【文章內(nèi)容簡介】 居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的意見》（ X 政發(fā)〔 20XX〕 XX 號），結(jié)合 XX 市政府工作安排及市機構(gòu)編制委員會《關(guān)于整合市職工醫(yī)療保險基金管理中心和市農(nóng)村新型合作醫(yī)療管理委員會辦公室的通知》（ X 編發(fā)〔 20XX〕 XX 號）要求， 20XX 年 10 月起，原市衛(wèi)生和計劃生育委員會下屬的市農(nóng)村新型合作醫(yī)療管理委員會辦公室成建制劃入市醫(yī)保中心。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險， 20XX 年起，實現(xiàn)籌資標準統(tǒng)一，經(jīng)過 2 年的過渡，待遇水平、醫(yī)保目錄逐步統(tǒng)一， 20XX年 11 月，市政府出臺了《 XX 市居民基本醫(yī)療保險實施細則（試行）》（ X 政規(guī)〔 20XX〕 X 號），標志著從 20XX 年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保 險真正實現(xiàn)覆蓋范圍、 籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理“六個統(tǒng)一”。 （二）基本醫(yī)療保險實現(xiàn) XXX 市級統(tǒng)籌根據(jù) XX 市政府全面推進市級統(tǒng)籌工作要求，我市全面梳理，主動對接，從 20XX 年 1 月 1 日起實行基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度。深入實施全民參保計劃。切實加大征繳工作力度，全面推進醫(yī)保征繳方式改革，協(xié)助稅務(wù)部門做好征繳職能劃轉(zhuǎn)，推出小黃機、微信、代扣代繳、銀行柜面等非現(xiàn)金征繳方式；切實加大醫(yī)保征繳目標責任考核，政府 常務(wù)會議專題研究居民醫(yī)保征繳工作，市政府組織召開動員會、推進會，明確工作目標，壓實工作責任；針對新冠疫情，與市稅務(wù)局就居民醫(yī)保征繳工作情況進行全面調(diào)查，結(jié)合疫情實際情況，在 XX 政務(wù)網(wǎng)站等媒體發(fā)出《關(guān)于 20XX 城鄉(xiāng)居民補繳通知》，努力擴大參保覆蓋面。截止 20XX 年 10月底共參保 萬人，其中職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保分別為 萬人、 萬人，今年以來新增參保對象 10585 人，參保率達 %。 （三）醫(yī)療保險、生育保險合并實施遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路， 20XX 年 4 月起，按照 XX 統(tǒng)一部署，醫(yī)療保險、生育保 險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。截止目前 2XX 萬人的職工醫(yī)療保險參保人數(shù)中，生育保險參保人數(shù)達 XX 萬人。 （四）穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平全面落實市級統(tǒng)籌各項待遇政策，確保參保對象合法權(quán)益。提高門診統(tǒng)籌最高限額、實施居民“兩病”門診待遇、基本醫(yī)療保險各段落報銷比例穩(wěn)步提高、大病保險起付線降低、報銷比例提高、取 消外轉(zhuǎn)個人負擔比例、將無轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的費用納入異地就醫(yī)報銷范圍。 20XX 年 110 月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員中 2XX 萬人次享受醫(yī)療保險待遇，職工醫(yī)療保險參保人員中有 XX萬人次享受醫(yī)療保險待遇。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)報銷比例分別達到 83%、 72%。 （五）積極推進長期照護保險和個人賬戶購買商業(yè)補充險為積極應(yīng)對人口老齡化，促進“醫(yī)養(yǎng)融合”新型養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展，解決長期失能人員的護理和日常照料難題，不斷完善與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的多層次社會保障體系。我市長期照護保險于 20XX 年 12 月起 正式實施，嚴格按照 XX市 照護保險政策、經(jīng)辦、信息、標準、待遇、服務(wù)“六統(tǒng)一”要求實施，規(guī)范受理、評定、服務(wù)、稽核等工作流程，確保照護保險工作順利開展，定點服務(wù)機構(gòu)管理規(guī)范。