湛江醫(yī)保經(jīng)辦的創(chuàng)新調(diào)查(編輯修改稿)
2025-01-16 22:00 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 商保合作，是否有相關(guān)的政府文件規(guī)范呢？面對記者的疑問，蔡招引坦言，市里一直也沒有一個(gè)相關(guān)的政府文件來指導(dǎo)“社”“商”合作，合作中涉及雙方權(quán)責(zé)劃分的問題尚無規(guī)范。而據(jù)湛江人保健康公司副總經(jīng)理鄧衛(wèi)國介紹說，目前人保健康這邊正在準(zhǔn)備擬定一個(gè)雙方協(xié)議。事實(shí)上，雙方合作的性質(zhì)是什么，如何規(guī)范，都被看做是“內(nèi)部”問題。湛江市社保局更看重的是引入商保力量后，對醫(yī)院的監(jiān)管效率明顯得到提高。目前對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管模式是人保健康“發(fā)現(xiàn)”，社保局來處罰、扣款，依據(jù)是三方協(xié)議。葉立堅(jiān)說道。發(fā)揮市場機(jī)制作用記者在湛江市幾家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，堪稱全國獨(dú)創(chuàng)的湛江模式不乏亮點(diǎn)。7月30日上午，記者來到湛江腫瘤醫(yī)院采訪定點(diǎn)醫(yī)院的現(xiàn)場服務(wù)區(qū)經(jīng)辦管理。在該院的湛江社保局醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)里，記者見到了在這里住院的雷州市紀(jì)家鎮(zhèn)農(nóng)民蔡堪春。他告訴記者，7月23日，臺風(fēng)“燦都”登陸湛江，他在地里干活時(shí)遭到雷擊。要是過去，他這種情況需要新農(nóng)合經(jīng)辦的多道手續(xù)才能到市里住院，很麻煩?，F(xiàn)在他只需拿著自己的“城鄉(xiāng)居?？ā敝苯拥椒?wù)點(diǎn)就可以一站式辦理各種手續(xù)，比過去方便了許多。據(jù)記者了解，人保健康公司還專門為城鄉(xiāng)居保專門開發(fā)了醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，病人診療和費(fèi)用結(jié)算信息在保險(xiǎn)公司、社保部門和定點(diǎn)醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)共享。社保部門根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，按照“總量控制，按月預(yù)付，年終清算”的要求把基金預(yù)付到各定點(diǎn)醫(yī)院，由各定點(diǎn)醫(yī)院為參保病人結(jié)算，從技術(shù)上為醫(yī)院直接結(jié)算以及醫(yī)療服務(wù)提供了保證。另外，商保公司的管理更到位。例如，醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)的導(dǎo)醫(yī)服務(wù)不但可以引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，也能起到身份確認(rèn)的作用。每日查房讓掛床、小病大養(yǎng)、醫(yī)生不規(guī)范用藥、濫用檢查等現(xiàn)象大大減少。為了防止服務(wù)點(diǎn)被醫(yī)院“同化”， 駐點(diǎn)專員一般都是3～6個(gè)月更換一次。湛江腫瘤醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)科的羅培壽副科長告訴記者，“人保健康參與經(jīng)辦管理后，社保對醫(yī)院的監(jiān)管比以前更嚴(yán)了。一開始，醫(yī)院和醫(yī)生都不適應(yīng)，經(jīng)過一年多才慢慢接受了這種監(jiān)管模式。”人保健康的駐點(diǎn)專員趙景告訴記者。“剛開始駐點(diǎn)監(jiān)管醫(yī)保的時(shí)候，醫(yī)生非常抵觸，一些被查到違規(guī)的醫(yī)生就采取不簽字或者躲避的方式來拒絕監(jiān)管。我們先是通過醫(yī)院的醫(yī)保科
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