【正文】 文件、記錄核對、核實，溝通座談，現(xiàn)場提問考核，實物和環(huán)境檢查 生產(chǎn)和服務(wù)提供過程的確認臨床科室重點審核查對、審核、審批及監(jiān)測制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行過程，如查對制度、分級護理制度、病歷書寫制度、危 重病人管理制度、交接班制度、三級醫(yī)師房制度、病例討論制度、手術(shù)審批制度、臨床用血輸血審批制度、監(jiān)測制度等。文件、記錄核對、核實，現(xiàn)場實物和環(huán)境檢查 工作環(huán)境重點審核環(huán)境監(jiān)測，消毒滅菌效果監(jiān)測，區(qū)域布局是否符合醫(yī)院感染控制要求； 溫度、濕度、光線、噪音是否適宜；工作區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生。（ 2） 審核項目欄。醫(yī)院能否成功引用 ISO9001 標準，關(guān)鍵在于能否把 ISO9001 標準與醫(yī)院實際工作要求相結(jié)合，也就是將 ISO9001 標準 “ 本土化 ” 。 【關(guān)鍵詞】 ISO9001；內(nèi)部審核；檢查表 Compilation and application of ISO9001 internal audit check list for clinical and technique department /BAI Hongmin, GAO Guangming, WANG Xiaojing. //Chinese Health Quality Management，2021,15(5):4143 Abstract Combining the characters of clinical and technique department, harmonizing with ISO9001 standards and healthcare rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 industry standards, we piled a check list for our internal audit as an engine. On the basis of prehensive audit, we simplified the audit content, grasped the emphases, laid stress on specialty of audit, integrated internal audit with industry inspect and daily management and made the check list an useful tool to evaluate medical service quality. Key words ISO9001。 1989 年，衛(wèi)生部制定了《綜合醫(yī)院分級管理辦法》，一種標準計分評審法，分層次地對醫(yī)院進行標準化管理，標志著我國醫(yī)院管理 標準化的重大進步。因為非臨床流程改善類似于工業(yè)界的質(zhì)量改善，容易推動，成果也容易彰顯，所以先行實施。政府為監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)定只有經(jīng)過 JCAHO 評定合格的，才有資格成為官方醫(yī)療保險的簽約對象。截至 2021 年初，我國采用國際標準的采標率達 %。質(zhì)量改進是醫(yī)院長期堅持不懈的奮斗目標，持續(xù)質(zhì)量改進可持續(xù)地提高醫(yī)院工作效率，提高產(chǎn)品質(zhì)量，使患者持續(xù)地獲得由于質(zhì)量改進所帶來的增值效益。因此，質(zhì)量控制就是要控制 “ 質(zhì)量環(huán) ” 的全部環(huán)節(jié)。 醫(yī)院質(zhì)量管理體系 質(zhì)量管理體系是國際標準化組織（ ISO）提出的一個質(zhì)量管理的新標準。 要取得好的醫(yī)療 結(jié)果，必須依靠醫(yī)療服務(wù)過程中所有環(huán)節(jié)的質(zhì)量保證，每個環(huán)節(jié)的質(zhì)量各具特征。廣義的醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)該是以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心的，包含醫(yī)院全部工作質(zhì)量的管理體系，也就是全面質(zhì)量管理。