切實加大照護保險宣傳工作，提升廣大群眾的知曉度和參與度， 20XX 年以來，累計受理失能、失智待遇申請 2277 人，已上門評定 2110 人，待評 150 人，目前已有 1677 人享受居家補貼待遇， 955 人享受居家服務(wù)待遇， 19 月共有 27 家單位申請納入照護保險定點單位，經(jīng)審核驗收，其中 12 家居家服務(wù)企業(yè)，5 家照護服務(wù)機構(gòu)納入照護保險定點范圍， 讓參保對象享受到了專業(yè)的照護服務(wù)，切實提升了人民群眾的幸福感、獲得感和安全感。 嚴格按照 XX 市的“七統(tǒng)一”相關(guān)要求，扎實推進職工醫(yī)保個人帳戶商業(yè)補充保險工作。目前，人保財險、陽光財險、東吳人壽、太平人壽已經(jīng)全面推進業(yè)務(wù)開展，全市已有 159 人參保。 （六）扎實開展醫(yī)保公共服務(wù)能力建設(shè)和專項治理一是優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。為加快我市醫(yī)療保障公共服務(wù)治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)，解決好群眾反映突出的堵點痛點難點問題，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦高質(zhì)量發(fā)展，制定了《 XX 市醫(yī)療保障公共服務(wù)專項治理年工作方案》，梳理優(yōu)化醫(yī)保公共 服務(wù)，對醫(yī)保經(jīng)辦窗口設(shè)置、服務(wù)事項清單和辦事指南進行優(yōu) 化。二是推進政務(wù)改革。規(guī)范推進“不見面審批”和“一件事”改革，探索并推廣“五個辦”，強化部門協(xié)同、上下聯(lián)動，助力我市高質(zhì)量發(fā)展，牽頭開展“異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)診）一件事”，配合社保部門做好“退休一件事”、配合公安部門做好“出生一件事”、縮短原農(nóng)村居民零星醫(yī)療費用受理業(yè)務(wù)辦理時限、縮短醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)辦理時限、縮短照護保險業(yè)務(wù)辦理時限。三是實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算；四是持續(xù)提升異地就醫(yī)直接結(jié)算水平，完善異地就 醫(yī)直接結(jié)算工作機制，落實異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，住院費用已實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，逐步實現(xiàn)省內(nèi)及長三角區(qū)域門診特殊病、門診慢性病、門診統(tǒng)籌等“一單制”直接結(jié)算。五是切實加強醫(yī)保隊伍建設(shè)。堅持政治統(tǒng)領(lǐng)，落實全面從嚴治黨“兩個責任”，扎實開展“ ”思廉日、“七一”主題黨日等活動，持續(xù)鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，推動黨務(wù)業(yè)務(wù)深度融合。加強行風(fēng)建設(shè)，扎實開展思想作風(fēng)建設(shè)，深化整治醫(yī)療保障領(lǐng)域漠視侵害群眾利益問題，深入推進機關(guān)作風(fēng)建設(shè)，打造群眾滿意的醫(yī)療保障服務(wù)。強化能力建設(shè)，突出政治素養(yǎng)和專業(yè)能力培養(yǎng) ，統(tǒng)籌開展教育培訓(xùn)，全面開展局機關(guān)干部赴行政中心醫(yī)保窗口跟班學(xué)習(xí)和醫(yī)保中心赴 XX 市醫(yī)保中心培訓(xùn)學(xué)習(xí)制度，切實提升醫(yī)保干部隊伍能力?！捌咭弧逼? 間，醫(yī)保局機關(guān)黨總支被 XX 市級機關(guān)黨工委評為先進基層黨組織。 （七）加強鎮(zhèn)級醫(yī)保平臺建設(shè)各鎮(zhèn)（園區(qū)）建立了分管社會事務(wù)的鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)牽頭，財政所和社會事務(wù)辦協(xié)同負責，村級組織為基礎(chǔ)，政府購買服務(wù)專職醫(yī)保經(jīng)辦人員的醫(yī)?；鶎咏M織架構(gòu)。公開招聘錄用了19 名鎮(zhèn)級醫(yī)保經(jīng)辦人員，在鎮(zhèn)便民服務(wù)中心開展具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)，推進服務(wù)下沉，形成鎮(zhèn)級有機構(gòu)、有專人、覆蓋無死角的經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò) ，做到“參保登記、個人繳費、權(quán)益查詢”三不出村（社區(qū)），深化服務(wù)標準化、網(wǎng)格化、智能化建設(shè)，為參保人群提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 （八）推進醫(yī)療服務(wù)價格、居民醫(yī)保總額付費、按藥品醫(yī)用耗材招采三項關(guān)鍵改革 。