【文章內(nèi)容簡介】 力度，實行重特大醫(yī)療救助，救助限額較原有規(guī)定提高 5 萬元，達(dá)到每年 20 萬元。四是營造氛圍，確保醫(yī)保政策落實到位。率先在全區(qū)制發(fā) 15000 張藏漢雙語版建檔立卡貧困人員醫(yī)保政策明白卡，并借助駐村工作隊、扶貧干部等力量，對貧困人員面對面宣講、一對一解讀，做到政策一戶一張逐戶發(fā)放，確保全市所有建檔立卡貧困人員對醫(yī)保政策家喻戶曉 。 （九）充分發(fā)揮駐村工作隊作用，強(qiáng)基惠民提升群眾幸福指數(shù)。一是市醫(yī)保局次仁多吉同志從多米尼加共和國華僑同胞爭取到無償捐獻(xiàn)的 3 萬只口罩，解決了林周縣防控一線工作人員的燃眉之急。二是在克布村委會南邊搭建了一臺以文藝宣傳一體的醫(yī)保政策宣傳文化廣場。市醫(yī)保局解決修建村集體文化舞臺缺口資金 5 萬元。三是配合林周縣水利局在克布村沖沙組現(xiàn)有公共背水臺的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了一條將近 2300 米的管網(wǎng)和一個 15 立方的蓄水池，將山泉水直接引到村門家中，在 6 月 5 日該組 28 戶家庭全部通上了自來水。 二、存在困難和問題 （一）信息系統(tǒng)建設(shè)不完善。目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險使用的系統(tǒng)為兩套系統(tǒng)，且兩個系統(tǒng)之間無任何業(yè)務(wù)及數(shù)據(jù)共享，在業(yè)務(wù)經(jīng)辦使用過程中極為不便。 （二）經(jīng)辦審核中無確切、統(tǒng)一的診療目錄及服務(wù)設(shè)施目錄。全區(qū)醫(yī)?！叭齻€目錄”除藥品目錄外，無詳細(xì)統(tǒng)一的診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄清單，目前，診療項目及服務(wù)項目報銷分類均使用排除法對醫(yī)療費(fèi)用清單進(jìn)行手工分類，且在審核過程中由于經(jīng)辦人員專業(yè)化程度不同，對政策把握的精準(zhǔn)度不一，存在經(jīng)辦人員對項目進(jìn)行分類時把握不準(zhǔn)或憑感覺分類的現(xiàn)象。 （三） 無統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)。目前，我市公立性定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項目及支付標(biāo)準(zhǔn)基本上按照 20**版《 xx 自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目價格》執(zhí)行，但非公立性定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未嚴(yán)格執(zhí)行，收費(fèi)價格均高于同等級公立醫(yī)院。非公立性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自納入醫(yī) xx 點以來，根據(jù)相關(guān)文件精神，實行市場調(diào)節(jié)價，因未明確規(guī)定醫(yī)保診療項目清單及支付價格標(biāo)準(zhǔn)，目前系統(tǒng)診療項目清單及價格較 20**年版《 xx 自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目價格》相對寬泛。在自治區(qū)醫(yī)療保障局開展的飛行檢查等專項檢查中以 20**年版《 xx 自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目價格》為衡量標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)了實際執(zhí)行與檢查標(biāo)準(zhǔn)不一的問題， 對此，我局于 20**年 11 月下發(fā)了《 xx 市醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范藥品、診療項目、高值耗材最高支付價格標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保系統(tǒng)動態(tài)庫改造工作的通知》（拉醫(yī)保局發(fā)﹝ 20**﹞ 17 號）文件。但隨著醫(yī)療水平及物價水平的不斷提高，現(xiàn)行 20**年版《 xx 自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目價格》項目及價格較為滯后，與目前醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展實際不相適應(yīng)，致使我局文件下發(fā)后執(zhí)行困難，影響非公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的正常結(jié)算，增加定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力。 （四）基金監(jiān)管難度大?；鸨O(jiān)管力量薄弱、專業(yè)人員缺乏、沒有智能監(jiān)控系統(tǒng)，不能實 時監(jiān)控，監(jiān)管手段落后等原因，監(jiān)管力量與醫(yī)療保險事業(yè)迅速發(fā)展的矛盾越來越突出，監(jiān)管效果仍不夠理想。 三、 2021年重點工作安排 ，當(dāng)前，我國社會老齡化呈現(xiàn)出失能人群劇增、長期護(hù)理需求不可避免地為社會和家庭帶來很大負(fù)擔(dān)，相比社會醫(yī)療保險制度和社會養(yǎng)老保險制度，長期護(hù)理保險制度能提供生活照料服務(wù)，也能覆蓋失能人員醫(yī)療護(hù)理。