【正文】 追求卓越績效的戰(zhàn)略過程和目標，質(zhì)量控制部門組織制定戰(zhàn)略規(guī)劃和具體的長短期計劃，同時制定監(jiān)測戰(zhàn)略規(guī)劃進展情況的關(guān)鍵績效測量方法和目 標，如醫(yī)療護理的數(shù)質(zhì)量目標、病人與服務(wù)對象對醫(yī)院綜合服務(wù)滿意度的測評等，同時，研制開發(fā)了醫(yī)院績效管理軟件，將所有工作分解量化到科、組、人，并通過強化測量系 統(tǒng)和監(jiān)督機制，確保了醫(yī)院各項工作的協(xié)調(diào)一致性，這些舉措也提高了醫(yī)院的競爭地位、整體績效，為醫(yī)院在未來獲得更大成功創(chuàng)造了良好的條件。 3． 3 為了確保戰(zhàn)略規(guī)劃和目標的實現(xiàn)，醫(yī)院的高層領(lǐng)導(dǎo)者對醫(yī)院價rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 值創(chuàng)造過程、支持過程、持續(xù)改進過程和創(chuàng)新過程提供所必須的 資源，包括人力資源及財務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、 相關(guān)方關(guān)系、技術(shù)、信息等資源。 3． 5 使用科學(xué)有效的方法測量、分析、整理各個部門及所有科室單位的績效數(shù)據(jù)和信息。然而，任何一個好的管理方法和模式都需要有配套的落實和監(jiān)控機制，都需要不斷的完善、改進和創(chuàng)新。目前，在新加坡、我國的臺灣、香港等地的醫(yī)院也在積極推廣這一標準，有些醫(yī)院已對這項工作進行了嘗試，有些醫(yī)院還通過了 ISO9001:2021 的認證。 一、 醫(yī)院質(zhì)量的概念及其特性 rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 醫(yī)院質(zhì)量的概念 醫(yī)院工作屬于服務(wù)范疇，其服務(wù)對象是病人。 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和特性 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不同于制造業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量和其他服務(wù)業(yè)的服務(wù)質(zhì)量，總的來說它具有如下幾個方面的特征： 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的效應(yīng)性。 rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的時間性。因此醫(yī)務(wù)人員在診療過程中必須有很強的時間觀念，爭分奪秒，科學(xué)地計劃檢查和治療，縮短診療時間。主要體現(xiàn)在兩個方面：一是堅持合理檢查，合理用藥，縮短平均住院日，降低醫(yī)療成本，以最少的消耗獲取最優(yōu)的質(zhì)量。 其次，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞會對社會造成重要影響。 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的心理性。在精神上得到撫慰，恢復(fù)心理健康是醫(yī)療的任務(wù)之一。高尚的醫(yī)德行為既是職業(yè)倫理要求，也是建立良好醫(yī)患關(guān)系的基 礎(chǔ)。 二、 醫(yī)院質(zhì)量管理概述 醫(yī)院質(zhì)量管理的特殊性 醫(yī)院質(zhì)量的特殊性決定了醫(yī)院質(zhì)量管理也有其特殊性，這主要 體現(xiàn)在如下幾個方面： 高度的敏感性。同進，也要求醫(yī)務(wù)人員樹立正確的質(zhì)量觀，正確對待醫(yī)療糾紛，積極改進醫(yī)療缺陷，嚴格執(zhí)行質(zhì)量管理的各項措施。醫(yī)院質(zhì)量管理的對象包括醫(yī)生和病人，這顯然是兩個不同人員群體。 是復(fù)雜性。從客觀上看，醫(yī)務(wù)工作是多學(xué)科、多專業(yè)、多部門密切配合，協(xié)同工作的方式，但各個環(huán)節(jié)，各個崗位的具體工作又常常是比較分散的、各自獨立的操作，這種工作方式?jīng)Q定了醫(yī)院質(zhì)量管理必須強調(diào)每個醫(yī)務(wù)人員高度自覺的自我管理。 