【正文】 rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 醫(yī)院建立 ISO9000 質(zhì)量管理體系認(rèn)證實(shí)施步驟 20210618 00:02 一、醫(yī)院質(zhì)量管理體系實(shí)施準(zhǔn)備 ? 醫(yī)院質(zhì)量管理體系推行委員會(huì)（主任 1 名，副主任 25 名，事長(zhǎng) 1 名，文件編寫小組 (含組長(zhǎng) )2030 人 ,內(nèi)審小組 (含組長(zhǎng) )1015 人）。 ? 由院長(zhǎng)任命，以正式文件任命的管理者代表 1 名，具體負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系實(shí)施工作。 ? 制定醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖，明確各層次、各科室、各職務(wù)相應(yīng)的管理職責(zé)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理人員必須在授權(quán)范圍內(nèi)獨(dú)立行使其職權(quán)。 ? 對(duì)醫(yī)院中高層管理者進(jìn)行醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南、 ISO9001:2021 質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并制定相應(yīng)的激勵(lì)措施。 ? 對(duì)醫(yī)院職能科室人員、基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 ISO9001:2021 質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn) 學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并制定相應(yīng)的激勵(lì)措施。 二、制定醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方針、目標(biāo)。 參考 “ 一切以患者為中心，救死扶傷，以人為本、實(shí)行人道主義 ” 的宗旨，結(jié)合持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的管理思想，制定如下質(zhì)量方針（五大定位）： rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 ? 思想定位：以病人為中心，以質(zhì)量為核心； ? 觀念定位：今天的 質(zhì)量，明天的市場(chǎng)； ? 目標(biāo)定位：努力使醫(yī)院成為人民的健康樂(lè)園； ? 載體定位：高素質(zhì)的隊(duì)伍造就高質(zhì)量的醫(yī)院； ? 手段定位：強(qiáng)化管理，標(biāo)準(zhǔn)治院。 三、明確醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)環(huán) 1. 患者客觀需要調(diào)研； 2. 推介自己給患者； 3. 滿足患者要求 四、醫(yī)院質(zhì)量體系要素的選擇和展開原則 ? 結(jié)合實(shí)際原則； ? 質(zhì)量管理原則； ? 醫(yī)院功能原則； ? 經(jīng)濟(jì)性原則 五、醫(yī)院質(zhì)量活動(dòng)的確認(rèn)（重點(diǎn)突出，鮮明準(zhǔn)確） 1. 確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量環(huán)，質(zhì)量要素 2. 確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)特殊質(zhì)量活動(dòng) 3. 確認(rèn)實(shí)踐證明行之有效的質(zhì)量活動(dòng) 4. 確認(rèn)突出需要發(fā)展和強(qiáng)化的質(zhì)量活動(dòng) rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 5. 確認(rèn) 相關(guān)要素間的質(zhì)量活動(dòng)的銜接 六、管理者職責(zé)（第五章 管理職責(zé)） ，質(zhì)量目標(biāo) ? 質(zhì)量方針內(nèi)容：醫(yī)療服務(wù)等級(jí)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量形象和信譽(yù)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的各部門各層次目標(biāo)；在追求質(zhì)量目標(biāo)中所采取的措施；負(fù)責(zé)實(shí)施質(zhì)量方針的全體人員的作用。 ? 質(zhì)量目標(biāo)要求：患者滿意與職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和道德相一致；不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)；提高醫(yī)療服務(wù)的效能。 ? 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理職責(zé)必須覆蓋所有與質(zhì)量有關(guān)的人員，即各層次、各科室、各職務(wù)均應(yīng)細(xì)化并形成文件 ； ? 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理人員必須在授權(quán)范圍內(nèi)獨(dú)立行使其職權(quán)； ? 全員合作的推行思想。 ，其主要內(nèi)容是： ? 醫(yī)療服務(wù)績(jī)效與分析報(bào)告 ? 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系要素的執(zhí)行情況 ? 內(nèi)部質(zhì)量審核報(bào)告分析 ? 外部環(huán)境，內(nèi)部變化對(duì)質(zhì)量管理體系的影響分析 七、資源提供（第六章 資源提供） rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 ? 人力資源激勵(lì)機(jī)制（任職條件，個(gè)人潛力，醫(yī)療服務(wù)意識(shí)）：人員培訓(xùn)、工作績(jī)效、績(jī)效評(píng)價(jià) ? 人員內(nèi)部溝通和聯(lián)絡(luò)（聯(lián)絡(luò)能力培訓(xùn)， QC 活動(dòng)，管理簡(jiǎn)報(bào)，文件信息，信息交流會(huì)） ? 設(shè)施，設(shè)備，醫(yī)療環(huán)境報(bào)告，包括醫(yī)療服 務(wù)作業(yè)流程文件等 八、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系結(jié)構(gòu) ? 確定醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量環(huán) ? 質(zhì)量體系文件化（質(zhì)量手冊(cè)、程序文件編寫） ? 進(jìn)行定期內(nèi)部質(zhì)量體系審核 ? 迎接審核機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)審核，頒發(fā)證書 十、醫(yī)院與患者的接觸（第七章 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)） ? 采取措施在顧客與醫(yī)務(wù)人員間建立有效的相互作用關(guān)系 ? 樹立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)良好的形象，滿足患者要求 ? 了解患者就醫(yī)信息和對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的評(píng)價(jià)信息 （第七章 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)） ? 醫(yī)療服務(wù)提供范圍 的及時(shí)性和可用性 ? 提供適當(dāng)?shù)囊捉邮艿挠行У臏贤?lián)絡(luò) rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 ? 確認(rèn)所提供的醫(yī)療服務(wù)與患者真正需要之間的關(guān)系 十一、市場(chǎng) /患者開發(fā)過(guò)程（第七章 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)） ? 市場(chǎng) /患者研究和分析質(zhì)量； ? 醫(yī)院的義務(wù)； ? 醫(yī)療服務(wù)提要； ? 醫(yī)療服務(wù)的管理； ? 宣傳的質(zhì)量 十二、醫(yī)療服務(wù)策劃過(guò)程（第七章 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)） ? 醫(yī)療服務(wù)策劃的職責(zé)； ? 醫(yī)療服務(wù)規(guī)范； ? 醫(yī)療服務(wù)提供規(guī)范； ? 醫(yī)療質(zhì)量控制規(guī)范 ? 醫(yī)療服務(wù)策劃評(píng)審； ? 醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)提供規(guī)范即質(zhì)量控制規(guī)范的證實(shí) ? 設(shè)計(jì)更改控制 十三、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程（第七章 產(chǎn) 品實(shí)現(xiàn)） ? 按規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)提供規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù) ? 對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督 ? 對(duì)偏差的糾正 rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 十四、醫(yī)院業(yè)績(jī)的分析和改進(jìn)（第八章 測(cè)量、分析和改進(jìn)） 1. 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的目的 2. 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的方法 十五、各部門質(zhì)量職能（供參考） ? 院 長(zhǎng) 管理承諾；資源提供；管理評(píng)審；質(zhì)量監(jiān)察等 ? 診療線 醫(yī)療策劃；患者診療；特殊診療；協(xié)議書評(píng)審；科研教學(xué)；醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)察；文件；市場(chǎng)／患者溝通；隨訪服務(wù)；數(shù)據(jù)資料匯總、圖書資料；門診掛號(hào)、門診病歷管理、住院病案質(zhì)量紀(jì)錄、藥品 標(biāo)識(shí)和可追溯；采購(gòu)等 ? 醫(yī)技線 輔助化驗(yàn)檢查、特殊治療；采購(gòu)；醫(yī)技設(shè)備維護(hù)等 ? 護(hù)理線 標(biāo)識(shí)和可追溯；環(huán)境；護(hù)理質(zhì)量；消毒隔離、科研教學(xué)等 ? 院長(zhǎng)室 管理策劃；質(zhì)量監(jiān)察等 ? 行政線 行政支持；行政質(zhì)量監(jiān)察、人力資源管理等 以 ISO9000 族標(biāo)準(zhǔn)為平臺(tái)構(gòu)建醫(yī)院質(zhì)量管理新體系 【摘 要】 如何有效的運(yùn)行醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，使其在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中產(chǎn)生卓越的績(jī)效，是目前醫(yī)院管理者研究的課題。