【文章內(nèi)容簡介】 obin,cohb）、硫化血紅蛋白（sulfhb）和氰化高鐵血紅蛋白都是血紅蛋白的形式，但它們沒有能力與o2結(jié)合，被列為病態(tài)血紅蛋白。o2在肺泡里被攝取主要受肺泡氣中po2和o2自由擴(kuò)散通過肺泡膜進(jìn)入血液的能力，以及在靜脈血紅細(xì)胞中還原血紅蛋白（hhb）對o2的親和力等所支配。動脈血的三種特性將保證足夠的o2被送到組織。動脈血po2高（90mmhg，），建立起從動脈血到組織細(xì)胞的擴(kuò)散梯度，低po2（低氧血癥）結(jié)果是造成組織缺氧。血的o2結(jié)合能力必須是正常，如血紅蛋白濃度、結(jié)合o2和釋放o2的能力必須正常，低hb濃度將引起貧血性缺氧。hb必須在肺部能與o2結(jié)合，在組織能釋放o2，即hb對o2的親和力必須正常。hb對o2親和力太大會引起缺氧，因為o2在毛細(xì)血管界面不能被釋放。（二）血紅蛋白氧飽和度討論hb對o2的親和力之前，有必要了解血紅蛋白氧飽和度的概念：so2=氧含量2測定與計算公式用分光光度法測定o2hb和hhb時，so2計算按照：so2=co2hbco2hb+～（94%～98%）。另一種氧飽和度的表示是氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù)（fo2hb），計算為：fo2hb=co2hb ～(90%～95%)。2的推算血氣分析儀的微處理器可通過ph、po2和hb估算出so2。血氧濃度(cto2)是o2hb與cdo2的總和，血氣分析儀測定cto2是通過計算：cto2(ml/dl)=fo2hb180。bo2180。cthb(g/dl)+(αα2)180。(po2)（三）血紅蛋白氧的解離與hb的結(jié)合與解離的程度是通過po2和hb對o2的親和力來決定的。當(dāng)在連續(xù)po2范圍測定血液的so2時，將so2與po2繪制曲線，得到一個s型圖形，被稱作氧解離曲線。曲線隨hhb結(jié)合更多o2而上升，曲線上的位置與所需的po2相關(guān)，血中so2水平表示著hb對o2的親和力。hb對o2的親和力依賴于五個因素：溫度、ph、po2,3dpg濃度以及少數(shù)的異常hb的存在如cohb、methb。（四）p50的檢測p50為血紅蛋白與o2呈半飽和狀態(tài)時的po2，其測定值與在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（ph=、pco2=40mmhg、t=37℃、c2,3dpg=）的值往往不同，p50的測定可作為血紅蛋白親和力受個別或多種因素影響的判斷指標(biāo)。1．測定p50測定最簡單的方法是在無氧狀態(tài)下收集靜脈全血，用電位法測定pco2，分光光度法測定so2，計算p50：logp50=．參考值p50在95%可信限、37℃、ph(p)= 成人：25～29mmhg(～)新生兒：8～24mmhg( ～)，因hbf的存在。3．臨床意義p50增加，氧解離曲線右移（血紅蛋白與o2的親和力降低），引起的主要原因有：高熱、酸中毒、高碳酸血癥、高濃度的2,3dpg以及異常血紅蛋白存在。p50降低，氧解離曲線左移（血紅蛋白與o2的親和力增加），引起的主要原因有：低熱、急性堿中毒、低濃度的2,3dpg、cohb和methb增加或異常血紅蛋白。其他血氣指標(biāo)（1）so2(ab)：，～。（2）吸入氣中氧含量（fo2）：～。（3）p50（ph=）：新生兒18 ～24mmhg( ～ kpa)；成人24 ～29mmhg( ～ kpa)。（4）實際碳酸氫根（chco3）：22 ～27mmol/l 為未排除呼吸因素的代謝因素。（5）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（sbc）：22 ～27mmol/l ，37℃及hb完全氧合狀態(tài)下的chco3，它排除了呼吸因素的影響。