【正文】 下質量方針（五大定位）： rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 ? 思想定位：以病人為中心，以質量為核心； ? 觀念定位：今天的 質量，明天的市場； ? 目標定位：努力使醫(yī)院成為人民的健康樂園； ? 載體定位：高素質的隊伍造就高質量的醫(yī)院； ? 手段定位：強化管理，標準治院。兩年的實施和運行，并結合國家衛(wèi)生部推動的 “ 醫(yī)院管理年 ” 活動的開展，醫(yī)院的工作質量不斷改善，服務水平不斷提高，競爭實力不斷增強， 經營業(yè)績不斷上升，為醫(yī)院的全面建設奠定了可持續(xù)發(fā)展的基礎。 在醫(yī)院里堅持持續(xù)改進的原則就是不斷改進醫(yī)療服務過程控制的方式方法，改進醫(yī)院質量管理體系，提高醫(yī)院綜合服務水平，滿足廣大患者或顧客要求、法律法規(guī)和行業(yè)標準 要求的程度，以及實現醫(yī)院質量目標的能力。追求卓越績效是 一長期系統(tǒng)的過程，我們醫(yī)院高層領導者非常關注這項工作，首先確定醫(yī)院的整體價值觀、科學發(fā)展觀、努力方向和績效目標，大力倡導以病人或顧客、及相關方的需求和期 望為導向，追求卓越的理念和醫(yī)院文化，為醫(yī)院廣大員工營造授權、rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 主動參與、創(chuàng)新、快速反應和學習等方面的環(huán)境，完善醫(yī)院管理、評審績效的機制。在識別醫(yī)院所有工作的過程中，確定和管理 為服務對象創(chuàng)造價值并取得長久成功、專業(yè)技術增長和實現增值的主要過程，同時有效和高效的實施控制這些過程，對過程進行持續(xù)改進和創(chuàng)新并共享成果。應用 ISO9001:2021 在醫(yī)院建立質量體系由于可以獲得諸多的益處，同樣也受到世界各國醫(yī)院的重視，美、英、德等西方發(fā)達國家的醫(yī)療行業(yè)最早導入 ISO9001:2021。 從廣義上說，醫(yī)療質量是醫(yī)院對社會公眾提供醫(yī)療服務的總體質量 ，它的內容還包括：醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術、經濟效果和對病人心理的影響以及對整體醫(yī)療服務（包括醫(yī)務人員的態(tài)度、營養(yǎng)、衛(wèi)生、環(huán)境）的滿意程度等。診治及時可以使病人轉危為安，延誤時間輕者使病情加重增加救治難度，重者失去救治時間造成病人殘廢或死亡。這一方面首先表現在衛(wèi)生事業(yè)是社會保障制度的一個重要組成部分，是社會服務資源的一個重要組成部分。有害的心理因素可使病情惡化，有益的心理因素則有利于傷病治療和康復，滿足心理需要，使病人消除對疾病的疑慮和恐懼。 明確醫(yī)療質量特性的意義 rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 明確醫(yī)療質量特性，是為了對這些特性進行控制，就是針對這些特性，制定醫(yī)療服務的規(guī)范，并根據規(guī)范實行醫(yī)療服務，同時采取必要手段評價和改進服務，以保證醫(yī)療服務持續(xù)滿足病人的要求。 是管理對象的差異性。 是各個管理環(huán)節(jié)的獨立性。 明確并落實相應的質量管理職責。專案醫(yī)療的終末質量一般通rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 過個案例評價鑒定來達到，群體醫(yī)療質量則主要靠醫(yī)療服務質量統(tǒng)計指標衡量，例如入院 /出院診斷合格率、三日確診率、平均住院日、治愈率、好轉率、病死率、院內感染率、醫(yī)療費用指標、病人滿意度等。 三、醫(yī)院質量管理的當務之急 ―― 依據 ISO9001:2021 建立醫(yī)院質量體系 醫(yī)院質量管理的核心是對醫(yī)療質量管理是通過醫(yī)院質量體系來運行的，過去在醫(yī)院的質量中也提出過質量體系的概念，但是自 ISO 9000族標準問世之后，國際上對質量體系有了一致 的定義，并進行了全面闡述，提出了更明確的要求和指南。 (二 ) 醫(yī)院質量體系的要素 根據 ISO9001:2021，質量體系由若干個相互聯系的要素構成，一個質量體系的要素可以分為兩大類：一類是質量體系關鍵要素，另一類是質量體系運作要素。醫(yī)院質量方針應該結合本院實際來制定，內容一定要具體，不能只是將 “ 以病人為中心 ” ， “ 質量第一 ” 等口號作為質量方針；rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 要反映醫(yī)院形象及質量聲譽；要反映追求質量目標所采取的質量管理方式及管理指導思想。 