東安重性精神疾病流行病學調查方案(編輯修改稿)
2025-06-30 10:40 本頁面
【文章內容簡介】 神衛(wèi)生流行病學調查的調查員。我們正進行一項關于全省 15 歲及以上居民的精神衛(wèi)生調查，希望通過這 次調查了解居民的心理健康狀況，為政府制訂相關衛(wèi)生政策提供依據(jù)。因此，希望得到您的支持和配合。 所有關于您（或您家人）的信息均是保密的，未經(jīng)您的同意不會透露給任何第三方。之所以會選擇您（或您的家人）作為調查對象完全是隨機抽樣的結果，沒有帶有任何主觀的偏向。 在調查過程中，我們會根據(jù)調查結果，邀請精神科專業(yè)醫(yī)師免費給您進行相關檢查和評估，并給你提供相關健康建議。 即使您開始同意參加本調查，在調查過程中您仍然可隨時退出調查。如果您對參與本調查有任何疑問，可以隨時向調查員提出。為了感謝您的配合，我們?yōu)槟鷾蕚淞艘环荻Y 品。再次感謝您的參與！ 我已閱讀本知情同意書，調查員已向我解釋了有關調查事項。本人已明白本調查的有關事項，自愿參與本調查。 戶主簽名： _________________家庭成員 1 簽名： ___________ 家庭成員 2 簽名： ___________家庭成員 3 簽名： ___________ 家庭成員 4 簽名： ___________家庭成員 5 簽名： ___________ 法定監(jiān)護人簽名： __________________ 我， ___________， 已經(jīng)向被試解釋了本調查的目的，且給他 /她提供了澄清疑問的機 會。該被試已經(jīng)對本調查完全知情并同意參加本調查。 調查員簽名： ___________日期： ___________ 備注： ，一式兩份，一份戶主保留，一份由調查員留存。 （包括精神障礙患者、未成年人等），要求其法定監(jiān)護人簽字。 第一階段 附表 3 行為異常人員線索調查問題清單 指導語 ：為了促進公眾的健康，我們需要了解您身邊的人是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時有過，現(xiàn)在好或沒好，都請您回答我的提問。我們保證對您提供的信息保密，謝謝您的幫助?，F(xiàn)在 請問您，有沒有人發(fā)生過以下情況： ，目前在家。 有 沒有 。 有 沒有 ，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話。 有 沒有 （比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等） 、砸東西、打人，不是因為喝醉了酒。 有 沒有 ，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒有 ，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒有 ，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。 有 沒有 （說個不停），活動多，到處亂跑，亂管閑事等。 有 沒有 ，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 沒有 ，或者自殘。 有 沒有 、不上班、不出家門、不和任何人接觸。 有 沒有 備注： ，使知情人真正了解問題的含義。 “有”或“沒有”。 ，應當進一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《線索調查登記表》，如果該人員屬于抽樣框中的人員，則應請 精神科醫(yī)師診斷、復核。 第一階段 附表 4 線索調查登記表 _______區(qū)（縣） _______街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） _______ 社區(qū)（村、居委會）村 編號 姓名 性別 年齡 聯(lián)系電話 家庭詳細地址（詳細到門牌號） 戶主 姓名 符合“線索調查問卷”哪幾條 是否屬于抽樣框內人員（ 是 否） 調查員 調查員 電話 第一階段 附表 5 家庭一般情況調查表 1 2 3 4 5 6 7 編號 姓名 ≥ 15 歲 1=是， 2=否 有本地戶口 1=是， 2=否 近一年因病不能工作的天數(shù) 因心理問題看過病 1=是， 2=否 調查對象 1=是， 2=否 01（戶主） 02 03 04 05 請 15 歲或以上的 家庭成員回答下
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