【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 搏細(xì)速 、 嚴(yán)重者神志不清 、 肌肉痙攣性疼痛 、 肌腱反射減弱 、 昏迷等 。 根據(jù)缺鈉程度 ， 臨床將低滲性缺水分為三度： ? 1 、 輕度缺鈉：患者有疲乏感 ， 頭暈 、 手足麻木 、 口渴不明顯 。 血清鈉在 135mmol/L 以下 ， 尿中鈉減少 。 ? 2 、 中度缺鈉：除上述癥狀外 ， 常有惡心 ， 嘔吐 ， 脈搏細(xì)速 ， 血壓不穩(wěn)定 ， 視力模糊 ， 尿量少 。 血清鈉在 130mmol/L 以下 。 ? 3 、 重度缺鈉：病人神志不清 、 肌腱反射減弱或消失 ，出現(xiàn)木僵 ， 甚至昏迷 。 常發(fā)生休克 。 血清鈉在 120mmol/L 以下 。 ? 【 診斷 】 ? 根據(jù)體液?jiǎn)适Р∈芳吧鲜雠R床表現(xiàn) ， 一般診斷無困難 ?？山柚铝袡z查明確診斷 。 a. 尿 Na+ 測(cè)定 ， 常有明顯減少； b. 血清 Na+ 測(cè)定在 135mmol/L 以下時(shí) ，表明有低鈉血癥 ， 并可判定缺鈉程度； c. 血漿滲透壓降低； d. 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 、 血紅蛋白量 、 血細(xì)胞比容 、血非蛋白氮及尿素均有增高 ， 而尿比重在 以下 。 ? 【 治療措施 】 ? 積極治療病因外 ， 首先要補(bǔ)充血容量 ， 針對(duì)缺鈉多于缺水的特點(diǎn) ， 采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈滴注 ， 以糾正體液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量 。 需補(bǔ)充的鈉鹽量（ mmol） =[血鈉正常值 （ mmol/L） 血鈉測(cè)得值（ mmol/L） ] 體重 （ kg） (女性為 ) ? 輕度和中度缺鈉 根據(jù)臨床缺鈉程度估計(jì)需要補(bǔ)給的液體量 。 一般可先補(bǔ)給一半 ， 再加上鈉的日需要量， 可通過靜脈滴注 5%葡萄糖鹽水來完成 。 此外 ，還應(yīng)給日需要液體量 2022ml， 并根據(jù)缺水程度 ， 再適當(dāng)增加一些補(bǔ)液量 。 其余一半的鈉 ， 可在第二日補(bǔ)給 。 ? 重度缺鈉 對(duì)出現(xiàn)休克者 ， 應(yīng)先補(bǔ)足血容量 ， 以改善微循環(huán)和組織器官的灌流 。 晶體液補(bǔ)充用量也要多 ，可先給 5%氯化鈉溶液 200～ 300ml， 盡快糾正血鈉過低 ，恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓 ， 使水從水腫的細(xì)胞內(nèi)外移 。以后再根據(jù)病情繼續(xù)給高滲鹽水或等滲鹽水 。 ? 缺鈉伴有酸中毒 在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后 ， 由于機(jī)體的代償調(diào)節(jié)功能 ， 酸中毒?？傻玫郊m正 ， 一般不需一開始就用堿性藥物治療 。 如經(jīng)血?dú)夥治鰷y(cè)定 ， 酸中毒仍未完全糾正時(shí) ， 可靜脈滴注 %碳酸氫鈉溶液100～ 200ml或平衡鹽液 200ml， 以后視情況再?zèng)Q定是否繼續(xù)補(bǔ)給 。 在尿量達(dá)到 40ml/h后 ， 應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽 。 ? （ 三 ） 等滲性脫水 ? 【 概述 】 ? 外科病人最易發(fā)生這種缺水；水和鈉成比例地喪失 ，因而血清鈉在正常范圍 ， 細(xì)胞外液滲透壓也維持正常 。它造成細(xì)胞外液量 （ 包括循環(huán)血量的 ） 的迅速減少；由于喪失的液體為等滲 ， 基本上不改變細(xì)胞外液的滲透壓 ， 最初細(xì)胞內(nèi)液并不向細(xì)胞外液間隙轉(zhuǎn)移 ， 以代償細(xì)胞外液的減少 ， 故細(xì)胞內(nèi)液量并不發(fā)生變化 。 