【文章內(nèi)容簡介】 ．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。（三）終末質(zhì)量控制1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取510份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進行考核工作?？己私Y(jié)果由醫(yī)務科進行統(tǒng)計匯總。2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。（四）護理文書書寫管理辦法1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關要求。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。3．護理質(zhì)量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。五、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法（一）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；（二）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據(jù)有關規(guī)定追究當事人的責任。（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。電子病歷管理制度 病歷管理制度基本要求篇五（i）負責全院病案的集中管理。（ii）所有出院病歷應在出院后24小時內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回。（3） 負責出院病人病歷的整理、核對、登記、標引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時，將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字。（4）計算機團隊和病歷管理員應每月執(zhí)行病歷移交程序，認真錄入和核對病歷，制作表格并打印賬目。、教學、科研和個人查閱病歷的供應和恢復。2. 負責處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務部批準的外轉(zhuǎn)接收。3. 配合統(tǒng)計人員整理分析相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)。4. 檢查病案書寫質(zhì)量，促進病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進。5. 做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作，做好病案資料的保密工作。電子病歷管理制度 病歷管理制度基本要求篇六，血液透析病歷分為臨時透析病歷和長期透析病歷，其各自病歷要求如下：臨時透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時）、血液透析知情同意書、病歷首次病程日志、醫(yī)囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結(jié)，在每次血液透析結(jié)束后，應由透析中心的醫(yī)生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中（必要時），均應詳細采集相關病史，包括導致腎衰竭的原發(fā)病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結(jié)果及相關輔助檢查結(jié)果，以及醫(yī)療付費方式等，并記錄到首次病程記錄中、丙肝、梅毒及艾滋病相關病毒學檢查結(jié)果，如近期未行上述檢查者，應在血液透析開始前抽取血樣做以上相關檢查，并將結(jié)果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關文件等作明確標識。，應用醫(yī)囑單詳細記錄患者的用藥情況，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物的使用，并如實記錄在醫(yī)囑單上，在我院所做所有化驗結(jié)果及其他輔助檢查結(jié)果應完整保存于血液透析病歷中，并標注檢查時間及檢查項目，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結(jié)。月小結(jié)內(nèi)容應包括：患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、并發(fā)癥的防止建議及相應的飲食生活指導： 患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人來源 透析日期、時間，透析次數(shù) 應用的透析機及透析器的型號 透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等）及透析通路 抗凝方式 干體重、透前及透后體重，設定脫水量及實際脫水量 透析液流量或血液濾過置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度 透析中血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監(jiān)測結(jié)果 透析中其它特殊治療及處理：應用可調(diào)鈉、可調(diào)超濾、在線尿素監(jiān)測、血容量監(jiān)測、再循環(huán)測定、內(nèi)瘺血流量測定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過程中及透后即可給予的藥物治療監(jiān)測并記錄患者在透析過程中血壓、心率情況，對于透析過程中患者出現(xiàn)的各種癥狀給予相應的描述，并記錄處理措施及其結(jié)果1由護士記錄透析過程中透析通路的相關情況所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責統(tǒng)一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關透析情況，有透析中心醫(yī)生出具相關內(nèi)容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統(tǒng)一收存保管，資料保存3年。電子病歷管理制度 病歷管理制度基本要求篇七一、病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中依職權(quán)制作的公文書證，具有重要的醫(yī)療、科研價值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。衛(wèi)生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務人員和行管人員嚴格遵守。三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負責保管。四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經(jīng)醫(yī)務科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當?；颊叱鲈汉螅刹^(qū)負責醫(yī)師審查歸檔后，由病案室安排專人負責集中、統(tǒng)一保存及管理。六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人。二是死亡患者近親屬或其代理人。三是有合法資質(zhì)的保險機構(gòu)。復印復制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區(qū)或進行復印、復制，衛(wèi)生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。七、衛(wèi)生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執(zhí)行公