人員和物質資源 為了實施質量方針并達到質量目標，管理者必須提供必須的充分的基本資源。 醫(yī)療質量文件和記錄 這主要包括質量文件體系、文件管理、內部質量審核等內容。 檢查包括格檢查、實驗室檢查、功能室檢查和影像檢查。 確診、修正診斷和治療 疾病的臨床表現是極極其復雜的，由于認識不足和檢查條件的限制，或者由于機體反映差導，在一段時間內可能有現象掩蓋本質的表現，往往不能在短時間內確診，需要在冶療過程中深入細致地反復診察，才能對含糊不清的現象作出明確無誤的診斷。評價應采取個別訪問和評價調查表相結合的方式進行 質量持續(xù)改進 醫(yī)院質量評價結果和提出的質量改進措施應以文件形式反饋給各級管理者及全體人員并付諸實施。那么什么是 ISO9000 標準？準確的說ISO9000 應該稱為 “ ISO9000 族 ” ，它是 ISO（國際標準化組織） TC/176（質量管理和質量保證技術委員）編制頒布的所有標準。其次，強化醫(yī)務人員培訓，提高專業(yè)素質：醫(yī)務人員要求具備扎實的基本功、掌握全面的醫(yī)學知識。在醫(yī)院管理中實施 PDCA 循環(huán)，能夠對前一個循環(huán)的結論做出恰當的評價和總結，以利于下一個周期開展工作時有重點、有針對性。 據了解， ISO9000 醫(yī)院質量管理認證早已在國際上盛行，我國也有成功的范例，如大慶油田總醫(yī)院，該醫(yī)院于 1999 年采用 ISO9000 質量管理體系，經過一年多的運行，取得了明顯的效果。質量管理要從單純的醫(yī)療質量，上升到全面質量管理、質量管理體系，再到醫(yī)院外部的質rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 量經營。 ● 醫(yī)療質量概念的確定原則 傳統(tǒng)的醫(yī)療質量概念主要用醫(yī)療統(tǒng)計指標表示 ，比如診斷符合率、治愈率、病死率、無菌手術感染率、平均住院日、病床使用率、病床工rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 作日數、病床周轉次數等等?；A質量是由人員素質、技術水平、醫(yī)療設備、藥品物資等要素組合而成的醫(yī)療資源結構。醫(yī)院進行質量管理，首先要根據質量目標需要，準備必要條件（人員素質、醫(yī)療設備、設施等），設置相應的工作機構，確定需要開發(fā)的各項質量活動（過程）。質量保證是一種有目的、有計劃、有系統(tǒng)的質量活動，需要確定證據的范圍、種類，提供證據的方式、方法和程序等等。美國醫(yī)療機構評鑒聯合委員會（ JCAHO）也提出了持續(xù)質量改進的理念，以取代原先的質量保證。 1918 年，美國外科醫(yī)院標準化課程產生，設定了醫(yī)院設備、工作標準等指標來評估醫(yī)療質量，協助醫(yī)院進行質量管理，為美國醫(yī)療質量管理地進一步發(fā)展奠定了基礎。 1972 年，美國《公共衛(wèi)生法》規(guī)定，醫(yī)院必須成立質量保證與醫(yī)療評估部門，控制醫(yī)療質量。醫(yī)療質量從早期質量控制，追求零缺失，到質量保證的發(fā)展，找出醫(yī)院潛在問題，解決問題，并設計建立一套良好的患者服務作業(yè)系統(tǒng)，把錯誤轉換成經驗，以避免再次犯錯，再至最新的持續(xù)質量改進，管理的層面越來越寬，以達到患者滿意，降低成rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 本，提升效率的目的。 我國醫(yī)院的分級管理與評審較好地達到了提高醫(yī)院綜合管理水平和建立健全規(guī)章制度，動員社會力量，增加對一級醫(yī)院投入的預期目的。而檢查表的編制是內部審核的重要引擎。并不斷總結內、外部審核的經驗，對臨床、醫(yī)技科室的檢查表進行調整。文件、記錄核對、核實 質量目標重點審核科室形成文字的質量目標；保證質量目標達標的措施；質量目標的統(tǒng)計 方法和統(tǒng)計結果；質量目標不達標的原因分析和改進措施。文件、記錄核對、核實，溝通座談，現場提問考核 顧客溝通重點審核醫(yī)師與危重患者家屬談話記錄、術前談話記錄、有關病情交待記錄；與患者及其家屬 簽訂的各種知情同意書和協議書；患者委托書；科室為患者自主擇醫(yī)及有關健康教育信息提供的資料；醫(yī)療費用告知；工休座談會記錄和征求患者意見記錄及問題處理記錄等。合格，一般不合格，嚴重不合格，觀察項。