（6）全血堿剩余（beb）：2 ～+3 mmol/l ，37℃時，是反映代謝因素的一個客觀指標(biāo)。（7）二氧化碳總量（ctco2）：23 ～28mmol/l 它包括chco3及血中物理溶解的co2。（8）氧含量（cto2）：男：175 ～230ml/l；女：160 ～215ml/l 包括血中與hb結(jié)合的氧和物理溶解氧的總量。（9）肺泡氣中氧分壓（a）： ～（10）肺泡動脈氧分壓差（aado2）：吸入空氣時 kpa；吸入純氧時 kpa；兒童 kpa； kpa；60～ kpa（ kpa），為肺內(nèi)氣體交換的指標(biāo)。（11）動脈肺泡氧分壓比（a/a）：用于預(yù)測肺泡中氧的張力。（12）陰離子隙（）：8 ～16mmol/l。第五節(jié)酸堿平衡紊亂 血中酸堿異?？倳殡S電解質(zhì)參數(shù)的改變，特別是代謝性酸堿平衡紊亂。在沒有陰離子堆積如cl、乳酸，或沒有陽離子的改變?nèi)鏺+、na+，h+不會發(fā)生堆積。由此，血清（漿）電解質(zhì)檢測常伴隨血氣、ph以及其他計算酸堿參數(shù)一起檢測。酸堿平衡紊亂傳統(tǒng)的分為四種：即代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性堿中毒。一、單純性酸堿平衡紊亂表85酸堿紊亂分類及參數(shù)代謝性酸中毒 最初改變↓chco3代償性響應(yīng)↓pco2預(yù)期代償pco2 = (chco3)+8177。2chco3↓1mmol/l，pco2↓1～ph的后兩位數(shù)=pco2(如pco2=28，ph=)chco3+15=ph的后兩位數(shù)(chco3=15，ph=)chco3↑10mmol/l，pco2↑6mmhgchco3+15=ph的后兩位數(shù)(chco3=35，ph=)pco2↑10mmhg，chco3↑1mmol/lpco2↑10mmhg，chco3↑pco2↓10mmhg，chco3↓2mmol/lpco2↓10mmhg，chco3↓5mmol/l 堿中毒 呼吸性 酸中毒 急性 慢性 堿中毒 急性 慢性 ↑chco3↑pco2 ↑pco2↓pco2 ↓pco2↑pco2↑chco3↑chco3↓chco3↓chco3單一酸中毒應(yīng)有以下三種機(jī)制之一：①附加酸增加；②酸排泌減少；③堿的丟失增加；單一堿中毒應(yīng)有以下機(jī)制之一：①附加堿增加；②堿排泌減少；③酸丟失增加。（一）代謝性酸中毒代謝性酸中毒（原發(fā)性chco3缺乏）時很容易檢測出血漿chco3的降低或負(fù)的細(xì)胞外液堿剩余(ecfbe)，原因包括：1．有機(jī)酸產(chǎn)生超過排出速度（如糖尿病酮癥酸中毒時乙酰乙酸和β羥丁酸，乳酸酸中毒的乳酸）。2．酸（h+）排泌減少，如腎衰、腎小管酸中毒，因酸堆積消耗chco3。3．chco3過多丟失，因腎排泌增加（減少腎小管重吸收）或十二指腸液過多丟失（腹瀉），這種血漿chco3的降低會伴隨陰離子（cl）的升高或鈉的降低。當(dāng)這些情況存在時，chco3/cdco2比例因chco3的減少而降低，其結(jié)果是下降的ph刺激呼吸代償機(jī)制，使呼吸加強(qiáng)，降低pco2從而使ph升高。實驗室檢查：chco3濃度可用來估計ph和pco2，估計ph時，測得chco3濃度加上15得到ph值的小數(shù)點后估計值，如一病人測得chco3為10mmol/l(10+15=25)。估計pco2（mmhg）以下列公式：pco2 177。2=（chco3）+8pco2=23177。2 該公式的臨床含義是給出的pco2值與代謝性酸中毒程度相適應(yīng)或者應(yīng)考慮混合性酸堿紊亂。另一常用于代償?shù)墓烙嬍莗co2值等于ph的后兩位數(shù)。如果一個呼吸性酸中毒疊加到已有的代謝性酸中毒上，該pco2值將高于這些估計值。