下一步將積極探索適應(yīng)我市實際需要的長期護(hù)理保險制度，健全更加公平更可持續(xù)的社會保障體系，增進(jìn)人民群眾的獲得感和幸福感。 ， 目前，我市已成為區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點城市，下一步，在自治區(qū)醫(yī)保局牽頭下，積極配合開展好試點工作，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。 ，配合自治區(qū)加快建立醫(yī)保信息系統(tǒng)，結(jié)合我市實際，探索建設(shè)醫(yī)保網(wǎng)上申報平臺、醫(yī)保電子化檔案、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)智能監(jiān)控系統(tǒng)、手機(jī)便民服務(wù) APP 等信息化平臺。 第三篇：醫(yī)療保障局 2021 年工作要點 一、深化醫(yī)保制度改革 （一）扎實推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合同步做好醫(yī)保系統(tǒng)機(jī)構(gòu)改革工作。按照 省市關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作部署，要求從 2021年起將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度整合，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金監(jiān)管為基本內(nèi)容的“六統(tǒng)一”管理，將縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心與縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心進(jìn)行業(yè)務(wù)整合。撤銷縣藥品采購與結(jié)算中心，重新組建縣醫(yī)療保險基金安全防控中心，完成醫(yī)保系統(tǒng)機(jī)構(gòu)改革。 （二）創(chuàng)新監(jiān)管體系 ,提高監(jiān)管能力。組建醫(yī)?；岁犖?，優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu) ,加大基金監(jiān)管隊伍業(yè)務(wù)培訓(xùn) ,提升監(jiān)管能力和水平。對兩定機(jī)構(gòu)全面實行智能監(jiān)控全覆蓋 ,提高打擊欺詐騙保的針對性 ,創(chuàng)新監(jiān)管方式，把事后監(jiān)管向事中、事前監(jiān)管延伸。 （三）推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。按照全縣醫(yī)改整體安排和醫(yī)共體建設(shè)需求，深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。重點推行總額控費(fèi)、醫(yī)共體醫(yī)?；鸫虬床》N付費(fèi)為主的等多種支付方式。研究出臺醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付管理辦法，完善制定單病種付費(fèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 （四）深化醫(yī)藥價格改革，推動藥品與耗材采購 機(jī)制改革。加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革和藥品耗材集中采購改革，根據(jù)中、省、市藥品集中采購結(jié)果，開展帶量采購，以量換價、量價掛鉤，使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價格能降下來，給老百姓帶來真正的實惠； 探索短缺藥品縣內(nèi)醫(yī)共體共濟(jì)使用，減少平臺下采購的數(shù)量，降低藥品費(fèi)用支出； 規(guī)范診療行為，減少高值耗材和藥品浪費(fèi)，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的收費(fèi)。嚴(yán)格轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各配送企業(yè)通過陜西省“藥械集中采購網(wǎng)”上報藥品采購計劃、接收配送等工作，堅持月報制，做好藥款結(jié)算。 二、強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管 （五）持 續(xù)打擊欺詐騙保。繼續(xù)把打擊欺詐騙保作為全縣醫(yī)保系統(tǒng)首要政治任務(wù)，創(chuàng)新工作方法，深入開展以定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾為重點的專項治理工作。組織開展交叉檢查，加大檢查力度，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳活動，主動曝光查處的典型案例。加大培訓(xùn)力度，提升監(jiān)管隊伍綜合能力。 （六）加大兩定機(jī)構(gòu)管理。按照市局統(tǒng)一制定的協(xié)議范本，結(jié)合我縣實際細(xì)化相關(guān)條款，增強(qiáng)協(xié)議管理的針對性和有效性 ,對縣域內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理和行政監(jiān)管雙重管理。 