20xx年護理文書管理制度的目的(3篇)(編輯修改稿)
2025-08-01 21:38 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 嚴格按照江西省《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》實施細則的基本要求進行書寫。進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識,要求護士長組織學(xué)習(xí),全面落實。各種記錄規(guī)格項目符合護理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標準。記錄內(nèi)容真實、準確、及時、客觀,項目齊全,字跡工整,清晰,無錯別字,格式正確,無漏記,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫。書寫要實事求是,對患者負責(zé),能提供必要的法律依據(jù)。對于護理觀察病情描述時,應(yīng)突出重點,簡明扼要,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,各項記錄內(nèi)容與記錄時間相互對應(yīng),能客觀地反映病情變化,護理措施,執(zhí)行醫(yī)囑情況,治療和護理效果等。因搶救急危患者,未能及時書寫病歷時,護理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以說明。每份病歷要求90分以上,全院護理文書書寫合格率≥95
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