加強對醫(yī)院質(zhì)量的宏觀管理。醫(yī)院的質(zhì)量管理需在醫(yī)院全體人員的共同參與，在醫(yī)院院長對各個部門的質(zhì)量職責明確之后，各級、各部門針對自己的質(zhì)量職責，制定具體的質(zhì)量管理措施，監(jiān)督這些措施的貫徹執(zhí)行，并在醫(yī)療活動中，不斷發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷，不斷改進，同進，將質(zhì)量信息及時向上反饋，達到各部門在對病人全過程醫(yī)療服務(wù)上質(zhì)量控制的協(xié)調(diào)一致。 對于上述問題，只有通過持續(xù)不斷的質(zhì)量教育，并加強監(jiān)督和指導(dǎo)，才能有效提高醫(yī)院工作人員的質(zhì)量意識。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理涉及到如下一些方面： ● 提高工作質(zhì)量 ● 控制醫(yī)療成本 ● 實施全面質(zhì)量管理 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的基本含意，醫(yī)院質(zhì)量管理至少應(yīng)包括四層含義：一是質(zhì)量的概念必須全面，不僅指終末質(zhì)量，而且包括全部工作質(zhì)量的系統(tǒng)質(zhì)量；二是質(zhì)量管理必須是全過程的；三是質(zhì)量管理必須各部門參與，并建立質(zhì)量管理組織，形成整個系統(tǒng)的質(zhì)量管理；四是必須是全員質(zhì)量管理，即人人參加質(zhì)量控制。 規(guī)范化管理狀態(tài)：有一些醫(yī)院已經(jīng)采用各種標準評審方式進行醫(yī)療質(zhì)量管理，它體現(xiàn)了醫(yī)療標準化的概念。 rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 我們的醫(yī)院要想改變目前現(xiàn)狀，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，與國際接軌，依據(jù) ISO9001:2021 建立起完善的醫(yī)院質(zhì)量體系是一條行之有效的路 。 按照 ISO9000 系列標準建立健全的醫(yī)院質(zhì)量體系就是對醫(yī)院已 經(jīng)存在的組織結(jié)構(gòu)、職責、程序、過程和資源的質(zhì)量和完善，使之更加科學(xué)、規(guī)范和有效。 1. 醫(yī)院質(zhì)量體系關(guān)鍵 要素 關(guān)鍵要素是質(zhì)量體系的基本要素，缺少它，質(zhì)量體系也就不存在了。 管理者職責 管理者職責是醫(yī)院質(zhì)體系和重要組在部分，以落實各級職能部門和各類人員的質(zhì)量職責為中心任務(wù)。 確定質(zhì)量目標。質(zhì)量職責和權(quán)限應(yīng)該與醫(yī)療服務(wù)所必須的手段和方法相一致，并能夠確保醫(yī)院與病人之間的有效溝通。這些資源包括：人力和專業(yè)技術(shù)、診療設(shè)備設(shè)施、藥品、試劑、醫(yī)療用品材料、服務(wù)保障設(shè)施、衛(wèi)生用品、信息等。 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量環(huán)以質(zhì)量改進的原理闡明了醫(yī)院質(zhì)量體系各個運作要素之間的關(guān)系。 與病人的溝通 與病人接通溝通的目的，一是了解病人的需求，獲得與診療有關(guān)信息；二是向病人說明診療方法的要求，以取得病人的配合；三是獲取病人對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感受，便于進行質(zhì)量管理。根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生、形成的過程，醫(yī)療質(zhì)量體系通常具有 如下五個運作要素。為了保證檢查質(zhì)量，應(yīng)分別制定和完善各種檢查規(guī)范。應(yīng)對診療計劃的內(nèi)容、要求及實施做出明確規(guī)定。因此，在診療過程中應(yīng)對治療反映及時進行分析和總結(jié)，治療效果好的給予確診并斷續(xù)鞏固質(zhì)量直到治俞出院；治療效果不好的，臨床癥狀和體征無變化的則分析原因、修正診斷、制定和實施新的治療，直到取得滿意的療效為止。