但這種液體喪失持續(xù)時(shí)間較久后 ， 細(xì)胞內(nèi)液將逐漸外移 ，隨同細(xì)胞外液一起喪失 ， 以致引起細(xì)胞缺水 。 ? 【 病因?qū)W 】 ? 常見的病因有： ， 如大量嘔吐 、腸瘺等； ， 喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)；如腹腔感染 、 腸梗阻 、 燒傷等 ， 其喪失的體液與細(xì)胞外液成分基本相似 。 ? 【 臨床表現(xiàn) 】 ? 病人不口渴 ， 有尿少 、 厭食 、 惡心 、 乏力 、 舌干 、 眼球下陷 、 皮膚干燥 、 松弛等表現(xiàn) 。 如短期內(nèi)喪失過多 ，體液?jiǎn)适н_(dá)體重的 5%以上時(shí) ， 也就是喪失細(xì)胞外液的25%時(shí)；病人出現(xiàn)脈搏細(xì)速 、 肢端濕冷 、 血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀 。 體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%～ 7%；相當(dāng)喪失細(xì)胞外液的 30%～ 35%時(shí)；休克已表現(xiàn)非常嚴(yán)重 。 常伴有代謝性酸中毒 。 如病人喪失的體液主要為胃液 ， 因有 CL的大量喪失；則可伴有代謝性堿中毒 ， 出現(xiàn)堿中毒的一些臨床表現(xiàn) 。 ? 【 診斷 】 ? 主要依靠病史和臨床表現(xiàn) 。 要詳細(xì)詢問體液?jiǎn)适闆r ，每日的失液量有多少 ？ 持續(xù)多少時(shí)間 ？ 失液的性狀等 。測(cè)定細(xì)胞外液量和血清鈉 ， 以了解缺水和失鈉情況 。血清 Na+和 Cl一般無明顯降低 ， 血漿滲透壓在正常范圍 。 尿比重增高 。 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 、 血紅蛋白量和血細(xì)胞比容有明顯增高 ， 表示血液濃縮 。 必要時(shí)可作血?dú)夥治鰷y(cè)定 ， 以判定有否酸堿平衡失調(diào) 。 ? 【 治療措施 】 ? 首先盡可能處理引起等滲性失水的原因 ， 以減少水和鈉的喪失 。針對(duì)細(xì)胞外液量的減少 ， 一般可用等滲鹽水或平衡鹽液盡快補(bǔ)充血容量 。 根據(jù)脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀來估計(jì)體液?jiǎn)适Я?，已達(dá)體重的 5%者 ， 可快速輸入上述液體約 ， （ 按體重 60kg計(jì)算 ） 。 以恢復(fù)血容量 ， 或按血細(xì)胞比容來計(jì)算需補(bǔ)液體量 。 ? 補(bǔ)等滲鹽水量 （ L） =血細(xì)胞比容上升值 體重 （ kg） 細(xì)胞比容正常值 ? 此外 ， 還應(yīng)補(bǔ)給當(dāng)日需要量 ， 一般為水 和鈉 。 ? 等滲鹽水含 Na+ 和 Cl 各 154mmol/L ， 而血清 Na+ 和 Cl 的含量分別為 142mmol/L 和 103mmol/L 。 兩者相比 ， 等滲鹽水的Cl 含量比血清的 Cl 含量高 50mmol/L， 在重度缺水或休克狀態(tài)下 ， 腎血流量減少 ， 影響排氯功能 ， 若從靜脈大量輸給等滲鹽水 ， 有導(dǎo)致血 Cl 過高 ， 引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn) 。 因此 ，應(yīng)用等滲鹽水治療缺水尚有一些不足之處 。 平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿 ， 用來治療缺水更加符合生理 ， 可以避免輸入過多的 Cl ， 并對(duì)酸中毒的糾正有一定幫助 。 此外 ，在糾正缺水后 ， 鉀的排泄有所增加 ， K+ 濃度也會(huì)因細(xì)胞外液量增加而被稀釋降低 ， 故應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生 。 一般應(yīng)在尿量達(dá) 40ml/h后補(bǔ)充氯化鉀 。 ? 二、水中毒 ? 【 概述 】 ? 