【正文】 報告時間： 200 年 月 日 時 報告人： 報告單位： 報告方式： (1) 電話 (2) 自來 (3) 其它 報告內(nèi)容： 一般情況 兒童姓名： 家長 /監(jiān)護人姓名： 性別： （ 1）男 （ 2）女 出生日期： 年 月 日 滿： 歲 月齡 家庭住址： 聯(lián)系方式： 發(fā)病日期： 200 年 月 日 麻痹日期： 200 年 月 日 就診情況 就診日期： 200 年 月 日 就診醫(yī)院： 接診醫(yī)生： 麻痹情況（簡單描述部位、肌張力、肌力等）： 臨床診斷：（ 1） （ 2） 是否住院？ （ 1）是 （ 2）否 如是，所住醫(yī)院、病房： 如否，病例現(xiàn)在何處？ 標(biāo)本采集情況 采集日期： 200 年 月 日 200 年 月 日 標(biāo)本現(xiàn)保存在何處？ 處理經(jīng)過 其它情況 記錄人： 記錄時間： 200 年 月 日 時 9 報告單位 ( 蓋章 ) _____ ___ __ ___ ___ __ 年 ______ 月 ______ 旬⑴ ⑵說明 : 如本旬未發(fā)現(xiàn)A FP病例 ，應(yīng)在表中填寫“本單位本旬未發(fā)現(xiàn)A FP病例 ”。 b、 性別：根據(jù)患者性別圈劃相應(yīng)數(shù)碼。 f、 麻痹出現(xiàn)日期：由家長或醫(yī)生提供。 3） 診斷結(jié)果：根據(jù) AFP的標(biāo)準(zhǔn)定義判斷是否是 AFP病例，圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。 骨關(guān)節(jié)病 ：一般骨關(guān)節(jié)病，肢體活動將因疼痛受限，而下端肌肉是正常的。 4) 省級實驗室收到糞便日期： 同前。以國家脊灰實驗室最終結(jié)果為準(zhǔn)。 23 表 6： 急性弛緩性麻痹病例隨訪表 1. 編 號 a. 病例編號 T1A □□□□□□□□□□□ 2. 基本情況 a. 病人姓名 b. 性別 1. 男 2. 女 T2B □ c. 出生日期 年 月 日 T2D □□ /□□ /□□ d. 病人詳細住址 9. 麻痹 60天后隨訪 a. 是否進行病例隨訪 1. 是 2. 否 T10A □ b. 隨訪單位 1. 縣級 2. 地區(qū)級 3. 省級 T10B □ c. 隨訪日期 年 月 日 T10C□□ /□□ /□□ d. 隨訪人姓名 e. 病例死亡 1. 是 2. 否 T10E □ f. 病例失訪 1. 是 2. 否 T10N1 □ g. 是否殘留麻痹 , 1. 是 2. 否 T10G □ 麻痹部位 : h. 左上肢 : 0. 不能運動 1. 輕微運動 2. 能水平運動 3. 能垂直運動 4. 能抵抗外力運動 5. 正常運動 T10G1 □ i. 右上肢 (與 9h左上肢編碼相同 ) T10G2 □ j. 左下肢 (與 9h左上肢編碼相同 ) T10G3 □ k. 右下肢 (與 9h左上肢編碼相同 ) T10G4 □ l. 肢體感覺障礙 1. 有 2. 無 3. 不知道 T10N2 □ 部位 (請注明 )： m. 如有大小便失禁 ,持續(xù)時間 天 T10N3 □ n. 巴彬斯基氏反射 2. 無 9. 不能判斷 T10H □ o. 踝陣攣 2. 無 9. 不 能判斷 T10N4 □ P. 肌肉萎縮 2. 無 9. 不能判斷 T10N5 □ 部位（請注明） q. 深部腱反射異常 9. 不能判斷 T10N6 □ 如果異常 跟腱 膝 肱二頭肌 詳 T10N7 □ T10N8 □ T10N9 □ r. 行走能力 3. 不需協(xié)助 ,但跛行 ，不能判斷 T10K □ s. 檢查醫(yī)師 24 4. 其他 (請注明 ) T10L □ t. 病例出院診斷 （請注明） T10N □ u. 隨訪表送達省 CDC時間 年 月 日 T10M □ 25 急性弛緩性麻痹病例隨訪表填表說明 隨訪表是個案表的一部分，是由個案表的 “1 、編號， 基本情況 ” 和本表的 “9” 兩部分組成，即本表是個案表的第 9部分。 p、 肌肉萎縮：有肌肉萎縮圈劃 “1” ；否則圈劃 “2” ，無法判斷記錄 “9” 。