按照省醫(yī)保局的試點要求，組織開展 XX市醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整試點工作，嚴格按照流程，做好方案編制、專家論證、群眾座談、網(wǎng)上公示、部門意見征求、社會穩(wěn)定風(fēng)險評估、政府常務(wù)會議上會討論等工作，從20XX 年 6 月 1 日起正式實施。同時，密切監(jiān)測政策執(zhí)行情況，及時解決各類 實際問題，確保社會穩(wěn)定。 。我市是江蘇省醫(yī)保局醫(yī)共體總額付費制度改革試點縣市，前三年我們進行了大膽探索，取得了較好成效，積累了一定的經(jīng)驗。今年以來，醫(yī)保部門與衛(wèi)健委一起商量研究，向 XX 市醫(yī)保局匯報，進一步完善了市級統(tǒng)籌后我市居民醫(yī)療保險總額預(yù)付工作實施方案，并發(fā)文實施。持續(xù)推進總額控制下按病種付費為主的多元復(fù)合支付方式改革，通過召開會議、醫(yī)療機構(gòu)調(diào)研督查等形式，嚴格要求，全面推進，進一步擴大按病種付費數(shù)量和統(tǒng)籌基金支出占比。 招采工作。落實國家藥品帶量采購工作，推動集采工作落地見效；建立健全藥品耗材陽光采購機制，持續(xù)推進省高值醫(yī)用耗材聯(lián)盟帶量采購和 XX 市醫(yī)用耗材帶量采購；嚴格督查落實，對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的招采情況進行通報。 （九）聚焦疫情防控、精準扶貧、基金監(jiān)管三大政治任務(wù) 新冠疫情有力高效。通過落實“兩個確?！币?，解除新冠肺炎患者和定點收治醫(yī)院的經(jīng)濟負擔；通過優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)，率先推行“五個辦”制度，確保群眾醫(yī)保待遇享受不斷檔、服務(wù)不斷線；通過建立醫(yī)保定點藥店購買咳嗽發(fā)熱藥物登記制度，確保防控指揮部實時掌握信息；通過實施“口罩網(wǎng)上預(yù)約購買”制度，歷時 55 天、投放口罩 86萬 只，緩解市民口罩難買的問題；通過迅速組織實施階段性減征職工醫(yī)保費，為企業(yè)減負 XX 多萬元，惠及 XX 多家企業(yè)，全力幫助企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。我 局黨員先鋒隊和醫(yī)保志愿者全力支持全市疫情防控工作，全系統(tǒng)安排專人投入一個高速出口、三個居委會、五個小區(qū)關(guān)卡，根據(jù)上級要求做好相關(guān)工作。 。一是全面落實扶貧基本醫(yī)療保障，進一步完善多層次醫(yī)療保障體系。 20XX 年， 12 類特殊困難群體共 4XX 萬人免費參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，個人繳費部分計 XX 萬元由財政全額補貼。二是從 20XX 年起，全市建檔立卡低收入對象全部納入醫(yī)療救助范圍，享受醫(yī)療救助待遇。對因救助標識未及時錄入而未實時享受醫(yī)療救助待遇的對象進行梳理核算，及時進行手工結(jié)報。三是我市醫(yī) 療救助對象，符合大病保險待遇享受規(guī)定的，其大病保險起付標準降低 50%，起付標準以上各費用段大病保險基金支付比例各提高 5 個百分點。四是認真抓好醫(yī)療救助工作。 20XX 年 17 月，有 XX萬人次享受了 XX 萬元的即時醫(yī)療救助；有 632 人次享受了 XX 萬元（ 20XX 和 20XX 年 15月）的醫(yī)療救助手工結(jié)報。 20XX 我市共有 1327 人申請因病致貧救助，目前已將初核對象名單交民政局核定可支配收入等財產(chǎn)經(jīng)濟情況，預(yù)計年底前救助費用將發(fā)放到位。 。一是深入開展打擊欺詐騙保宣傳月活動。專題召開全市打 擊欺詐騙保維護基金安全會議， 采取主分會場、視頻直播的方式，村居衛(wèi)生室在內(nèi)的所有兩定機構(gòu)全部參會；深入市二院、三院等醫(yī)療機構(gòu)進行巡回宣講，開展醫(yī)保政策業(yè)務(wù)輔導(dǎo)，提升定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保意識；通過 XX 日報、鬧市區(qū)戶外電子屏、兩定機構(gòu)電子屏和張貼宣傳資料等多種形式，營造醫(yī)?；鸨O(jiān)管氛圍。二是扎實開展“清源行動”，全面部署經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾活動，通過集中會議、個別交流、業(yè)務(wù)輔導(dǎo)等多種形式，指導(dǎo)基層醫(yī)院做好自查自糾，全市醫(yī)療機構(gòu)共自查出違規(guī)金額 萬元。三是嚴厲打擊欺詐騙 保行為。