系指機(jī)體攝入或輸入水過多 ， 以致水在體內(nèi)潴留 ， 引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多 ， 又稱 “ 水中毒 ”或稀釋性低鈉血癥 。 水中毒發(fā)生較少 ， 僅在抗利尿激素分泌過多或腎功能不全的情況下 ， 機(jī)體攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液 ， 才造成水在體內(nèi)蓄積 ， 導(dǎo)致水中毒 。 ? 【 病因?qū)W 】 ? 攝入水或輸液過多 。 正常人即使攝入大量水 ， 但在神經(jīng) 、 內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用下 ， 腎臟也能將水排出 ， 維持水的平衡 ， 但在抗利尿激素分泌過多或腎功能不全情況下 ， 攝入水過多或輸液量過多 ， 腎臟不能有效排出水分 ， 水在體內(nèi)蓄積 ， 導(dǎo)致水中毒的發(fā)生 。水中毒時(shí) ， 細(xì)胞外液量增大 ， 血清鈉濃度降低 ， 滲透壓下降 。 細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相對(duì)較高 ， 水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 ， 結(jié)果是細(xì)胞內(nèi) 、 外液容量增大 ， 而發(fā)生腦水腫 ，肺水腫 。 ? 【 臨床表現(xiàn) 】 ? 可分為急性和慢性水中毒 。 ? 急性水中毒：發(fā)病急 。 由于細(xì)胞內(nèi)外液量增多 ，顱腔和椎管無彈性 ， 腦細(xì)胞水腫造成顱內(nèi)壓增高癥狀 。如頭痛 、 失語 、 精神錯(cuò)亂 、 定向力失常 、 嗜睡 、 躁動(dòng) 、譫妄 ， 甚至昏迷 。 進(jìn)一步發(fā)展 ， 有發(fā)生腦疝的可能 ，以致呼吸 、 心跳驟停 。 ? 慢性水中毒：癥狀一般不明顯 ， 往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋 。 可有軟弱無力 、 惡心嘔吐 、 嗜睡等 ，體重增加 ， 皮膚蒼白而濕潤 。 ? 【 診斷 】 ? 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)一般多可診斷 。 由于血液稀釋 ，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 、 血紅蛋白 、 血細(xì)胞比容和血漿蛋白量均有降低 ， 血清鈉 、 氯測(cè)定也降低 。 ? 【 治療措施 】 ? 預(yù)防重于治療 。 對(duì)腎功能不全和容易發(fā)生抗利尿激素分泌過多的情況者 ， 應(yīng)嚴(yán)格掌握入水量 ， 以預(yù)防水中毒的發(fā)生 。 一旦發(fā)生水中毒 ， 輕度病員 ， 停止攝入水分 ， 機(jī)體排出多余的水分后 ， 可自行恢復(fù) 。 對(duì)嚴(yán)重水中毒患者 ， 立即禁水外 ， 應(yīng)采用利尿劑加強(qiáng)水分的排出 。 一般采用滲透性利尿劑 ， 如 20%甘露醇或 25%山梨醇 ， 靜脈快速滴注 ， 也可用袢利尿劑 ， 如速尿和利尿酸 。 以減輕腦水腫和增加水分排出 。 也可靜脈滴注 5%高滲鹽水液 ， 目的是迅速減輕細(xì)胞內(nèi)水腫 ， 改善癥狀 。 對(duì)少尿或無尿的急性腎功能衰竭患者 ， 利尿劑和大量高滲鹽水不但無效且有增加循環(huán)負(fù)荷的危險(xiǎn) ，不宜使用 。 除停止水份攝入外 ， 可采用人工透析的方法 。 ? 第四節(jié) 鉀代謝紊亂 ? 鉀代謝亂主要是指細(xì)胞外液中鉀離子濃度的異常變化 ， 包括低鉀血癥 （ hypokalemia） 和高鉀血癥 （ hyperkalemia） 。 關(guān)于在病理情況下細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度的改變及其對(duì)機(jī)體的影響等問題 ，迄今還知之不多 。 ? 一 、 低鉀血癥 ? 【 概述 】 ? 人體鉀全靠外界攝入 ， 每日從食物中攝入鉀約 50100mmol， 90％ 由小腸吸收 。 