【文章內(nèi)容簡介】 表現(xiàn)上首先是具有胰腺癌的特征，包 括胰腺本身腫大和局部腫塊的形成，腫塊遠端的腺體萎縮和膽道的梗阻擴張等等。囊性變常位于腫塊的中心或偏中心，根據(jù)腫瘤壞死液化程度的不同，囊變區(qū)的密度不同，一般 CT 值可在 10～ 30Hu之間。殘留的腫瘤在增強掃描時有輕度強化，并?？梢姷揭戎苤鹃g隙消失以及周圍血管受侵和局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。 2．漿液性囊腺瘤 胰腺漿液性囊腺瘤是胰腺囊性腫瘤中最常見的良性腫瘤，女性多見，男女比例在 1：～ ，發(fā)生年齡在中年以后，以 50～ 60 歲好發(fā)。臨床上一般無癥狀，可有上腹部不適，疼痛等，有時可捫及腫塊。 過去認為本病為一無惡性傾向的完全良性過程，但近 10 多年來已有個別惡性漿液性囊腺癌的報告，是否是漿液性囊腺瘤發(fā)展而來尚不清楚。由于這個原因，現(xiàn)在認為對于不適合進行手術(shù)治療的漿液性囊腺瘤，不論病人的年齡和身體狀況如何，均應(yīng)對腫瘤進行定期檢測。 〔病理〕 漿液性囊腺瘤可以發(fā)生于胰腺的任何部位，但仍以胰腺的體尾部較多見。囊腺瘤起源于胰腺腺泡的中心細胞，生長緩慢，其最大徑線可為 2～ 25cm，平均 10cm，由多個小囊構(gòu)成，內(nèi)襯以富含糖原的扁平或立方上皮細胞。根據(jù)囊的大小可分為三種類型，即小囊型、 大囊型和混合型，其中以小囊型占絕大多數(shù)，因此有時也將漿液性囊腺瘤稱為微囊型腺瘤，其切面上腫塊呈分葉狀，由許多小囊組成，小囊直徑在 2cm 以下，囊腔更小者可呈蜂窩狀，部分囊內(nèi)有纖維結(jié)締組織間隔，有時可見到中央瘢痕，偶有鈣化，液體多清亮。大囊型或混合型則可見直徑大于 2cm 的囊。 〔影像學(xué)診斷〕 小囊型漿液性囊腺瘤表現(xiàn)為邊界清楚的分葉狀囊實性腫物， CT 或 MRI顯示病變由多個直徑小于 2cm 的囊構(gòu)成，囊液在 CT 上為低密度，在 MR 的 T1WI 上為低信號， T2WI 上為高信號，小囊之間可見腫瘤的實性部分 和纖維間隔，有時可見中央呈星狀的瘢痕。 大囊型漿液性囊腺瘤表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或類圓形病變，通常以單發(fā)的為多，中心可見稀少的間隔?；旌闲蛣t表現(xiàn)為病變中心為多發(fā)小囊，周邊被直徑大于 2cm的大囊包繞。 增強掃描腫瘤的實性部分和纖維間隔可強化。 CT 可清楚顯示囊壁和中心的鈣化。病變中心出現(xiàn)鈣化特別是放射狀鈣化，對本病的診斷有特征性意義。 小囊型囊腺瘤是漿液性囊腺瘤的主要類型，其影像學(xué)的特征使得其診斷正確率較高。大囊型和混合型則需與其它囊性病變鑒別，常需行穿刺活檢以確診。 3．黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌 胰腺的黏液性囊腺腫瘤是一組尚處于良性但具有潛在惡性、或到診斷時已為惡性的病變，包括囊腺瘤和囊腺癌。發(fā)病以中年女性多見，男女比例可高達 1： 6。臨床上早期多無癥狀，隨著腫瘤增大可出現(xiàn)上腹部疼痛、腹部包塊等癥狀，但不具有特征性。有人認為囊腺瘤和囊腺癌為病變發(fā)展的兩個階段。 〔病理〕 胰腺的黏液性囊腺腫瘤起源于胰腺外周的導(dǎo)管上皮， 70～ 90%發(fā)生在胰腺的體尾部。腫塊一般較大，直徑 2～ 20cm，平均在 10cm以上。腫瘤可為單囊或多房性，囊腔多在 2cm以上，內(nèi)含黏液，可有不定型鈣化。