【正文】 依次填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。在工作中這兩份表格要認(rèn)真填寫，保持一致。編碼部分由省級(jí)負(fù)責(zé)監(jiān)測工作的人員根據(jù)文字記錄的資料完成，主要用于計(jì)算機(jī)輸入和分析。 ** 報(bào)告狀態(tài)： 1－及時(shí)報(bào)告、 2－遲報(bào)、 3－ 缺報(bào) 12 表 4 ： AFP 病例主動(dòng)監(jiān)測記錄表 填報(bào)單位 年 月 旬 訪視時(shí)間 查閱病例數(shù) 發(fā)現(xiàn) AFP病例數(shù) 已報(bào)告 AFP病例數(shù) 漏報(bào) AFP病例數(shù) 被訪視醫(yī)生 被訪視單位負(fù) 責(zé)人簽字 訪視人 上 中 下 13 表 5： 急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表 省級(jí) CDC收到本表的時(shí)間 年 月 日 T0 □□ /□□ /□□ 1. 編 號(hào) a. 病例編號(hào) T1A□□□□□□□□□□□ b. 調(diào)查日期 年 月 日 T1B □□ /□□ /□□ c. 調(diào)查單位 CDC CDC CDC T1C □ d. 調(diào)查人 2. 基本情況 a. 病人姓名 b. 性別 1. 男 2. 女 T2B □ c. 民族 T2C □□ d. 出生日期 (公歷 ) 年 月 日 T2D □□ /□□ /□□ e. 如無出生日期 ,年齡 歲 月 f. 居住狀況 1. 散住 2. 集體 (托 .幼 .學(xué)校 ) 3. 流動(dòng)人口 4. 其它 (請注 明 ) 9. 不 詳 T2H □ g. 病人詳細(xì)地址 h. 家長姓名 i. 家長工作單位 j. 家長電話號(hào)碼 k. 病例報(bào)告單位級(jí)別 1. 村級(jí) T2M □ l. 病例報(bào)告單位名稱 m. 病例報(bào)告日期 年 月 日 T2O □□ /□□ /□□ 3. 臨床癥狀和體征 麻痹出現(xiàn)前癥狀 : a. 發(fā)熱 1. 有 2. 無 9. 不知道 T3A □ b. 腹瀉 1. 有 2. 無 9. 不知道 T3D □ c. 頸項(xiàng)強(qiáng)直 1. 有 2. 無 9. 不知道 T3E □ d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 無 9. 不知道 T3F □ e. 3天內(nèi)注射史 1. 有 2. 無 T3N1 □ f. 麻痹出現(xiàn)日期 年 月 日 T3R □□ /□□ /□□ 麻痹部位及程度 : g. 左上肢 : 詳 T3G □ h. 右上肢 14 (與 3g左上肢編碼相同 ) T3H □ i. 左下肢 (與 3g左上肢編碼相同 ) T3I □ j. 右下肢 (與 3g左上肢編碼相同 ) T3J □ k. 呼吸困難 1. 嚴(yán)重 2. 中等 3. 輕微 4. 正常 T3K □ l. 肢體感覺障礙 1. 有 2. 無 9. 不詳 T3N2 □ m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射 2. 無 2. 無 9. 不能判斷 T3N3 □ T3P □ o. 踝陣攣 2. 無 9. 不能判斷 T3N4 □ p. 深部腱反射 T3Q □ q. 最初麻痹時(shí)伴發(fā)熱 1. 有 2. 無 9. 不詳 T3S □ （ 37℃） 4. 麻痹后就診情況（含本次就診） a. 就診次數(shù) 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. 3次 T4N1 □ b. 本次就診日期 年 月 日 T4N2 □□ /□□ /□□ c. 本次就診的診斷結(jié)果 1. AFP 2. 非 AFP 9. 無臨床 診斷 T4N3 □ d. 麻痹后第一次就診 1) 就診單位 T4A1 □ 2) 就診日期 年 月 日 T4A2 □□ /□□ /□□ 3) 診斷結(jié)果 1. AFP 2. 非 AFP 9. 不詳 T4A3 □ 4) 是否報(bào)告 1. 是 2. 否 T4N4 □ e. 麻痹后第一次到縣及縣以上級(jí)醫(yī)院就診情況 1) 就診日期 年 月 日 T4N5 □□ /□□ /□□ 2) 診斷結(jié)果 1. AFP 2. 非 AFP 9. 不詳 T4N6 □ 3) 是否報(bào)告 1. 是 2. 否 T4N7 □ f. 如住院治療 1) 醫(yī)院類別 T4E1 □ 2) 醫(yī)院名稱 3) 病案編號(hào) 5. 初步調(diào)查 結(jié)果 a. 是否是 AFP病例 1. 是 2. 否 T5A □ 1) 如是 : 1. 脊灰 2. 格林巴利綜合征 3．橫貫性脊髓炎 4．創(chuàng)傷性神經(jīng)炎 5．其它 (請注明 ) 9．待查 T5B □ 2) 如否 : 1. 外傷 2. 肌肉疼痛不能行走 3. 痙攣性麻痹 4. 骨關(guān)節(jié)病 5. 其它 (請注明 ) T5C □ 15 6. 免疫史 a. 累計(jì)服脊灰疫苗次數(shù) 次 , 99. 不 詳 T7A □□ b. 服苗依據(jù) T7N1 □ c. 麻痹前最近一次服苗 1) 日期 年 月 日 T7N2 □□ /□□ /□□ 2) 服苗形式 : （請注明） T7N3 □ d．采便前最近一次服苗 1) 日期 年 月 日 T7N4 □□ /□□ /□□ e. 未全程免疫主要原因 1. 未接到通知 2. 生病不能接種 3. 無接 種人員 4. 家長拒絕 5. 其它 (請注明 ) T7I □ 7. 實(shí)驗(yàn)室資料 a. 第一份糞便標(biāo)本 : 1) 采集日期 年 月 日 T9A1 □□ /□□ /□□ 2) 采集人姓名 3) 采集人單位 4) 省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到 糞便日期 年 月 日 T9AN1 □□ /□□ /□□ 5) 標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送 1. 是 2. 否 T9AN2 □ 6) 標(biāo)本狀態(tài) 1. 好 2. 差 T9AN3 □ 7) 標(biāo)本量 約 克， 99. 不詳 T9AN4 □□ 8) 是否進(jìn)行病毒分離 1. 是 2. 否 T9AN5 □ 9) 標(biāo)本接種日期 年 月 日 T9AN6 □□ /□□ /□□ 10) 是否進(jìn)行脊灰病毒 分型 1. 是 T9AN7 □ 11) Ⅰ 型病毒 1. 是 2. 否 T9A4 □ 12) Ⅱ 型病毒 1. 是 2. 否 T9A5 □ 13) Ⅲ 型病毒 1. 是 2. 否 T9A6 □ 14) 其它腸道病毒 1. 是 2. 否 T9A7 □ 15) 檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期 年 月 日 T9AN8 □□ /□□ /□□ 16) 國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室收 到分離物日期 年 月 日 T9AN9 □□ /□□ /□□ 17) 收到國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室 結(jié)果日期 年 月 日 T9AN10□□ /□□ /□□ b. 第二份糞便標(biāo)本 : 1) 采集日期 年 月 日 T9B1 □□ /□□ /□□ 2) 采集人姓名 3) 采集人單位 4) 省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期 年 月 日 T9BN1 □□ /□□ /□□ 5) 標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送 1. 是 2. 否 T9BN2 □ 16 6) 標(biāo)本狀態(tài) 1. 好 2. 差 T9BN3 □ 7) 標(biāo)本量 約