三、扎實做好醫(yī)療保障扶貧工作 按照《榆林市 打贏脫貧攻堅戰(zhàn)三年行動實施方案》，繼續(xù)做好建檔立卡貧困人口、邊緣戶精準(zhǔn)參保和資金補(bǔ)助工作，確保貧困人口和邊緣戶 100%參保； 精準(zhǔn)落實建檔立卡貧困人口醫(yī)保待遇，保障貧困人口住院合規(guī)費(fèi)用報銷比例控制在 80%— 85%，防止貧困人口“因病致貧、因病反貧”，做好醫(yī)療救助民生工程； 認(rèn)真做實做細(xì)計劃退出戶醫(yī)療有保障認(rèn)定工作，完善全縣醫(yī)保扶貧總臺賬，建立鄉(xiāng)級分臺賬，村級子臺賬，做到依據(jù)清晰、準(zhǔn)確無誤、賬賬相符、賬實相符。 四、擴(kuò)大參保覆蓋面 突出“應(yīng)保盡保”，扎實推進(jìn)精準(zhǔn)擴(kuò)面。深入實施全 民參保計劃，突出新生兒、返鄉(xiāng)大學(xué)生、復(fù)退軍人、低收入群眾等重點群體，加大參保宣傳力度，采取數(shù)據(jù)比對、行政推動、便民服務(wù)等方式，力爭做到應(yīng)保盡保，提升參保率。與此同時，積極協(xié)調(diào)各級財政醫(yī)保配套資金及時配套到位。 第四篇：市醫(yī)療保障局 2020 年工作總結(jié)及 2021 年工作思路 市醫(yī)療保障局 2020 年工作總結(jié)及 2021 年工作思路 XX 市醫(yī)療保障局自 20XX 年 X 月 XX 日正式掛牌成立以來，在改革創(chuàng)新的新起點上，全系統(tǒng)切實增強(qiáng)責(zé)任感、使命感，以人民健康為中心，凝心聚力，干事創(chuàng)業(yè)，全方位推動醫(yī)療保障事 業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。 一、醫(yī)保部門組建以來工作情況 （一）實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險并軌整合 根據(jù) XX 市《市政府關(guān)于切實做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的意見》（通政發(fā)〔 20XX〕 62 號），結(jié)合 XX 市政府工作安排及市機(jī)構(gòu)編制委員會《關(guān)于整合市職工醫(yī)療保險基金管理中心和市農(nóng)村新型合作醫(yī)療管理委員會辦公室的通知》（啟編發(fā)〔 20XX〕 31 號）要求，20XX 年 10 月起，原市衛(wèi)生和計劃生育委員會下屬的市農(nóng)村新型合作醫(yī)療管理委員會辦公室成建制劃入市醫(yī)保中心。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為城 鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險， 20XX 年起，實現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，經(jīng)過 2 年的過渡，待遇水平、醫(yī)保目錄逐步統(tǒng)一， 20XX 年11 月，市政府出臺了《 XX 市居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則（試行）》（啟政規(guī)〔 20XX〕 8 號），標(biāo)志著從 20XX 年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險真正實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理“六個統(tǒng)一”。 （二）基本醫(yī)療保險實現(xiàn) XX市級統(tǒng)籌 根據(jù) XX 市政府全面推進(jìn)市級統(tǒng)籌工作要求，我市全面梳理，主動對接，從 20XX 年 1 月 1 日起實行基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息 系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度。深入實施全民參保計劃。切實加大征繳工作力度，全面推進(jìn)醫(yī)保征繳方式改革，協(xié)助稅務(wù)部門做好征繳職能劃轉(zhuǎn)，推出小黃機(jī)、微信、代扣代繳、銀行柜面等非現(xiàn)金征繳方式；切實加大醫(yī)保征繳目標(biāo)責(zé)任考核，政府常務(wù)會議專題研究居民醫(yī)保征繳工作，市政府組織召開動員會、推進(jìn)會，明確工作目標(biāo)，壓實工作責(zé)任；針對新冠疫情，與市稅務(wù)局就居民醫(yī)保征繳工作情況進(jìn)行全面調(diào)查，結(jié)合疫情實際情況，在 XX 政務(wù)網(wǎng)站等媒體發(fā)出《關(guān)于 20XX 城鄉(xiāng)居民補(bǔ)繳通知》，努力擴(kuò)大參保覆蓋面。截止 20XX 年 10 月底共參保 ，其中職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保分別為 萬人、 萬人，今年以來新增參保對象10585人，參保率達(dá) %。 （三）醫(yī)療保險、生育保險合并實施 遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路， 20XX年 4 月起，按照 XX 統(tǒng)一部署，醫(yī)療保險、生育保險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。通過整合兩項保險基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本。