神外基本操作經(jīng)驗(yàn)與技巧(編輯修改稿)
2024-10-10 15:17 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 為此處硬膜同顱骨接觸比較松散，盡管線鋸可能沒在線鋸導(dǎo)板上，一般不會(huì)劃破硬膜，反正我是沒干過這種事。 這些是神經(jīng)外科醫(yī)生必須得掌握的基本功 .至于具體的方法 ,就要看你所處理的病變的具體位置、大小及擴(kuò)展方向，沒有一成不變的東西，包括我們自已在不斷總結(jié)。 骨孔盡可能靠顱底，鋸時(shí)盡可能朝顱底方向拉； 對(duì)于某些大型的腫瘤，或向后顱窩、海綿竇等方向生長的病變可采用去眶外側(cè)緣的辦法，一同將眶緣鋸開。 如果骨窗實(shí)在是離前顱底有一定的距離，可以將顱底骨緣的內(nèi)側(cè)洗去，以增加顯露，必要時(shí)可以重新將眶緣做一骨辦。 Samii 教授做垂體瘤時(shí)，位置有時(shí)也高（小腫瘤），可他采用不斷調(diào)整顯微鏡的辦法，達(dá)到很好的顯露。如果腫瘤很大就不一樣了。 保持術(shù)野干凈 保持術(shù)野干凈是一個(gè)良好的手術(shù)習(xí)慣，尤其是深部手術(shù)，對(duì)順利完成手術(shù)非常重要。所謂干凈其實(shí)就是術(shù)野無活動(dòng)性出血，現(xiàn)在的止血技術(shù)使得每個(gè)人都能做得到這一點(diǎn)，只是手術(shù) 觀念不同而已，不是做不到，而是沒去做。從切開頭皮開始，每完成一步都要在神外基本操作經(jīng)驗(yàn)與技巧 第 5 頁 共 11 頁 止血徹底的情況下進(jìn)行下一步，術(shù)野出血點(diǎn)不能超過一個(gè)，直至手術(shù)結(jié)束。不要小看頭皮出血，因?yàn)檫@種出血貫穿手術(shù)始終，即使是小的出血，有時(shí)可能會(huì)影響手術(shù)效果。不要求快，最重要的是手術(shù)效果，患者的生命才是第一位的，而不是某位醫(yī)生做手術(shù)快的美名。當(dāng)然，實(shí)踐多了，自然就快了。我始終相信，保持清晰的術(shù)野，不是技術(shù)問題，而是觀念問題。 關(guān)于術(shù)野干凈的問題在一般手術(shù)時(shí)的確是這樣的但是在外傷手術(shù)時(shí)，時(shí)間是極為重要的，不能拘泥于頭皮止血，而慢慢來，一定要大刀闊斧 地快速入顱，鉆孔后立即切開硬腦膜，放出腦脊液和出血，給予一定的減壓?；剡^頭來再漫漫止血，鋸骨板，暴露術(shù)野，常規(guī)程序暴露術(shù)野，這樣可以爭取時(shí)間，避免顱壓增高腦組織受壓時(shí)間過長，對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)程度有交好地影響。有時(shí)就是這寶貴地幾分鐘決定患者的生命和預(yù)后。但是并非說外傷手術(shù)就不要術(shù)野干凈，是在予予一定的減壓后，再做。也并非說外傷手術(shù)都要這樣，對(duì)于顱壓不高的還是應(yīng)該每步都止好血，保持術(shù)野干凈， 對(duì)于保持術(shù)野干凈談一點(diǎn)自己的學(xué)習(xí)體會(huì)： 1 保持術(shù)野干凈的必要性不必多言，個(gè)人覺得能否保持術(shù)野干凈反映一名神經(jīng)外科醫(yī)師的基 本素質(zhì)，是基本功，有時(shí)可能也是 skill。 2 個(gè)人體會(huì)保持術(shù)野干凈在開顱時(shí)最主要的是嚴(yán)格按解剖層次操作，比如帽狀腱膜下、后正中入路的白線等，操作熟練后正中入路的切開可用尖刀迅速完成，而不必使用電刀分離；硬膜下的操作需要熟練的顯微外科操作技術(shù)完成腦池的分離切開，另外根據(jù)不同病變的性質(zhì)和病理特點(diǎn)完成病變切除硬至關(guān)重要，可是自己鮮有這方面的體會(huì)。另外一些小的動(dòng)作也不容忽視，如切頭皮是要四指并攏壓迫確切，掌握好每次切開的長度（包括頭皮夾的數(shù)目）；盡可能沿肌肉間隙分離；操作過程中循序漸進(jìn)；縫合頭皮時(shí)宜分段去頭皮夾等 。好的習(xí)慣可保證手術(shù)既快又美，就不會(huì)有費(fèi)動(dòng)作。 3 對(duì)于緊急情況下的處理，個(gè)人不完全同意飄云的做法。個(gè)人覺得如屬萬分緊急，可先少許切開如 2cm 切口（一般設(shè)計(jì)在切口線上，不宜另外切開），鉆孔減壓；之后仍應(yīng)按原則迅速操作。