隨著市場經(jīng)濟體制地完善以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革地深入，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也成為醫(yī)院生存與發(fā)展的決定性因素 。 ISO9000 體系的建立，表明醫(yī)院已從傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理向現(xiàn)代化的科學管理轉(zhuǎn)變，其質(zhì)量管理已與國際管理行為相接軌，具有了一套完善的質(zhì)量管理體系。使各項活動落實到個人，做到 人人有專責，事事有人管，權(quán)責分明，接口清楚。而醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系到病人的生命安危，并且與醫(yī)院的各個部門、各個環(huán)節(jié)都有密切的聯(lián)系。 四、 ISO9000 的益處 隨著我國醫(yī)療保險制度、醫(yī)藥衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)、流通、監(jiān)督體系三大改革同步實施的不斷深入，醫(yī)院已置身于醫(yī)療市場之中，對醫(yī)院管理者來說面臨更加嚴峻的形勢，其中有壓力、有危機，也有挑戰(zhàn)和機遇！ 醫(yī)院拓寬醫(yī)療市場途徑，爭取醫(yī)療市場份額就是要吸引病人，留住病人。每個病例都應(yīng)寫出評價結(jié)論，交科室最高技術(shù)負責人審核并簽名。應(yīng)對診療計劃的內(nèi)容、要求及實施做出明確規(guī)定。根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生、形成的過程，醫(yī)療質(zhì)量體系通常具有 如下五個運作要素。 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量環(huán)以質(zhì)量改進的原理闡明了醫(yī)院質(zhì)量體系各個運作要素之間的關(guān)系。質(zhì)量職責和權(quán)限應(yīng)該與醫(yī)療服務(wù)所必須的手段和方法相一致，并能夠確保醫(yī)院與病人之間的有效溝通。 管理者職責 管理者職責是醫(yī)院質(zhì)體系和重要組在部分，以落實各級職能部門和各類人員的質(zhì)量職責為中心任務(wù)。 按照 ISO9000 系列標準建立健全的醫(yī)院質(zhì)量體系就是對醫(yī)院已 經(jīng)存在的組織結(jié)構(gòu)、職責、程序、過程和資源的質(zhì)量和完善，使之更加科學、規(guī)范和有效。 規(guī)范化管理狀態(tài)：有一些醫(yī)院已經(jīng)采用各種標準評審方式進行醫(yī)療質(zhì)量管理，它體現(xiàn)了醫(yī)療標準化的概念。 對于上述問題，只有通過持續(xù)不斷的質(zhì)量教育，并加強監(jiān)督和指導，才能有效提高醫(yī)院工作人員的質(zhì)量意識。 加強對醫(yī)院質(zhì)量的宏觀管理。 是復雜性。同進，也要求醫(yī)務(wù)人員樹立正確的質(zhì)量觀，正確對待醫(yī)療糾紛，積極改進醫(yī)療缺陷，嚴格執(zhí)行質(zhì)量管理的各項措施。高尚的醫(yī)德行為既是職業(yè)倫理要求，也是建立良好醫(yī)患關(guān)系的基 礎(chǔ)。 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的心理性。主要體現(xiàn)在兩個方面：一是堅持合理檢查，合理用藥，縮短平均住院日，降低醫(yī)療成本，以最少的消耗獲取最優(yōu)的質(zhì)量。 rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的時間性。 一、 醫(yī)院質(zhì)量的概念及其特性 rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 醫(yī)院質(zhì)量的概念 醫(yī)院工作屬于服務(wù)范疇，其服務(wù)對象是病人。然而，任何一個好的管理方法和模式都需要有配套的落實和監(jiān)控機制，都需要不斷的完善、改進和創(chuàng)新。 3． 