該文敘rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 述了醫(yī)院通過(guò) ISO9000 標(biāo) 準(zhǔn)認(rèn)證后抓落實(shí)求真效的做法，一是健全組織管理機(jī)構(gòu)，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行；二是實(shí)施持續(xù)改進(jìn)的管理機(jī)制，保證病人對(duì)醫(yī)院滿意程度有效改善；三是追求管理卓越績(jī)效，保證醫(yī)院綜合質(zhì)量有效提高。 醫(yī)院要想持續(xù)良性發(fā)展并始終處于醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的優(yōu)勢(shì)，就必須打破傳統(tǒng)管理理念和模式，吸收國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的管理方法，構(gòu)筑醫(yī)院科學(xué)管理的新體系，醫(yī)院才能在激烈 的競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地 ［ 1］ 。為此，我院依據(jù) ISO9000 族國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，在滿足廣大病人和顧客的基礎(chǔ)上，建立了符合醫(yī)院實(shí)際情況的醫(yī)院質(zhì)量管理體系，并于 2021 年通過(guò)了中國(guó) 方圓標(biāo)志認(rèn)證公司的質(zhì)量認(rèn)證。兩年的實(shí)施和運(yùn)行，并結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生部推動(dòng)的 “ 醫(yī)院管理年 ” 活動(dòng)的開展，醫(yī)院的工作質(zhì)量不斷改善，服務(wù)水平不斷提高，競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力不斷增強(qiáng)， 經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)不斷上升，為醫(yī)院的全面建設(shè)奠定了可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。然而，醫(yī)院通過(guò)認(rèn)證后，如何更有效地、更順暢地運(yùn)行醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，使其在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中科學(xué) 性更強(qiáng)，并產(chǎn)生卓越的績(jī)效，是醫(yī)院高層管理者所面臨的、需要亟待研究解決的課題。 1 健全組織管理機(jī)構(gòu)，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行 我院在獲得國(guó)家 ISO9000 質(zhì)量管理體系認(rèn)證后，為確保 醫(yī)院質(zhì)量管理體系的有效運(yùn)行，又專門成立了醫(yī)院質(zhì)量管理考核辦公室，依托機(jī)關(guān)rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 職能部門和科室，在院長(zhǎng)、 政委直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由 1 名副院長(zhǎng)具體主抓。主要工作內(nèi)容是：制定和完善質(zhì)量管理體系考評(píng)有關(guān)文件；按照 ISO9000 質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)，組織安排每月的考核工作； 對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合格事項(xiàng)和問(wèn)題進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證；對(duì)醫(yī)院各類考核情況進(jìn)行分析；組織出院病人對(duì)醫(yī)院綜合滿意度、科室對(duì)機(jī)關(guān)服務(wù)滿意度、臨床科室對(duì)醫(yī)技保障科室綜合滿意度的 調(diào)查工作；匯總并提出獎(jiǎng)勵(lì)和處罰意見(jiàn)；承辦考核結(jié)果的通報(bào)和講評(píng)工作。為確保醫(yī)院質(zhì)量管理體系考評(píng)工作的經(jīng) ?；?、規(guī)范化、制度化，醫(yī)院每月抽組 3~4 個(gè)綜合考核組， 組長(zhǎng)由副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由機(jī)關(guān)、職能科室和有關(guān)專家組成。工作內(nèi)容是：承擔(dān)每月一次的綜合考評(píng)工作，按照《醫(yī)院質(zhì)量管理體系考評(píng)細(xì)則》和每月考評(píng)計(jì)劃進(jìn)行考評(píng)；對(duì) 考評(píng)中發(fā)現(xiàn)的不合格開具《不合格報(bào)告》交醫(yī)院質(zhì)量管理考核辦公室。由于質(zhì)量管理考評(píng)組織機(jī)構(gòu)健全，工作認(rèn)真扎實(shí)，加之醫(yī)院高層管理者的重視和支持，使醫(yī)院的質(zhì) 量管理體系順利有效的運(yùn)行，保證了醫(yī)院綜合質(zhì)量的提高。 2 實(shí)施持續(xù)改進(jìn)的管理機(jī)制，保證病人對(duì)醫(yī)院滿意程度有效改善 ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)的核心思想是以 滿足顧客要求為宗旨，建立文件化的質(zhì)量管理體系，對(duì)服務(wù)全過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)控制，建立預(yù)防和糾正機(jī)制，防止不合格問(wèn)題發(fā)生；使質(zhì)量管理 體系中的人員、設(shè)備、服務(wù)和管理等要素始終處于受控狀態(tài)，為患者rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 提供最佳的服務(wù) ［ 2］ 。 