今年以來對十一家定點藥店違規(guī)行為進行查處，追回拒付違規(guī)金額 萬元，扣除違約金 萬元，暫停三家定點藥店醫(yī)保服務(wù) 6 個月；一家養(yǎng)老管理服務(wù)有限公司因存在虛記費用的情況，暫停派單 6 個月，追回違規(guī)費用 XX 元，同時扣除違約金 XX 元；對六起典型案例在局微信公眾號向全社會進行通報；利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對全市醫(yī)藥機構(gòu)進行巡查。 二、存在問題。 一是醫(yī)療費用快速增長，基金壓力持續(xù)增加。人口老齡化水平迅速攀升，我市 60 歲以上老年人口比重已經(jīng)達到 31%；癌癥等慢性病患病率顯著增長，成為醫(yī)療資源 和醫(yī)保基金的主要消耗原因；新設(shè)備、新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，在滿足患者醫(yī)療需求的同時，極大地刺激了醫(yī) 療消費的增長，導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷攀升； 20XX 年起我市實現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌，醫(yī)保待遇政策有較大幅度增加，給基金持續(xù)平穩(wěn)運行帶來較大壓力。 二是監(jiān)管法律不夠健全，查處難度仍然較大。目前，涉及到醫(yī)保監(jiān)管的法律主要是《社會保險法》，且大多只是原則性的表述，能夠真正落地實施監(jiān)管的條款較少，導(dǎo)致執(zhí)法操作難、執(zhí)行難；醫(yī)?；鸨O(jiān)管人手少，專業(yè)人員缺乏，面對全市 600 多家定點機構(gòu)，顯得力不從心。 三是醫(yī)保改革難度加大，各方利益錯綜復(fù)雜。醫(yī)療保障改革涉及利益主體多，管理鏈條長，平衡難度大，特別是醫(yī)改進入深水區(qū)，利益主體的多元化訴求日益明顯，改革的阻力不斷加大，一時難以尋找到各方均滿意的改革方案。 三、 X20XX 年及“十四五”工作思路 20XX 年，醫(yī)療保障部門以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九屆五中全會、省市委全會和國家、省市醫(yī)保工作會議精神，以增強參保群眾獲得感、幸福感和安全感為追求，以創(chuàng)新醫(yī)保治理為主線，深化改革，完善制度，提升服務(wù)，防范風(fēng)險，夯實基礎(chǔ)，全面 推進“五個醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，積極當好全省醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費、醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整試點示范，奮力爭當全市醫(yī)保治理現(xiàn) 代化排頭兵，努力開創(chuàng) XX 醫(yī)療保障工作高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展新局面。 （一）打造“安心醫(yī)保”，強化基金監(jiān)管一是探索智慧監(jiān)管模式。建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管中心，充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，研究建設(shè)集智能監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)保實名監(jiān)管系統(tǒng)、人臉識別信息認證系統(tǒng)等為一體的監(jiān)管平臺。 二是健全綜合監(jiān)管體系。完善定點機構(gòu)管理辦法，進一步明晰協(xié)議管理規(guī)范，嚴格落實責任，提高醫(yī)療保障基金使用效率；探索借助第三方力量進行監(jiān)管，深化多部門聯(lián)動、信用聯(lián)動等機制建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬娜轿?、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。 三是嚴厲打擊欺詐騙保。繼續(xù)開展打擊欺詐騙保專項行動，利用視頻監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，用好用實交叉檢查、聯(lián)合檢查、飛行檢查、抽查復(fù)查等檢查手段，統(tǒng)籌多方資源，對轄區(qū)內(nèi)所有定點實行全覆蓋現(xiàn)場檢查；完善醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管辦法，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管，規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法檢查。 （二）打造“精準醫(yī)?！?，強化體系建設(shè)一是做實醫(yī)保市級統(tǒng)籌。全面落實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，進一步夯實基本