【正文】 文件、記錄核對(duì)、核實(shí)，溝通座談，現(xiàn)場(chǎng)提問考核 設(shè)計(jì)和開發(fā)重點(diǎn)審核科室科研及新技術(shù)項(xiàng)目的策劃、輸入、評(píng)審、輸出、驗(yàn)證、確認(rèn)、更改控制、推廣與應(yīng)用。把檢查表作為內(nèi)部審核的引擎，使內(nèi)部審核與衛(wèi)生行業(yè)檢查相融合，與日常管理工作相結(jié)合，提高員工，特別是科主任對(duì)ISO9001 標(biāo)準(zhǔn)的理解和認(rèn)識(shí)。但是，也出現(xiàn)了一些問題，個(gè)別不適的政策導(dǎo)向成為了醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)成本的借口。 JCAHO 也在70 年代后期將質(zhì)量保證列入評(píng)鑒項(xiàng)目，這 便是美國(guó)醫(yī)療質(zhì)量保證的緣起。 1992 年， JCAHO 正式將 “ 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) ” 列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒。其次，分配工作職責(zé)，制定工作方法，具體由管理職責(zé)，資源管理，產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)，測(cè)量、分析與改進(jìn)四個(gè)過程構(gòu)成。上述統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，并不能十分確切地反映醫(yī)療質(zhì)量水平，特別是以治愈率、病死率等 疾病 轉(zhuǎn)歸的統(tǒng)計(jì)為質(zhì)量指標(biāo)，很容易混淆醫(yī)療質(zhì)量范圍與非質(zhì)量范圍的界線。病人的滿意率達(dá)到 98%，社會(huì)滿意率達(dá)到 93%， 1999 年醫(yī)院門診量比 1998 年增加102177 人次；住院手術(shù)比 1998 年增加 1283 例；出院病人比 1998 增加 3008 人次。 第二， ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)了培訓(xùn)的必要性和有效性。 上述五個(gè)運(yùn)作要素的相互有機(jī)銜接就形成了醫(yī)療質(zhì)量環(huán)。為了保證檢查質(zhì)量，應(yīng)分別制定和完善各種檢查規(guī)范。這些資源包括：人力和專業(yè)技術(shù)、診療設(shè)備設(shè)施、藥品、試劑、醫(yī)療用品材料、服務(wù)保障設(shè)施、衛(wèi)生用品、信息等。 1. 醫(yī)院質(zhì)量體系關(guān)鍵 要素 關(guān)鍵要素是質(zhì)量體系的基本要素，缺少它，質(zhì)量體系也就不存在了。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理涉及到如下一些方面： ● 提高工作質(zhì)量 ● 控制醫(yī)療成本 ● 實(shí)施全面質(zhì)量管理 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的基本含意，醫(yī)院質(zhì)量管理至少應(yīng)包括四層含義：一是質(zhì)量的概念必須全面，不僅指終末質(zhì)量，而且包括全部工作質(zhì)量的系統(tǒng)質(zhì)量；二是質(zhì)量管理必須是全過程的；三是質(zhì)量管理必須各部門參與，并建立質(zhì)量管理組織，形成整個(gè)系統(tǒng)的質(zhì)量管理；四是必須是全員質(zhì)量管理，即人人參加質(zhì)量控制。從客觀上看，醫(yī)務(wù)工作是多學(xué)科、多專業(yè)、多部門密切配合，協(xié)同工作的方式，但各個(gè)環(huán)節(jié)，各個(gè)崗位的具體工作又常常是比較分散的、各自獨(dú)立的操作，這種工作方式?jīng)Q定了醫(yī)院質(zhì)量管理必須強(qiáng)調(diào)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員高度自覺的自我管理。 二、 醫(yī)院質(zhì)量管理概述 醫(yī)院質(zhì)量管理的特殊性 醫(yī)院質(zhì)量的特殊性決定了醫(yī)院質(zhì)量管理也有其特殊性，這主要 體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面： 高度的敏感性。 其次，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞會(huì)對(duì)社會(huì)造成重要影響。 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和特性 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不同于制造業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量和其他服務(wù)業(yè)的服務(wù)質(zhì)量，總的來說它具有如下幾個(gè)方面的特征： 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的效應(yīng)性。 3． 5 使用科學(xué)有效的方法測(cè)量、分析、整理各個(gè)部門及所有科室單位的績(jī)效數(shù)據(jù)和信息。為提高醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和生存能力，我們?cè)卺t(yī)院內(nèi)部建立了質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)和不斷完善的運(yùn)行機(jī)制，主要做 法是 ： 2． 1 組織醫(yī)院內(nèi)的定期審核，每月一次，審核的主要內(nèi)容是《醫(yī)院ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)工作文件》、《醫(yī)院質(zhì)量管理體系考評(píng)細(xì)則》和《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》有關(guān)內(nèi)容，對(duì)于審核中不 符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求的問題，及時(shí)反饋到科室進(jìn)行原因分析，制定預(yù)防和糾正措施，同時(shí)機(jī)關(guān)職能部門組織跟蹤驗(yàn)證，從而達(dá)到科室工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 三、明確醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)環(huán) 1. 患者客觀需要調(diào)研； 2. 推介自己給患者； 3. 滿足患者要求 四、醫(yī)院質(zhì)量體系要素的選擇和展開原則 ? 結(jié)合實(shí)際原則； ? 質(zhì)量管理原則； ? 醫(yī)院功能原則； ? 經(jīng)濟(jì)性原則 五、醫(yī)院質(zhì)量活動(dòng)的確認(rèn)（重點(diǎn)突出，鮮明準(zhǔn)確） 1. 確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量環(huán)，質(zhì)量要素 2. 確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)特殊質(zhì)量活動(dòng) 3. 確認(rèn)實(shí)踐證明行之有效的質(zhì)量活動(dòng) 4. 確認(rèn)突出需要發(fā)展和強(qiáng)化的質(zhì)量活動(dòng) rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 5. 確認(rèn) 相關(guān)要素間的質(zhì)量活動(dòng)的銜接 六、管理者職責(zé)（第五章 管理職責(zé)） ，質(zhì)量目標(biāo) ? 質(zhì)量方針內(nèi)容：醫(yī)療服務(wù)等級(jí)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量形象和信譽(yù)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的各部門各層次目標(biāo)；在追求質(zhì)量目標(biāo)中所采取的措施；負(fù)責(zé)實(shí)施質(zhì)量方針的全體人員的作用。 ? 質(zhì)量目標(biāo)要求：患者滿意與職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和道德相一致；不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)；提高醫(yī)療服務(wù)的效能。 2． 2 組織定期查房，每周一次，分別由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，機(jī)關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)參與，主要是現(xiàn)場(chǎng)辦公，包括了解科室需求，對(duì)于科室提出的問題和建議進(jìn)行解答，明確承辦部門和完 成時(shí)限，《醫(yī)院質(zhì)量管理考核辦公室》負(fù)責(zé)跟蹤 督辦，對(duì)于沒有過硬理由而又未按照帶隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成的工作，按照相應(yīng)規(guī)定要求進(jìn)行處罰和扣分，從而使機(jī)關(guān)職能 部門的工作效率和工作質(zhì)量都能達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。我們主要是按照醫(yī)院《 ISO9000 質(zhì)量管理體系工作文件》規(guī)定要求，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生 部下發(fā)的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》，建立了醫(yī)院 “54321 鏈?zhǔn)娇?jī)效管理問責(zé)模式 ” ，發(fā)揮職能部門和科室的管理作用，充分靈活的使用相關(guān)的測(cè)量和分析結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院各部 門、各層次的績(jī)效，并促進(jìn)相關(guān)部門績(jī)效的提高。醫(yī)院服務(wù)的結(jié)果具有鮮明的效應(yīng)，一般分為治愈、有效和無效。醫(yī)院服 務(wù)質(zhì)量高將會(huì)解除或者減輕病人的肉體和精神的痛苦，同時(shí)減輕或者避免家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)，使社會(huì)成員能夠全身心投入到各項(xiàng)社會(huì)活動(dòng)中去，rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 反之，則會(huì)造成病人的痛苦，嚴(yán)重影響病人，特別是病人周圍相關(guān)社會(huì)人的精神狀態(tài)，從而對(duì)社會(huì)造成負(fù)面影響。這是因?yàn)椋阂环矫?，醫(yī)療質(zhì)量一般都直接關(guān)系到病人的健康和生命安危，是涉及到病人及其家屬切身利益的頭等大事。 醫(yī)院質(zhì)量管理的具體內(nèi)容 為了滿足病人在診療過程中物質(zhì)和心理的需求，并針對(duì)上述質(zhì)量管理的特殊 性，醫(yī)院質(zhì)量管理的內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面： 依法實(shí)施醫(yī)院質(zhì)量管理。 當(dāng)前醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀 根據(jù)我們的調(diào)查和大量文獻(xiàn)的分析，目前在醫(yī)院中的質(zhì) 量管理差異很大，總的來說，有這么一些狀態(tài)： 自然狀態(tài)：有一些醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)基本沒有樹立質(zhì)量管理的觀念，或者只是口頭上講醫(yī)療質(zhì)量重要，而實(shí)際上不管醫(yī)療質(zhì)量，各項(xiàng)工作無章可循或者有章不循，不少有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)章制度處于廢置或放任自流狀態(tài)。按照 ISO9001:2021的要求，醫(yī)院質(zhì)量體系是由管理者職責(zé)、質(zhì)量體系結(jié)構(gòu)人員和物質(zhì)資源、與病人的接觸面四個(gè)方面構(gòu)成。 