在醫(yī)院里堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)的原則就是不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程控制的方式方法，改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)院綜合服務(wù)水平，滿足廣大患者或顧客要求、法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 要求的程度，以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)的能力。為提高醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和生存能力，我們?cè)卺t(yī)院內(nèi)部建立了質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)和不斷完善的運(yùn)行機(jī)制，主要做 法是 ： 2． 1 組織醫(yī)院內(nèi)的定期審核，每月一次，審核的主要內(nèi)容是《醫(yī)院ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)工作文件》、《醫(yī)院質(zhì)量管理體系考評(píng)細(xì)則》和《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》有關(guān)內(nèi)容，對(duì)于審核中不 符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求的問(wèn)題，及時(shí)反饋到科室進(jìn)行原因分析，制定預(yù)防和糾正措施，同時(shí)機(jī)關(guān)職能部門組織跟蹤驗(yàn)證，從而達(dá)到科室工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 2． 2 組織定期查房，每周一次，分別由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，機(jī)關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)參與，主要是現(xiàn)場(chǎng)辦公，包括了解科室需求，對(duì)于科室提出的問(wèn)題和建議進(jìn)行解答，明確承辦部門和完 成時(shí)限，《醫(yī)院質(zhì)量管理考核辦公室》負(fù)責(zé)跟蹤 督辦，對(duì)于沒(méi)有過(guò)硬理由而又未按照帶隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成的工作，按照相應(yīng)規(guī)定要求進(jìn)行處罰和扣分，從而使機(jī)關(guān)職能 部門的工作效率和工作質(zhì)量都能達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。 2． 3 組織日常的考評(píng)工作，主要是由機(jī)關(guān)和職能科室承擔(dān)，按照分工對(duì)各個(gè)單位進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技和后勤保障、政工管理等進(jìn)行考rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 評(píng)和過(guò)程監(jiān)控，在考評(píng)的同時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)， 從而使醫(yī)院各項(xiàng)工作的過(guò)程控制得到持續(xù)改進(jìn)。 2． 4 每年組織一次醫(yī)院的管理評(píng)審，主要是對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的適宜性、充分性和有效性進(jìn)行評(píng)審，同時(shí)制定下一年度的質(zhì)量目標(biāo)，明確醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)的努力方向 ，確保醫(yī) 院質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)和提高。通過(guò)以上的持續(xù)改進(jìn)辦法，使醫(yī)院的質(zhì)量范圍從醫(yī)療質(zhì)量拓展到全面綜合服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，使質(zhì)量評(píng)價(jià)從單純病例質(zhì)量評(píng)價(jià)向病種質(zhì) 量、病人滿意度和病人潛在服務(wù)要求延伸 ［ 3］ ，真正做到了以病人為中心，以病人的滿意度為基準(zhǔn)，特別注重對(duì)病人的不滿意方面加強(qiáng)改進(jìn)，最大限度提升病人的滿意程度。 3 追求管理卓越績(jī)效，保證醫(yī)院綜合質(zhì)量有效提高 卓越績(jī)效模式旨在通過(guò)卓越的管理過(guò)程創(chuàng)造卓越的結(jié)果，從而不斷提升醫(yī)院的整體效果，超越競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，獲得更高層次的，甚至是國(guó)際級(jí)的績(jī)效 ［ 4］ 。 ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)是追求卓 越績(jī)效的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而追求卓越績(jī)效是貫徹 ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)的升華和再深入、再提高，有助于醫(yī)院獲得長(zhǎng)期的成功，也是提高醫(yī)院綜合卓越質(zhì)量的最終目的