截止目前 萬人的職工醫(yī)療保險參保人數(shù)中，生 育保險參保人數(shù)達(dá) 萬人。 （四）穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平 全面落實市級統(tǒng)籌各項待遇政策，確保參保對象合法權(quán)益。提高門診統(tǒng)籌最高限額、實施居民“兩病”門診待遇、基本醫(yī)療保險各段落報銷比例穩(wěn)步提高、大病保險起付線降低、報銷比例提高、取消外轉(zhuǎn)個人負(fù)擔(dān)比例、將無轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的費(fèi)用納入異地就醫(yī)報銷范圍。20XX 年 110 月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員中 萬人次享受醫(yī)療保險待遇，職工醫(yī)療保險參保人員中有 萬人次享受醫(yī)療保險待遇。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)報銷比例分別達(dá)到 83%、 72%。 （五）積極推進(jìn)長期照護(hù)保險和個人賬戶購買商業(yè)補(bǔ)充險 為積極應(yīng)對人口老齡化，促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)融合”新型養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展，解決長期失能人員的護(hù)理和日常照料難題，不斷完善與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的多層次社會保障體系。我市長期照護(hù)保險于 20XX 年 12月起正式實施，嚴(yán)格按照 XX 市照護(hù)保險政策、經(jīng)辦、信息、標(biāo)準(zhǔn)、待遇、服務(wù)“六統(tǒng)一”要求實施，規(guī)范受理、評定、服務(wù)、稽核等工作流程，確保照護(hù)保險工作順利開展，定點服務(wù)機(jī)構(gòu)管理規(guī)范。切實加大照護(hù)保險宣傳工作，提升廣大群眾的知曉度和參與度， 20XX 年以來，累計受理失能、失智待遇申請 2277 人，已上門評定 2110 人，待評 150人， 目前已有 1677 人享受居家補(bǔ)貼待遇， 955 人享受居家服務(wù)待遇，19 月共有 27 家單位申請納入照護(hù)保險定點單位，經(jīng)審核驗收，其中12 家居家服務(wù)企業(yè)， 5 家照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)納入照護(hù)保險定點范圍，讓參保對象享受到了專業(yè)的照護(hù)服務(wù)，切實提升了人民群眾的幸福感、獲得感和安全感。 嚴(yán)格按照 XX 市的“七統(tǒng)一”相關(guān)要求，扎實推進(jìn)職工醫(yī)保個人帳戶商業(yè)補(bǔ)充保險工作。目前，人保財險、陽光財險、東吳人壽、太平人壽已經(jīng)全面推進(jìn)業(yè)務(wù)開展，全市已有 159 人參保。 （六）扎實開展醫(yī)保公共服務(wù)能力建設(shè)和專項治理 一是優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。為加快我市醫(yī)療保障公共服務(wù)治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)，解決好群眾反映突出的堵點痛點難點問題，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦高質(zhì)量發(fā)展，制定了《 XX 市醫(yī)療保障公共服務(wù)專項治理年工作方案》，梳理優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)，對醫(yī)保經(jīng)辦窗口設(shè)置、服務(wù)事項清單和辦事指南進(jìn)行優(yōu)化。二是推進(jìn)政務(wù)改革。規(guī)范推進(jìn)“不見面審批”和“一件事”改革，探索并推廣“五個辦”，強(qiáng)化部門協(xié)同、上下聯(lián)動，助力我市高質(zhì)量發(fā)展，牽頭開展“異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)診）一件事”，配合社保部門做好“退休一件事”、配合公安部門做好“出生一件事”、縮短原農(nóng)村居民零星 醫(yī)療費(fèi)用受理業(yè)務(wù)辦理時限、縮短醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)辦理時限、縮短照護(hù)保險業(yè)務(wù)辦理時限。三是實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算；四是持續(xù)提升異地就醫(yī)直接結(jié)算水平，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算工作機(jī)制，落實異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，住院費(fèi)用已實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，逐步實現(xiàn)省內(nèi)及長三角區(qū)域門診特殊病、門診慢性病、門診統(tǒng)籌等“一單制”直接結(jié)算。五是切實加強(qiáng)醫(yī)保隊伍建設(shè)。堅持政治統(tǒng)領(lǐng)，落實全面從嚴(yán)治黨“兩個責(zé)任”，扎實開展“ ”思廉日、“七一”主題黨日等活