通常囊腺瘤具有較完整的包膜，內(nèi)襯以分泌黏液的高柱狀上皮，局部可有乳頭狀突起。囊腺癌的上皮常不規(guī)整，可混雜有分化程度不同的上皮，囊內(nèi)常有菜花樣物，有明顯間質(zhì)浸潤，腫瘤細胞核大、深染。 〔影像學(xué)診斷〕 影像學(xué)上胰腺黏液性囊腺腫瘤表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或卵圓形囊實性腫塊，多呈分葉狀，囊壁較厚，囊性腫瘤在 CT 上為低或較低密度， MR 上 T1WI 一般為偏低信號，偶可呈高信號， T2WI為高信號。腫瘤內(nèi)間以纖維間隔和實性結(jié)節(jié)，有時可見囊壁和囊內(nèi)鈣化。增強掃描后，腫瘤 壁、纖維間隔和實體腫瘤部分均較明顯強化。囊腺瘤和囊腺癌單從影像學(xué)表現(xiàn)上不易鑒別，主要以病理上細胞分化程度來確定，但出現(xiàn)以下征象時應(yīng)考慮囊腺癌：（ 1）腫塊邊界不清，對周圍組織或器官有侵蝕；（ 2）囊性病變內(nèi)出現(xiàn)明顯的實性軟組織腫塊；（ 3）囊壁厚度大于 1cm或厚薄不均；（ 4）囊內(nèi)間隔不規(guī)則，厚薄不一；（ 5）腫瘤直徑大于 8cm；（ 6）出現(xiàn)周圍血管浸潤包埋和遠處轉(zhuǎn)移。 四．關(guān)于胰腺囊性病變的鑒別診斷 隨著影像檢查技術(shù)的進展，胰腺疾病的診斷已經(jīng)越來越多地依靠影像學(xué)手段。胰腺和胰周囊性病變是一些以 囊性改變?yōu)橹鞯牟煌膊?，由于病變發(fā)展過程、臨床治療以及預(yù)后都不相同，因此提高鑒別診斷的能力是非常重要的。除了注重影像學(xué)檢查的表現(xiàn)，必須與臨床病史相結(jié)合。先天性囊腫和潴留性囊腫在診斷上一般不存在問題，但偶見先天性囊腫出血或合并感染導(dǎo)致囊腫的密度升高，需與假囊腫鑒別。臨床病史在假囊腫的鑒別診斷上有很大幫助，外傷性假囊腫應(yīng)有明確的受傷或手術(shù)史；胰腺炎假囊腫是在重癥胰腺炎出血、壞死的基礎(chǔ)上形成的，因此病人一定有重癥胰腺炎的發(fā)病過程，除了假囊腫以外，還可見水腫增粗的網(wǎng)膜條紋和增厚的吉氏筋膜；胰腺和胰周結(jié)核應(yīng)屬于全身的 繼發(fā)結(jié)核。漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤均應(yīng)行手術(shù)治療而獲得病理診斷，術(shù)前在這兩種囊腺瘤之間一般不需做更多的影像學(xué)鑒別診斷，但非常重要的是必須做囊腺瘤與胰腺炎假囊腫之間的鑒別，此時重癥胰腺炎的病史常常是關(guān)鍵。筆者在近 20 年胰腺病變的影像診斷工作中見到的所有胰腺炎假囊腫的病人，都能追蹤到曾經(jīng)有重癥胰腺炎的病史，而這恰恰是所見到的囊腺瘤病人都不具備的。 胃癌的影像診斷 張曉鵬 北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院暨北京腫瘤醫(yī)院 (100036) 一、胃癌的 X 線診斷 （一） 基本 X 線檢查方法 1．充盈法 充盈法是胃 X 線檢查中最基本的方法，鋇劑充盈的程度以立位充盈時鋇劑能使胃體中部適度伸展為宜，通常所需鋇量約為 200300ml。充盈像主要用于觀察胃腔在鋇劑充盈下的自然伸展?fàn)顟B(tài)、胃的大體形態(tài)與位置的變化、胃壁的柔軟度等，對于顯示靠近胃邊緣部位如大、小彎側(cè)的病變有很重要的價值。 2．