醫(yī)院質(zhì)量體系結(jié)構(gòu) rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 醫(yī)院質(zhì)量體系的合理結(jié)構(gòu)應(yīng)著重避免發(fā)生問題的預(yù)防機(jī)制以及一旦發(fā)生失誤及時(shí)糾正的能力。另外，檢查儀器的技術(shù)性能對(duì)檢查結(jié)果有直接影響，應(yīng)建立儀器技術(shù)性能定期評(píng)審的制度，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確可靠。醫(yī)療質(zhì)量就是在醫(yī)療質(zhì)量環(huán)周而復(fù)始的運(yùn)作下產(chǎn)生，并不斷得到改進(jìn)和提高。醫(yī)院通過ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，制定切實(shí)可行 的培訓(xùn)方案，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的理論學(xué)習(xí)、實(shí)踐鍛煉、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和教育，注重對(duì)醫(yī)師的醫(yī)德和實(shí)踐能力的培養(yǎng)，并定期考核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)的不斷提高。諸如此類的例子可以說舉不勝舉，如哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、廣東東莞裕元醫(yī)療中心、大慶市第一人民醫(yī)院江西省贛西醫(yī)院等、山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等。因此，有必要依據(jù)現(xiàn)代質(zhì)量觀進(jìn)一步明確醫(yī)療質(zhì)量概念，其原則主要為：以病例為確認(rèn)醫(yī)療質(zhì)量的單元；按質(zhì)量單元將醫(yī)療質(zhì)量的基本特性包羅在質(zhì)量判定之內(nèi)；區(qū)分醫(yī)療質(zhì)量范圍與非質(zhì)量 范圍，基本上將非質(zhì)量范圍的因素排除在質(zhì)量判斷之外；醫(yī)療質(zhì)量基本特性以預(yù)定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為判斷依據(jù)；采用相應(yīng)的數(shù)據(jù)化方法。其關(guān)鍵環(huán)節(jié)有： ● 質(zhì)量控制 質(zhì)量控制致力于滿足質(zhì)量要求，可以理解為： rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 醫(yī)院質(zhì)量控制的目標(biāo)就是確保醫(yī)院的產(chǎn)品質(zhì)量能滿足患者、法律法規(guī)等各方面需求，如適用性、可靠性、安全性等。美國(guó) 1996 年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在 781 所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有 %正在推行質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，在尚未推行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有 %的計(jì)劃在下一年度推行。至 80 年代，質(zhì)量保證已在美國(guó)醫(yī)療界普遍施行，民眾也把醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量作為選擇醫(yī)院時(shí)的參考。國(guó)家衛(wèi)生部在 1998 年暫停了第一周期的評(píng)審工作。更新中層管理干部的管理理念，促進(jìn)ISO9001 標(biāo)準(zhǔn)在臨床、醫(yī)技科室的貫徹實(shí)施，從而帶動(dòng)整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的 提高。文件、記錄核對(duì)、核實(shí)，溝通座談，現(xiàn)場(chǎng)提問考核 采購臨床科室重點(diǎn)審核外請(qǐng)醫(yī)療專家的管理，藥品、一次性物品及高值耗材的應(yīng)用，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行情況。文件、記錄核對(duì)、核實(shí)，溝通座談，現(xiàn)場(chǎng)提問考核 顧客溝通重點(diǎn)審核醫(yī)師與危重患者家屬談話記錄、術(shù)前談話記錄、有關(guān)病情交待記錄；與患者及其家屬 簽訂的各種知情同意書和協(xié)議書；患者委托書；科室為患者自主擇醫(yī)及有關(guān)健康教育信息提供的資料；醫(yī)療費(fèi)用告知；工休座談會(huì)記錄和征求患者意見記錄及問題處理記錄等。并不斷總結(jié)內(nèi)、外部審核的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床、醫(yī)技科室的檢查表進(jìn)行調(diào)整。 我國(guó)醫(yī)院的分級(jí)管理與評(píng)審較好地達(dá)到了提高醫(yī)院綜合管理水平和建立健全規(guī)章制度，動(dòng)員社會(huì)力量，增加對(duì)一級(jí)醫(yī)院投入的預(yù)期目的。 1972 年，美國(guó)《公共衛(wèi)生法》規(guī)定，醫(yī)院必須成立質(zhì)量保證與醫(yī)療評(píng)估部門，控制醫(yī)療質(zhì)量。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合委員會(huì)（ JCAHO）也提出了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念，以取代原先的質(zhì)量保證。醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量管理，首先要根據(jù)質(zhì)量目標(biāo)需要，準(zhǔn)備必要條件（人員素質(zhì)、醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施等），設(shè)置相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)，確定需要開發(fā)的各項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)（過程）。 ● 醫(yī)療質(zhì)量概念的確定原則 傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量概念主要用醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)表示 ，比如診斷符合率、治愈率、病死率、無菌手術(shù)感染率、平均住院日、病床使用率、病床工rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 作日數(shù)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等等。 據(jù)了解， ISO9000 醫(yī)院質(zhì)量管理認(rèn)證早已在國(guó)際上盛行，我國(guó)也有成功的范例，如大慶油田總醫(yī)院，該醫(yī)院于 1999 年采用 ISO9000 質(zhì)量管理體系，經(jīng)過一年多的運(yùn)行，取得了明顯的效果。其次，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高專業(yè)素質(zhì)：醫(yī)務(wù)人員要求具備扎實(shí)的基本功、掌握全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)。評(píng)價(jià)應(yīng)采取個(gè)別訪問和評(píng)價(jià)調(diào)查表相結(jié)合的方式進(jìn)行 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果和提出的質(zhì)量改進(jìn)措施應(yīng)以文件形式反饋給各級(jí)管理者及全體人員并付諸實(shí)施。 檢查包括格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、功能室檢查和影像檢查。 人員和物質(zhì)資源 為了實(shí)施質(zhì)量方針并達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)，管理者必須提供必須的充分的基本資源。 (二 ) 醫(yī)院質(zhì)量體系的要素 根據(jù) ISO9001:2021，質(zhì)量體系由若干個(gè)相互聯(lián)系的要素構(gòu)成，一個(gè)質(zhì)量體系的要素可以分為兩大類：一類是質(zhì)量體系關(guān)鍵要素，另一類是質(zhì)量體系運(yùn)作要素。專案醫(yī)療的終末質(zhì)量一般通rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 過個(gè)案例評(píng)價(jià)鑒定來達(dá)到，群體醫(yī)療質(zhì)量則主要靠醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)衡量，例如入院 /出院診斷合格率、三日確診率、平均住院日、治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、院內(nèi)感染率、醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)、病人滿意度等。 是各個(gè)管理環(huán)節(jié)的獨(dú)立性。 明確醫(yī)療質(zhì)量特性的意義 rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 明確醫(yī)療質(zhì)量特性，是為了對(duì)這些特性進(jìn)行控制，就是針對(duì)這些特性，制定醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范，并根據(jù)規(guī)范實(shí)行醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)采取必要手段評(píng)價(jià)和改進(jìn)服務(wù)，以保證醫(yī)療服務(wù)持續(xù)滿足病人的要求。這一方面首先表現(xiàn)在衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)保障制度的一個(gè)重要組成部分，是社會(huì)服務(wù)資源的一個(gè)重要組成部分。 從廣義上說，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院對(duì)社會(huì)公眾提供醫(yī)療服務(wù)的總體質(zhì)量 ，它的內(nèi)容還包括：醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效果和對(duì)病人心理的影響以及對(duì)整體醫(yī)療服務(wù)（包括醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度、營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生、環(huán)境）的滿意程度等。在識(shí)別醫(yī)院所有工作的過程中，確定和管理 為服務(wù)對(duì)象創(chuàng)造價(jià)值并取得長(zhǎng)久成功、專業(yè)技術(shù)增長(zhǎng)和實(shí)現(xiàn)增值的主要過程，同時(shí)有效和高效的實(shí)施控制這些過程，對(duì)過程進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)和創(chuàng)新并共享成果。 在醫(yī)院里堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)的原則就是不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過程控制的方式方法，改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)院綜合服務(wù)水平，滿足廣大患者或顧客要求、法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 要求的程度，以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)的能力。 參考 “ 一切以患者為中心，救死扶傷，以人為本、實(shí)行人道主義 ” 的宗旨，結(jié)合持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服