（二）代謝性堿中毒代謝性堿中毒（原發(fā)性chco3過剩）可由剩余堿增加或酸性液體丟失而發(fā)生，原發(fā)性chco3過剩，chco3/cdco2比值20/1。病人將以換氣不足使pco2升高，ph由此又逐漸恢復(fù)正常。實驗室檢查：血漿chcocdcopco2和總co2均增高，chco3/cdco220。（三）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒因肺部排co2減少，pco2增高（高碳酸血癥）以及原發(fā)性cdco2過剩（co2吸入）而引起。實驗室檢查：血漿cdcopcochco3以及ctco2均增加。因ctco2增加，chco3/cdco2降低，ph下降。（四）呼吸性堿中毒pco2降低（低碳酸血癥）及原發(fā)性cdco2缺乏是由于增加了呼吸速度和深度而引起。因此，呼吸性堿中毒根本原因是過多的酸通過呼吸通道排除。實驗室檢查：cdcopcochco3以及總co2都降低，chco3/cdco2增加，更大的升高通常含有混合性堿中毒。二、混合性酸堿平衡紊亂兩種或三種單純性酸堿平衡紊亂同時存在時，稱為混合性酸堿平衡紊亂。最為常見的是呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒等三、酸堿平衡紊亂的判斷對于酸堿平衡紊亂的實驗室診斷，主要依賴于血氣分析檢測的系列指標(biāo)。除測定指標(biāo)ph、pcopo2外，還有計算指標(biāo)1216項之多。根據(jù)這些指標(biāo)，結(jié)合病人臨床癥狀，對其酸堿中毒的類型，代償程度以及治療經(jīng)過的觀察，可以得到有價值的診斷。（一）酸堿平衡紊亂的一般判斷 當(dāng)ph、pco可認(rèn)為機(jī)體尚無酸堿平衡紊亂發(fā)生。1．一般判斷下列有關(guān)數(shù)據(jù)是診斷酸堿紊亂的依據(jù)之一。pco2，應(yīng)考慮呼吸性堿中毒；pco2，應(yīng)考慮呼吸性酸中毒；chco322mmol/l，應(yīng)考慮代謝性酸中毒；chco327mmol/l，應(yīng)考慮代謝性堿中毒； 16mmol/l，應(yīng)考慮代謝性酸中毒。其結(jié)果與臨床癥狀一致，可考慮單純性酸堿平衡紊亂。2．評價若臨床癥狀不明顯而ph異常，則可從pco2（mmhg）與 chco3(mmol/l)變化程度進(jìn)行區(qū)別，其方法如下：ph，chco3pco21000，應(yīng)考慮呼吸性酸中毒（因pco2↑↑↑及chco3↑）。ph，chco3pco21000，應(yīng)考慮代謝性酸中毒（因pco2↓及chco3↓↓↓）。ph，chco3pco21000，應(yīng)考慮呼吸性堿中毒（因pco2↓↓↓及chco3↓）。ph，chco3pco21000，應(yīng)考慮代謝性堿中毒（因pco2↑及chco3↑↑↑）。以上一般評估可分四種單純性酸堿平衡紊亂，但極為粗糙，只能作為初步參考。為避免對臨床上存在的大量混合型酸堿平衡紊亂的漏判或錯判，必須緊密結(jié)合臨床癥狀，完整的病史，治療情況，充分考慮機(jī)體的代償能力，引入“真實chco3”等概念對病人血液酸堿平衡紊亂作出較為客觀全面的評價。（二）血液酸堿平衡紊亂綜合判斷此法結(jié)合病史，血氣及電解質(zhì)測定，應(yīng)用正常人群參考范圍，通過酸堿平衡紊亂預(yù)計代償公式以及電中和原理進(jìn)行綜合分析。（三）臨床實例 判斷實例：例1．一病人膽道感染輸用nahco3后，血氣分析結(jié)果： ph＝，pco2＝(50mmhg)，chco3＝37mmol/l。由ph，chco3pco2＝18501000，先判為原發(fā)性代謝性堿中毒。代償計算：pco2＝40＋（37－24）177。5＝ ～。因測得pco2為50 mmhg在該范圍內(nèi)，故pco2的升高為正常代償。結(jié)論：代謝性堿中毒例2．一病人胃大部切除后胃腸減壓3天，血氣分析結(jié)果： ph＝，pco2＝，chco3＝31mmol/l。