這樣可降低雙側(cè)頸靜脈壓和顱內(nèi)壓 .手術(shù)床的上半部抬高或頭高腳低位約 15~30度 ,不要超過 45度 ,否則有氣栓的危險 .可根據(jù)中心靜脈壓決定頭部高于心臟的數(shù)值 ,這樣有利于在主要靜脈竇或其附近的手術(shù)操作 .麻神外基本操作經(jīng)驗與技巧 第 6 頁 共 11 頁 醉中調(diào)節(jié)呼吸末正壓通氣值可控制中心靜脈 壓 . 常用的 5 種頭位擺放可利用重力作用增加顯露 1,仰臥位頭后仰 10~15 度 ,有利于前顱底和鞍區(qū)顯露 .2,側(cè)臥位頭折向地面 15~20 度 ,有利于中顱底顯露 .3,矢狀方向平行于地面 ,可增加縱裂入路的顯露 .4,側(cè)臥或側(cè)俯臥位時 ,矢狀方向與地面呈 45 度夾角 ,有利于枕葉與大腦廉及其直竇附近顯露 .5,坐位及半坐位有利于小腦上入路 . 1. 我體會在做高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)時，應(yīng)在進入血腫腔中央輕柔吸出血塊，不要去勉強吸出血腫壁的血塊，因為血腫壁是基底節(jié)的神經(jīng)核團，可能加重損傷，只要達到減壓就行，這樣吸出血腫后腔內(nèi)幾乎 不會滲血，生理鹽水沖洗就行。 （基底節(jié)）患者，頭顱 CT 明確出血部位后，經(jīng)常手術(shù)進去發(fā)現(xiàn)在血腫邊緣－－－－這是因為出血形成的血腫緣密度低的神經(jīng)纖維（內(nèi)囊）擴展移位所致，因此開顱時一定要注意這點。 ，剪開硬膜時，經(jīng)常見到由于鉆頭所致腦軟膜受損，軟膜下正在出血，這時應(yīng)該用棉片壓迫出血處，出血會停止，以減少術(shù)后癲癇發(fā)生率。 ，鉆孔時主要應(yīng)該注意“外側(cè)角突處”這個骨孔，在此處（外側(cè)角突外轉(zhuǎn)角處）鉆孔優(yōu)點：Ａ . 位置低，在顱底； ，釋放 csf。 組織分離要求實施分離的無出血或不損傷周圍血管及正常腦結(jié)構(gòu) .鈍性分離應(yīng)在相對無血管區(qū)域進行 ,并沿著可以分辨的界面進行 .術(shù)者應(yīng)細致地感觸操作區(qū)域的反饋應(yīng)力 ,并避免不恰當?shù)挠昧坷?.當發(fā)現(xiàn)組織損傷較明顯時 ,或當周圍結(jié)構(gòu)不能耐受更多的牽拉時 ,必須改鈍性分離為銳性分離 ,用顯微剪或顯微刀進行分離 ,這在血管和顱神經(jīng)被腫瘤明顯粘連或包裹時尤其通用 . 曾看武漢協(xié)和張教授做手術(shù)一上臺布置雙極電凝（教授做這事很少的喲 ^_^），右手輕握線左手拿電凝往下拉，至肘關(guān)節(jié)時右手掐住線，左手持電凝與之一對折，再掐住線固定在臺緣，想來如 此線的長度正好