粘膜法 粘膜法是利用少量的鋇劑，顯示胃粘膜皺襞形態(tài)的方法。通常以俯臥位顯示較佳。鋇劑量不宜過多，以 80100ml 較好，過多易 遮蔽粘膜。必要時在腹部下方放置一小的壓迫棉墊，可使粘膜皺襞的顯示更為滿意。 3．壓迫法 壓迫法的檢查范圍可包括胃體中部以遠的區(qū)域。檢查時通過調(diào)整壓迫力度，可獲得諸如病變的隆起高度、凹陷的深度、胃壁的柔軟度、粘膜皺襞尖端的形態(tài)等諸多信息。特別是針對隆起性病變的檢查具有非常重要的價值。 4．雙對比法 把作為陽性造影劑的鋇劑和作為陰性造影劑的氣體共同引入胃內(nèi)，所進行的雙對比造影是胃 X 線檢查法中最重要的進步。利用粘膜表面附著的薄層鋇劑與氣體所產(chǎn)生的良好對比，可以清晰地 顯示胃內(nèi)微細的隆起或凹陷。氣體還可作為胃腔的擴張劑，用于觀察胃壁的伸展性。由于雙對比造影檢查操作規(guī)范的確立，使所獲得的影像具有很好的可重復(fù)性，這種可重復(fù)性對于 X 線診斷有著非常重要的意義。通過這種方法所獲得的 X 線影像具有更大的客觀性，能夠較大限度地避免檢查中的偶然因素和主觀判斷傾向，從而使胃 X 線檢查由透視下的主觀診斷，變?yōu)橥ㄟ^讀片進行的客觀診斷。 在鋇劑附著良好的條件下，調(diào)整胃內(nèi)充氣量對于顯示病變的細微結(jié)構(gòu)和胃壁伸展度的變化有重要意義。常規(guī) X 線檢查時，以中等氣量為佳；中、小氣量常用于顯示較為表淺的病變；而大氣量則主要用于觀察胃壁伸展受限的程度，以及粗大皺襞的鑒別診斷等。 在選擇優(yōu)良鋇劑和充氣適度的前提下，粘膜面的沖洗涂鋇是獲得優(yōu)良雙對比像的重要條件。利用體位的反復(fù)多次轉(zhuǎn)動使鋇劑在粘膜表面沖撞流動，在沖洗掉粘膜表面粘液的同時，使粘膜獲得良好的鋇劑附著，以利于病變特征的顯示。 5. 薄層法 薄層法是利用體位轉(zhuǎn)動，使鋇層在粘膜表面緩緩流過，用以顯示表淺的隆起或凹陷的方法。 應(yīng)當(dāng)強調(diào)，一個完整的胃 X 線檢查，必須綜合運用上述方法，充分發(fā)揮每種檢查法的優(yōu)點，才能最 大限度地避免漏診。 （二）早期胃癌 1．早期胃癌的大體分型 早期胃癌的大體分型方案，最初是由日本內(nèi)視鏡學(xué)會于 1962 年提出的，此后受到廣泛的歡迎而沿用至今。 Ⅰ型 癌灶明顯高出周圍正常粘膜約 2 倍以上，或呈息肉狀外觀。 Ⅱ型 癌灶較為平坦，不形成明顯的隆起或凹陷。此型根據(jù)凹凸程度又分為 3個亞型。 Ⅱ a 型 癌灶較周圍粘膜稍隆起，但不超過粘膜厚度的 2 倍。 Ⅱ b 型 癌灶與周圍粘膜幾乎等高，無隆起或凹陷。 Ⅱ c 型 癌灶較 周圍粘膜稍凹陷，程度不超過粘膜厚度。 Ⅲ型 癌灶較周圍粘膜明顯凹陷，伴有潰瘍，但癌組織亦不得超過粘膜下層。 依病變主次不同，可有混合型，如Ⅱ c+Ⅲ、Ⅲ +Ⅱ c 型等。 為了便于臨床應(yīng)用，根據(jù)早期胃癌得生物學(xué)特性和大體分型特性，將其歸納為：隆起型、凹陷型、平坦型三類。 2． 早期胃癌的 X 線表現(xiàn) 1）隆起型早期胃癌 隆起型早期胃癌約占早期胃癌的 2030%，好發(fā)于胃竇部，高齡者較多見。隆起型早期胃癌主要包括Ⅰ型、Ⅱ a 型和Ⅱ a+Ⅱ c 型；病理學(xué)上， 本型早期胃癌幾乎都是分化型癌，未分化型僅見于部分Ⅱ a+Ⅱ c 型早期胃癌。 X 線檢查以壓迫法為佳。讀片時應(yīng)注意隆起的類型、病變的大小、隆起的表面形態(tài)及有無凹陷等。 （ 1）Ⅰ型 Ⅰ型早期胃癌為高度超過 5mm的隆起。