各地要盡快組織 60天后的隨訪工作，并及 時寄出隨訪表。 麻痹部位：（要經(jīng)過神經(jīng)學(xué)檢查后確定殘留麻痹的部位，并與最初的麻痹部位進行比較） hk、 記錄四肢殘留麻痹情況，并對肢體肌力進行判斷，圈劃出數(shù)碼選項。 說明： 1）本土野毒病例：在一個地區(qū)內(nèi)發(fā)生與傳入病例無關(guān)，或有流行病學(xué)聯(lián)系但發(fā)生在第二代的病例及以后的病例。 如未進行病毒分離，暫時空缺，待實驗結(jié)果出來后再補填。 7. 實驗室資料 實驗室資料由縣級采集糞便標(biāo)本者和省級脊灰實驗室的工作人員填寫，按照省級疾病預(yù)防控制中心規(guī)定由專人負責(zé)錄入計算機。 1） 如是（ AFP病例）：請按列出的病名圈劃； “ 其它（請注明） ” 要求詳細填寫病名。 q、最初麻痹時伴有發(fā)熱：指麻痹前后發(fā)熱（體溫升高在 37?C以上）。 19 j、 家長電話號碼：填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。如：北京市西城區(qū) 1998 年發(fā)生的第一例 AFP病例，其病例編號為： 11010298001，某中前 6 位是該區(qū)的國標(biāo)碼 110102， 98 為病例發(fā)生的年代， 911位表示該區(qū)的病例編號， 001表示第一例病例。同時做好AFP 監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的備份和保存。標(biāo)本的運送要 符合國家對標(biāo)本運送的 有關(guān)要求。 （ 三 ）病例調(diào)查 1．個案 調(diào)查 接到 AFP 病例報告后，縣級疾控機構(gòu)應(yīng)在 48 小時內(nèi)派專業(yè)人員對病例開展個案 調(diào)查，在臨床醫(yī)生配合下，詳細填寫 “急性弛緩性麻痹病例個案調(diào)查表 ”（附表 ，表 5）。 2． VDPV 病例：從大便標(biāo)本中分離出 VDPV，經(jīng)省級專家診斷小組審查，臨床不能排除脊灰 診斷的病例。 1 吐魯番地區(qū) 急性弛緩性麻痹（ AFP）病例 監(jiān)測方案 為 進一步落實 《 20xx20xx 年全國保持無脊髓灰質(zhì)炎狀態(tài)行動計劃》，更好地發(fā)揮 急性弛緩性麻痹（ 以下簡稱 AFP） 監(jiān)測系統(tǒng)的作用， 特制定 本 監(jiān)測 方案。 1． 脊灰 野病毒 確診病例：凡脊灰野病毒檢測陽性的 AFP 病例為脊灰 野病 毒確診病例。 縣級疾控機構(gòu)對監(jiān)測醫(yī)院進行 AFP 病例主動監(jiān)測時應(yīng)填寫 “AFP 病例主動監(jiān)測記錄表 ”（附表 ，表 4），并于次月 3日前將上月主動監(jiān)測結(jié)果錄入數(shù)據(jù)庫，形成 匯總數(shù)據(jù)，通過網(wǎng)絡(luò)逐級上報。 2．原始 標(biāo)本運送 （ 1）標(biāo)本采集后要在 7 天內(nèi)送達省級脊灰實驗室，標(biāo)本應(yīng)冷藏運送，在送達 省脊灰實驗室時帶冰且 包裝完整 。 （九）資料管理與信息反饋 1． 資料管理 6 各級疾控機構(gòu)要將所有的 AFP 監(jiān)測資料（電話報告記錄、旬報、主動監(jiān)測報表、個案調(diào)查表、隨訪表、 AFP病例專家診斷資料、高危 AFP 病例、聚集 性 臨床符合病例 等 調(diào)查資料、 AFP病例標(biāo)本送檢表、 AFP 病例標(biāo)本實驗室檢測記錄、 AFP病例標(biāo)本實驗室檢測結(jié)果報告單等） 至少每年度整理一次，歸檔保存。所有國標(biāo)碼應(yīng)根據(jù) 20xx 年發(fā)行的國標(biāo)碼手冊填寫。 i、 家長工作單位：填寫患者父親或母親的工作單位。 “9” 為不能判斷。 a、 是否是 AFP病例： “ 是 ” ，即 AFP病例； “ 否 ” ，即為非