3 為了確保戰(zhàn)略規(guī)劃和目標的實現(xiàn)，醫(yī)院的高層領(lǐng)導者對醫(yī)院價rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 值創(chuàng)造過程、支持過程、持續(xù)改進過程和創(chuàng)新過程提供所必須的 資源，包括人力資源及財務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、 相關(guān)方關(guān)系、技術(shù)、信息等資源。通過以上的持續(xù)改進辦法，使醫(yī)院的質(zhì)量范圍從醫(yī)療質(zhì)量拓展到全面綜合服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，使質(zhì)量評價從單純病例質(zhì)量評價向病種質(zhì) 量、病人滿意度和病人潛在服務(wù)要求延伸 ［ 3］ ，真正做到了以病人為中心，以病人的滿意度為基準，特別注重對病人的不滿意方面加強改進，最大限度提升病人的滿意程度。工作內(nèi)容是：承擔每月一次的綜合考評工作，按照《醫(yī)院質(zhì)量管理體系考評細則》和每月考評計劃進行考評；對 考評中發(fā)現(xiàn)的不合格開具《不合格報告》交醫(yī)院質(zhì)量管理考核辦公室。該文敘rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 述了醫(yī)院通過 ISO9000 標 準認證后抓落實求真效的做法，一是健全組織管理機構(gòu)，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運行；二是實施持續(xù)改進的管理機制，保證病人對醫(yī)院滿意程度有效改善；三是追求管理卓越績效，保證醫(yī)院綜合質(zhì)量有效提高。 ? 對醫(yī)院中高層管理者進行醫(yī)院管理評價指南、 ISO9001:2021 質(zhì)量管理體系標準學習培訓，并制定相應(yīng)的激勵措施。 ? 對醫(yī)院職能科室人員、基層醫(yī)務(wù)人員進行 ISO9001:2021 質(zhì)量管理體系標準 學習培訓，并制定相應(yīng)的激勵措施。 醫(yī)院要想持續(xù)良性發(fā)展并始終處于醫(yī)療市場競爭的優(yōu)勢，就必須打破傳統(tǒng)管理理念和模式，吸收國內(nèi)外先進的管理方法，構(gòu)筑醫(yī)院科學管理的新體系，醫(yī)院才能在激烈 的競爭中立于不敗之地 ［ 1］ 。由于質(zhì)量管理考評組織機構(gòu)健全，工作認真扎實，加之醫(yī)院高層管理者的重視和支持，使醫(yī)院的質(zhì) 量管理體系順利有效的運行，保證了醫(yī)院綜合質(zhì)量的提高。 3 追求管理卓越績效，保證醫(yī)院綜合質(zhì)量有效提高 卓越績效模式旨在通過卓越的管理過程創(chuàng)造卓越的結(jié)果，從而不斷提升醫(yī)院的整體效果，超越競爭對手，獲得更高層次的，甚至是國際級的績效 ［ 4］ 。例如建立以人為本的人力資源開發(fā)和管理的工作系統(tǒng)、激勵機制、員工培訓與教育體系，以發(fā)揮和調(diào)動員工的潛能，并營造充分施展能力的良 好環(huán)境。 為此，我們必須轉(zhuǎn)變觀念，強化科學管理，追求卓越績效，以確保軍醫(yī)院持續(xù)快速健康的發(fā)展。因此醫(yī)院質(zhì)量主要是指對于病人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。主要指診斷治療的及時性和時間長短。二是質(zhì)價相符合，即病人支付費用后應(yīng)該得到相應(yīng)質(zhì)量的服務(wù)，體現(xiàn)等價交換原則。一般來說，病人有多種 特殊的心理狀態(tài)和心理需要。醫(yī)務(wù)人員的人生觀、價值觀、事業(yè)心、責任感和職業(yè)榮譽感是醫(yī)學倫理意識的集中體現(xiàn)。 是管理對象的特殊 性。醫(yī)院工作是一項復雜的技術(shù)性工作，醫(yī)療技術(shù)措施對病理生理過程的生物效應(yīng)的可控性及可 控程度也有明顯的個體差異。質(zhì)量工作是醫(yī)院管理工作的核心。 對醫(yī)療質(zhì)量的直接管理。 醫(yī)療質(zhì)量體系管理的初始狀態(tài)。 醫(yī)院質(zhì)量體系是為了滿足醫(yī)院內(nèi)部管理的需要而設(shè)計的，醫(yī)院質(zhì)量體系應(yīng)以實現(xiàn)醫(yī)院的質(zhì)量目標為核心。