腎臟是排鉀和調(diào)節(jié)鉀平衡的主要器官 ， 腎小球?yàn)V液中的鉀先在近曲腎小管內(nèi)被完全吸收 ， 以后遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞和集合管細(xì)胞再將過剩的鉀分泌出來 ， 從尿排出 ， 使鉀在體內(nèi)維持平衡 。 但是 ， 人體攝入鉀不足時(shí) ， 腎臟不能明顯地減少排鉀 ， 使鉀保留于體內(nèi) ， 故易引起缺鉀 。 血清鉀濃度在 ～， 平均 。 通常以血清鉀＜ 血鉀 。 但是 ， 血清鉀降低 ， 并不一定表示體內(nèi)缺鉀 ， 只能表示細(xì)胞外液中鉀的濃度 ， 而全身缺鉀時(shí) ， 血清鉀不一定降低 。 故臨床上應(yīng)結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)分析判斷 。 ? 【 病因?qū)W 】 ? 引起缺鉀或低鉀血癥的原因很多 ， 常見的有： 入不足 ， 如長(zhǎng)期進(jìn)食不足 ， 給病人補(bǔ)液時(shí) ， 長(zhǎng)期未給補(bǔ)鉀鹽液體 ， 或在營養(yǎng)支持過程中 ， 營養(yǎng)液中鉀鹽的補(bǔ)充不足； ， 如嘔吐 、 腹瀉 、 胃腸減壓及消化道瘺 ， 大量丟失消化液 ， 長(zhǎng)期應(yīng)用速尿 、 利尿酸等利尿劑及皮質(zhì)激素等使鉀從腎臟排出過多； 在體內(nèi)分布異常 ， 如大量輸注葡萄糖與胰島素合用 ，或堿中毒時(shí) ， 都能使大量鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) ， 出現(xiàn)低鉀血癥 。 ? 【 臨床表現(xiàn) 】 ? 臨床表現(xiàn)和細(xì)胞內(nèi) 、 外鉀缺乏的嚴(yán)重程度相關(guān) ， 更主要的是取決于低血鉀發(fā)生的速度 。 血清 K+＜， 癥狀較嚴(yán)重 。 短時(shí)期內(nèi)發(fā)生缺鉀 ， 癥狀出現(xiàn)迅速 ， 甚至引起猝死 。 ? (1)、 神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 表現(xiàn)為神經(jīng) 、 肌肉應(yīng)激性減退 。當(dāng)血清 K+＜ ， 可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力 ，低于 ， 可出現(xiàn)軟癱 ， 以四肢肌肉最為突出 ， 腱反射遲鈍或消失 。 當(dāng)呼吸肌受累時(shí)則可引起呼吸困難 。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁 、 倦怠 、神志淡漠 、 嗜睡 、 神志不清 、 甚至昏迷等 。 ? (2)、 消化系統(tǒng) 缺鉀可引起腸蠕動(dòng)減弱 ， 輕者有食欲不振 、 惡心 、 便秘 ， 嚴(yán)重低血鉀可引起腹脹 、 麻痹性腸便阻 。 ? (3)、 心血管系統(tǒng) 低血鉀時(shí)一般為心肌興奮性增強(qiáng) ，可出現(xiàn)心悸 、 心律失常 。 嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室阻滯 、 室性心動(dòng)過速及室顫 ， 最后心臟停跳于收縮狀態(tài) 。 此外還可引起心肌張力減低 ， 心臟擴(kuò)大 ， 末稍血管擴(kuò)張 ，血壓下降等 。 ? (4)、 泌尿系統(tǒng) 長(zhǎng)期低鉀可引起缺鉀性腎病和腎功能障礙 ， 腎濃縮功能下降 ， 出現(xiàn)多尿且比重低 ， 尤其是夜尿增多 。 這可能與遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞受損 ， 對(duì)抗利尿激素反應(yīng)降低 ， 水重吸收能力降低所致 。 另外 ， 缺鉀后膀胱平滑肌張力減退 ， 可出現(xiàn)尿潴留 ， 病人常易合并腎盂腎炎 。 ? (5)、 酸堿平衡紊亂 低血鉀可導(dǎo)致代謝性堿中毒 。 ? 【 診斷 】 ? 主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn) 。 血清鉀測(cè)定血 K+＜，