文件、記錄核對、核實，溝通座談，現場提問考核 采購臨床科室重點審核外請醫(yī)療專家的管理，藥品、一次性物品及高值耗材的應用，醫(yī)療服務價格執(zhí)行情況。其中業(yè)務培訓重點審核年度培訓計劃、實施記錄和效果評價。更新中層管理干部的管理理念，促進ISO9001 標準在臨床、醫(yī)技科室的貫徹實施，從而帶動整體醫(yī)療服務質量的 提高。衛(wèi)生行業(yè)檢查大多都有具體的行業(yè)檢查標準，其標準本身就是一個完整的檢查表。國家衛(wèi)生部在 1998 年暫停了第一周期的評審工作。 ● 我國醫(yī)院標準化管理的發(fā)展 1982 年初，沈陽軍區(qū)率先在軍隊醫(yī)院實行標準化管理，軍區(qū)所屬 40多所醫(yī)院和衛(wèi)生單位普遍實行《標準化管理方法》，包括《醫(yī)院合格標準》和《醫(yī)院各級各類人員稱職標準》。至 80 年代，質量保證已在美國醫(yī)療界普遍施行，民眾也把醫(yī)院服務質量作為選擇醫(yī)院時的參考。 JCAHO 強調rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 組織結構標準 化的重要性，認為所有標準化的結合都會產生高質量的醫(yī)療結果。美國 1996 年的一項調查顯示，在 781 所醫(yī)療機構中，有 %正在推行質量改進活動，在尚未推行的醫(yī)療機構中，有 %的計劃在下一年度推行。內部質量保證是指向醫(yī)院內部人員提供信任，使其相信醫(yī)院能夠提供合格的產品；外部質量保證是指向患者或其他人員提供信任，使其相信醫(yī)院能夠提供合格的產品。其關鍵環(huán)節(jié)有： ● 質量控制 質量控制致力于滿足質量要求，可以理解為： rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 醫(yī)院質量控制的目標就是確保醫(yī)院的產品質量能滿足患者、法律法規(guī)等各方面需求，如適用性、可靠性、安全性等。美國醫(yī)院管理專家 Donabedian 認為， “ 結構 → 過程 → 結果 ” 是評價醫(yī)院醫(yī)療質量的 “ 三部曲 ” 。因此，有必要依據現代質量觀進一步明確醫(yī)療質量概念，其原則主要為：以病例為確認醫(yī)療質量的單元；按質量單元將醫(yī)療質量的基本特性包羅在質量判定之內；區(qū)分醫(yī)療質量范圍與非質量 范圍，基本上將非質量范圍的因素排除在質量判斷之外；醫(yī)療質量基本特性以預定的技術標準為判斷依據；采用相應的數據化方法。 醫(yī)院質量管理 醫(yī)院質量管理是指為提高醫(yī)療服務質量，對所有以質量為目標的影響因素的決策、控制、協調、指導以及信息反饋和處理的全部管理過程。諸如此類的例子可以說舉不勝舉，如哈爾濱醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、廣東東莞裕元醫(yī)療中心、大慶市第一人民醫(yī)院江西省贛西醫(yī)院等、山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院等。 PDCA 在醫(yī)院中的運用，能夠使醫(yī)院的服務質量管理基本思路和工作程序不斷優(yōu)化。醫(yī)院通過ISO9000 標準的實施，制定切實可行 的培訓方案，加強醫(yī)務人員的理論學習、實踐鍛煉、業(yè)務培訓和教育，注重對醫(yī)師的醫(yī)德和實踐能力的培養(yǎng)，并定期考核，實現醫(yī)務人員專業(yè)素質的不斷提高。1987 年頒布第一版以來，廣 泛的實用性和實效性被世界上數十萬家企業(yè)所接受，并嚴格執(zhí)行。醫(yī)療質量就是在醫(yī)療質量環(huán)周而復始的運作下產生，并不斷得到改進和提高。 醫(yī)療質量評價和質量改進 rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 醫(yī)療質量的評價分為醫(yī)院評價和病人評價。另外，檢查儀器的技術性能對檢查結果有直接影響，應建立儀器技術性能定期評審的制度，確保檢查結果準確可靠。因此，與病人接觸溝通貫穿診療的全過程，是實現 醫(yī)療質量目標的基本因素，融洽的醫(yī)患關rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 系是搞好與病人溝通聯絡的前提，而醫(yī)務人員高尚的醫(yī)德，認真負責的態(tài)度，精湛的醫(yī)術以及必要的溝通技巧則是建立融洽的醫(yī)患關系的重要條件。 醫(yī)院質量體系結構 rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv