20xx年護(hù)理文書管理制度的目的(3篇)(編輯修改稿)
2025-08-01 21:38 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 嚴(yán)格按照江西省《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》實(shí)施細(xì)則的基本要求進(jìn)行書寫。進(jìn)一步提高全體護(hù)理人員對護(hù)理文書重要意義的認(rèn)識,要求護(hù)士長組織學(xué)習(xí),全面落實(shí)。各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書書寫檢查內(nèi)容及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀,項(xiàng)目齊全,字跡工整,清晰,無錯(cuò)別字,格式正確,無漏記,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫。書寫要實(shí)事求是,對患者負(fù)責(zé),能提供必要的法律依據(jù)。對于護(hù)理觀察病情描述時(shí),應(yīng)突出重點(diǎn),簡明扼要,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,各項(xiàng)記錄內(nèi)容與記錄時(shí)間相互對應(yīng),能客觀地反映病情變化,護(hù)理措施,執(zhí)行醫(yī)囑情況,治療和護(hù)理效果等。因搶救急?；颊?未能及時(shí)書寫病歷時(shí),護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以說明。每份病歷要求90分以上,全院護(hù)理文書書寫合格率≥95
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