管理者職責主要如下方面： 制定質(zhì)量方針。 進行管理評審。它從病人入院（門診或者住院）開始，直到滿足病人要求或者由于技術(shù)水平和其他客觀因素限制不能滿足病人要求的醫(yī)療效果（治愈 /殘愈 /好轉(zhuǎn) /無效 /死亡 /轉(zhuǎn)院）為止，充分體現(xiàn)了醫(yī)院以 “ 病人為中 心 “ 的服務(wù)宗旨。 病史的采集的檢查 影響病史采集的主要因素有：醫(yī)務(wù)人員的責任心，掌握基本知識的熟練程度，臨床經(jīng)驗以及詢問病史的技巧等。 2. 3 治療和觀察療效 治療的職責就是根據(jù)診斷和病人的期望，遵循因病施治、對癥用藥，科學設(shè)計、精心操作、治本與治標結(jié)合、主病與附病兼顧的基本原則，選擇最佳的治療方法和手段，并在治療過程中嚴密細致觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，以最少的消耗爭取最佳醫(yī)療效果，治療和觀察療效是由醫(yī)生和護理人員共同的完成的，醫(yī)護配合至關(guān)重要。管理質(zhì)量評價由醫(yī)院質(zhì)量管理部門對管室上報的各種報表資料進行統(tǒng)計分析評價，并寫出質(zhì)量評價報告上報醫(yī)院院長。同時，因醫(yī)療行業(yè)服務(wù)的特殊性，醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系著病人的生命安危。因此，全員 質(zhì)量意識的形成是加強醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工程。從而使醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量不斷提高，醫(yī)院的效率和效益也不斷提高。 rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 總之，醫(yī)院建立 ISO9000 質(zhì)量體系的最終目的就是要使醫(yī)院質(zhì)量管理制度科學化、規(guī)范化和合理化。國內(nèi)外學者公認，最明智的“ 醫(yī)院戰(zhàn)略 ” 是質(zhì)量管理戰(zhàn)略。 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量通常是指通過病人機體反映出來的臨床診療技術(shù)、護理以及醫(yī)技工作等質(zhì)量特性的總稱。例如，檢診工作質(zhì)量（如 醫(yī)生 問診、查體工作的質(zhì)量、臨床生化等醫(yī)學檢驗質(zhì)量、醫(yī)學圖像檢診質(zhì)量、病理檢診質(zhì)量等）、手術(shù)質(zhì)量、臨床處置質(zhì)量、藥劑工作和臨床藥學質(zhì)量等等。它是指 “ 在質(zhì)量方面指揮和控制組織的管理體系 ” 質(zhì)量管理體系是把各技術(shù)、人員和資源等因素綜合在一起，為達到共同的質(zhì)量目標而相互配合的 體系。質(zhì)量控制和質(zhì)量保證相互關(guān)聯(lián)，在某些管理活動、技術(shù)活動中，質(zhì)量控制既可用于監(jiān)視質(zhì)量形成過程，又可為質(zhì)量保證提供證據(jù)。rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 質(zhì)量改進是質(zhì)量管理體系的精髓、核心和最具活力的因 子，代表著不斷進取、改進、完善，不滿足現(xiàn)狀、精益求精的創(chuàng)新精神。我國政府預計用 5 年的時間，要將國際標準采標率提高到 70%。從此，接受 JCAHO 評鑒的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量越來越多。到 1990 年，示范計劃擴展至臨床工作，并成立了臨床改善小組，成員包括醫(yī)師、護士長及醫(yī)療單位主管，最后擴展到全體員工?！掇k法》以三級醫(yī)療為體系，根據(jù)醫(yī)院的不同功能、技術(shù)結(jié)構(gòu)以及管理水平和質(zhì)量狀況，把醫(yī)院分成三級十等。 internal audit。滄州市中心醫(yī) 院在引進 ISO9001 標準中，成功組織了 3 次內(nèi)部審核和 2 次外部審核，各周rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 期審核結(jié)果及跟蹤驗證結(jié)果見表 1。標準條款及項目，對應(yīng)條款的審核要點，