否則在遇到出血來源不明、出血快或腦組織膨出時(shí)可能術(shù)野狼藉、手忙腳亂，結(jié)果事倍功半，欲速則不達(dá)，手術(shù)時(shí)間長、出血多是必然的。導(dǎo)師常講，快即慢、慢即快，義可能在此。 初學(xué)者的體會(huì)，歡迎交流指正??！ 手術(shù)體位 患者手術(shù)體位不當(dāng)將直接影響手術(shù)顯露 ,顱內(nèi)壓 ,血流動(dòng)力學(xué) ,甚至手術(shù)效果 .選擇恰當(dāng)?shù)捏w位應(yīng)充 分考慮到幾個(gè)方面 :1,最大限度地利用腦重力下垂增加入路的顯露從而減少對(duì)腦組織的牽拉 2,充分考慮到體位對(duì)顱內(nèi)壓 ,腦血流和呼吸的影響 ,3,避免過渡扭轉(zhuǎn)頸部防止發(fā)生靜脈回流和通氣障礙 ,同時(shí)避免頸部關(guān)節(jié)及神經(jīng)損傷 .4,要照顧到術(shù)者操作的舒適性 ,以及病人體位的舒適性 .頭部應(yīng)高于心臟平面 ,這樣可降低雙側(cè)頸靜脈壓和顱內(nèi)壓 .手術(shù)床的上半部抬高或頭高腳低位約 15~30度 ,不要超過 45度 ,否則有氣栓的危險(xiǎn) .可根據(jù)中心靜脈壓決定頭部高于心臟的數(shù)值 ,這樣有利于在主要靜脈竇或其附近的手術(shù)操作 .麻神外基本操作經(jīng)驗(yàn)與技巧 第 6 頁 共 11 頁 醉中調(diào)節(jié)呼吸末正壓通氣值可控制中心靜脈 壓 . 常用的 5 種頭位擺放可利用重力作用增加顯露 1,仰臥位頭后仰 10~15 度 ,有利于前顱底和鞍區(qū)顯露 .2,側(cè)臥位頭折向地面 15~20 度 ,有利于中顱底顯露 .3,矢狀方向平行于地面 ,可增加縱裂入路的顯露 .4,側(cè)臥或側(cè)俯臥位時(shí) ,矢狀方向與地面呈 45 度夾角 ,有利于枕葉與大腦廉及其直竇附近顯露 .5,坐位及半坐位有利于小腦上入路 . 1. 我體會(huì)在做高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)時(shí)，應(yīng)在進(jìn)入血腫腔中央輕柔吸出血塊，不要去勉強(qiáng)吸出血腫壁的血塊，因?yàn)檠[壁是基底節(jié)的神經(jīng)核團(tuán)，可能加重?fù)p傷，只要達(dá)到減壓就行，這樣吸出血腫后腔內(nèi)幾乎 不會(huì)滲血，生理鹽水沖洗就行。 （基底節(jié)）患者，頭顱 CT 明確出血部位后，經(jīng)常手術(shù)進(jìn)去發(fā)現(xiàn)在血腫邊緣－－－－這是因?yàn)槌鲅纬傻难[緣密度低的神經(jīng)纖維（內(nèi)囊）擴(kuò)展移位所致，因此開顱時(shí)一定要注意這點(diǎn)。 ，剪開硬膜時(shí)，經(jīng)常見到由于鉆頭所致腦軟膜受損，軟膜下正在出血，這時(shí)應(yīng)該用棉片壓迫出血處，出血會(huì)停止，以減少術(shù)后癲癇發(fā)生率。 ，鉆孔時(shí)主要應(yīng)該注意“外側(cè)角突處”這個(gè)骨孔，在此處（外側(cè)角突外轉(zhuǎn)角處）鉆孔優(yōu)點(diǎn)：Ａ . 位置低，在顱底； ，釋放 csf。 組織分離要求實(shí)施分離的無出血或不損傷周圍血管及正常腦結(jié)構(gòu) .鈍性分離應(yīng)在相對(duì)無血管區(qū)域進(jìn)行 ,并沿著可以分辨的界面進(jìn)行 .術(shù)者應(yīng)細(xì)致地感觸操作區(qū)域的反饋應(yīng)力 ,并避免不恰當(dāng)?shù)挠昧坷?.當(dāng)發(fā)現(xiàn)組織損傷較明顯時(shí) ,或當(dāng)周圍結(jié)構(gòu)不能耐受更多的牽拉時(shí) ,必須改鈍性分離為銳性分離 ,用顯微剪或顯微刀進(jìn)行分離 ,這在血管和顱神經(jīng)被腫瘤明顯粘連或包裹時(shí)尤其通用 . 曾看武漢協(xié)和張教授做手術(shù)一上臺(tái)布置雙極電凝（教授做這事很少的喲 ^_^），右手輕握線左手拿電凝往下拉，至肘關(guān)節(jié)時(shí)右手掐住線，左手持電凝與之一對(duì)折，再掐住線固定在臺(tái)緣，想來如 此線的長度正好
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