大體形態(tài)上，分為無蒂和有蒂兩類，以無蒂隆起居多（ 80%）。 無蒂者，直徑多大于 2cm。表面不光滑，可呈花瓣狀、顆粒狀或較大結(jié)節(jié)狀。 本型早期胃癌很少是有蒂隆起，作為有蒂隆起的早期胃癌，常常只是隆起某一局部的惡性改變，而并非隆起的整體。 在檢查時，首先應(yīng)明確病灶有無蒂的存在，在壓迫時要注意變換壓迫的方向與力度。只要能看到隆起蒂部的存在，并且可以活動，即使有蒂隆起的頭部已相當(dāng)大，也很少是進行期癌（ %）。 （ 2）Ⅱ a 型 本型早期胃癌的隆起高度低于 5mm，表現(xiàn)為多種形態(tài)，可呈孤立或集簇的結(jié)節(jié)狀隆起。 熊倉將本型早期胃癌的特征歸納為：（ 1）局限性扁平的粘膜隆起；（ 2）隆起的邊緣清晰銳利；（ 3）隆起的表面多不光滑，可呈芋蟲狀、菊花狀、桑椹狀、蛇行狀等。 X 線檢查上，應(yīng)注意顯示隆起的輪廓、高度、 表面性狀等，盡可能地顯示的側(cè)面觀，表面不光滑或凹凸不平，對于區(qū)別良性隆起將很有幫助。 （ 3）Ⅱ a+Ⅱ c 型 Ⅱ a+Ⅱ c 型是在Ⅱ a 型的基礎(chǔ)上，隆起的表面出現(xiàn)淺潰瘍。 與其它類型的隆起型早期胃癌相比， sm 癌的比例較高，其直徑多大于 2cm。 本型早期胃癌有多種形態(tài)，佐野將其分為三型：息肉型、糜爛型和深部浸潤型。深部浸潤型較少，但容易侵及脈管，預(yù)后欠佳，病理上多為未分化型癌。 X 線檢查，應(yīng)注意觀察隆起粘膜表面的形態(tài)，凹陷的形狀、深度及其占隆起表面的比例，薄層 法和壓迫法對于顯示病變特征有很重要的作用。 2）凹陷型早期胃癌的主要征象 凹陷型早期胃癌約占早期胃癌得 3/4，包括Ⅱ c 型、Ⅲ型以及兩者得混合型Ⅱ c+Ⅲ、Ⅲ +Ⅱ c型，其中 80%以上伴有潰瘍性改變，Ⅱ c 型是其最基本類型。Ⅲ型、Ⅱ c+Ⅲ、Ⅲ +Ⅱc 型 ,可認為是Ⅱ c 型早期胃癌病灶內(nèi)合并消化性潰瘍時的表現(xiàn)，當(dāng)潰瘍治愈后病變可重新表現(xiàn)Ⅱ c 型。 壁邊緣變形 當(dāng)凹陷型早期胃癌的部位跨越或靠近胃邊緣部分時 ,由于病變直接累及或間接牽拉，可引起胃壁輪廓線變形，如胃壁邊緣毛糙、呈鋸 齒狀，胃壁伸展不良與僵直，邊緣凹陷，不規(guī)則龕影等。這些征象是由病變所在的部位、癌浸潤深度、是否合并潰瘍或瘢痕等因素綜合形成的。 （ 2）粘膜皺襞尖端的改變 對于伴有粘膜皺襞集中的凹陷性病變，凹陷緣周圍粘膜皺襞尖端的改變，是早期胃癌X 線征象中最值得重視的表現(xiàn)。早期胃癌粘膜皺襞尖端的改變有多種形態(tài)，可表現(xiàn)為變細、增粗、融合等，在凹陷灶的邊緣，皺襞尖端可見截斷、縮窄、蠶食不整及結(jié)節(jié)等。 （ 3）凹陷灶的不規(guī)則形態(tài) 此征象由粘膜糜爛或潰瘍的凹陷內(nèi)積鋇所形成。凹陷灶的輪廓不 規(guī)則和鋸齒狀邊緣是早期胃癌的顯著特征。因凹陷深淺的不同，鋇斑或濃或淡。凹陷底部?？梢姶笮〔坏鹊念w粒。 （ 4）粘膜面的形態(tài)異常 對于不伴有明顯粘膜皺襞改變或者境界不清的凹陷型早期胃癌，發(fā)現(xiàn)粘膜面的異常就成為診斷的關(guān)鍵線索。鋇劑附著不充分和胃內(nèi)充氣過度，對于診斷有直接影響。注意與周圍粘膜進行比較，可發(fā)現(xiàn)局限性的胃小區(qū)破壞、胃小區(qū)結(jié)構(gòu)的不清，其中散在有大小不等的顆粒。 3）不同類型凹陷型早期胃癌的診斷 （ 1）Ⅱ c 型 Ⅱ c 型早期胃癌的主要表現(xiàn)是：不規(guī)則型的