由ph，chco3pco2＝17981000，故有呼吸性酸中毒。根據(jù)呼吸性酸中毒代償計算：急性時：chco3＝24＋（－40）177。＝ ～。慢性時：chco3＝24＋（－40）177。3＝ ～。此表示有代謝性堿中毒存在的可能。但根據(jù)病史應(yīng)先有代謝性堿中毒。再根據(jù)代謝性堿中毒代償計算：pco2＝40＋（31－24）177。5＝ ～。 mmhg高于該范圍上限，表示有呼吸性酸中毒存在。結(jié)論：代謝性堿中毒伴呼吸性酸中毒 例3．某出血性休克病人，血氣分析結(jié)果： ph＝，pco2＝50mmhg，chco3＝18mmol/l。由ph，chco3pco2＝9001000，故有代謝性酸中毒。根據(jù)代謝性酸中毒代償計算：pco2＝40－（24－18）177。2＝ ～。顯然測得pco2高于該范圍上限，表示呼吸性酸中毒存在。結(jié)論：代謝性酸中毒伴呼吸性酸中毒 例4．一腎移植術(shù)后病人，血氣分析結(jié)果： ph＝，pco2＝37mmhg，chco3＝16mmol/l。由ph＜，chco3pco2＝5921000，故有代謝性酸中毒。代償計算：pco2＝40－（24－16）177。2＝ ～。測得pco2高于該范圍上限，表示呼吸性酸中毒存在。結(jié)論：代謝性酸中毒伴呼吸性酸中毒。例5．一病人慢性肺部感染，血氣及電解質(zhì)分析結(jié)果：ph＝，pco2＝，chco3＝，na+＝138mmol/l，cl＝84mmol/l。＝138－84－＝＞16mmol/l，故有代謝性酸中毒存在。又因ph＜，chco3pco2＝＞1000，故有呼吸性酸中毒。再據(jù)真實chco3＝＋(－12)＝42，及由呼吸性酸中毒慢性代償計算： chco3＝24＋（－40）177。3＝ ～，證實合并有代謝性堿中毒。結(jié)論：呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒（三）血液酸堿圖的應(yīng)用酸堿數(shù)據(jù)的評價常被存在混合有代謝與呼吸因素所復(fù)雜化，要想記住不同類型酸堿紊亂變化的參數(shù)模式是很困難的。由此，利用圖示描述可變的酸堿參數(shù)之間的關(guān)系，可以幫助識別酸堿紊亂的類型。體液的平衡及調(diào)節(jié)篇四隱患整改管理制度一、目的為貫徹公司“安全第一、預(yù)防為主”的安全管理方針，加強(qiáng)事故隱患整改治理管理工作，提高公司安全生產(chǎn)和健康衛(wèi)生水平，增強(qiáng)抵御重大惡性事故和自然災(zāi)害的能力，特制定本制度。二、適用范圍本規(guī)定適用于公司各車間科室的事故隱患整改治理項目。三、引用標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)文件《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及其他安全生產(chǎn)法律法規(guī)《山東省重特大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理辦法》《危險化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范》《化工企業(yè)安全管理制度》四、事故隱患的范圍1．危及安全生產(chǎn)的不安全因素或重大險情。2可能導(dǎo)致事故發(fā)生和危害擴(kuò)大的設(shè)計缺陷、工藝缺陷、設(shè)備缺陷等。3建設(shè)、施工、檢修過程中可能發(fā)生的各種能量傷害。4停工、生產(chǎn)、開工階段可能發(fā)生的泄漏、火災(zāi)、爆炸、中毒。5可能造成職業(yè)病、職業(yè)中毒的勞動環(huán)境和作業(yè)條件。6在敏感地區(qū)進(jìn)行作業(yè)活動可能導(dǎo)致的重大污染。7