每個病例都應(yīng)寫出評價結(jié)論，交科室最高技術(shù)負責人審核并簽名。 上述五個運作要素的相互有機銜接就形成了醫(yī)療質(zhì)量環(huán)。 四、 ISO9000 的益處 隨著我國醫(yī)療保險制度、醫(yī)藥衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)、流通、監(jiān)督體系三大改革同步實施的不斷深入，醫(yī)院已置身于醫(yī)療市場之中，對醫(yī)院管理者來說面臨更加嚴峻的形勢，其中有壓力、有危機，也有挑戰(zhàn)和機遇！ 醫(yī)院拓寬醫(yī)療市場途徑，爭取醫(yī)療市場份額就是要吸引病人，留住病人。該系列標準是 1979 年在英國倡導(dǎo)之下， ISO/TC176 用了八年的時間，綜合西方工業(yè)經(jīng)濟發(fā)達國家質(zhì)量管理和質(zhì)量保證方面的成功經(jīng)驗提煉而成。而醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系到病人的生命安危，并且與醫(yī)院的各個部門、各個環(huán)節(jié)都有密切的聯(lián)系。 第二， ISO9000 標準中強調(diào)了培訓(xùn)的必要性和有效性。使各項活動落實到個人，做到 人人有專責，事事有人管，權(quán)責分明，接口清楚。同時根據(jù)不同時期、不同特點，不定期召開質(zhì)量分析會議，對與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的信息進行 分析，從而使全院質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)化。 ISO9000 體系的建立，表明醫(yī)院已從傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理向現(xiàn)代化的科學(xué)管理轉(zhuǎn)變，其質(zhì)量管理已與國際管理行為相接軌，具有了一套完善的質(zhì)量管理體系。病人的滿意率達到 98%，社會滿意率達到 93%， 1999 年醫(yī)院門診量比 1998 年增加102177 人次；住院手術(shù)比 1998 年增加 1283 例；出院病人比 1998 增加 3008 人次。隨著市場經(jīng)濟體制地完善以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革地深入，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也成為醫(yī)院生存與發(fā)展的決定性因素 。以質(zhì)量求生存，以質(zhì)量求發(fā)展，促使醫(yī)院采取更為先進的技術(shù)和手段，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。廣義的醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)該是以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心的，包含醫(yī)院全部工作質(zhì)量的管理體系，也就是全面質(zhì)量管理。上述統(tǒng)計指標，并不能十分確切地反映醫(yī)療質(zhì)量水平，特別是以治愈率、病死率等 疾病 轉(zhuǎn)歸的統(tǒng)計為質(zhì)量指標，很容易混淆醫(yī)療質(zhì)量范圍與非質(zhì)量范圍的界線。 要取得好的醫(yī)療 結(jié)果，必須依靠醫(yī)療服務(wù)過程中所有環(huán)節(jié)的質(zhì)量保證，每個環(huán)節(jié)的質(zhì)量各具特征。 由此得知 ，醫(yī)療質(zhì)量結(jié)構(gòu)包括終末質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和基礎(chǔ)質(zhì)量，也稱為三級質(zhì)量結(jié)構(gòu)。 醫(yī)院質(zhì)量管理體系 質(zhì)量管理體系是國際標準化組織（ ISO）提出的一個質(zhì)量管理的新標準。其次，分配工作職責，制定工作方法，具體由管理職責，資源管理，產(chǎn)品實現(xiàn)，測量、分析與改進四個過程構(gòu)成。因此，質(zhì)量控制就是要控制 “ 質(zhì)量環(huán) ” 的全部環(huán)節(jié)。根據(jù)目的不同，質(zhì)量保證可分為內(nèi) 部質(zhì)量保證和外部質(zhì)量保證。質(zhì)量改進是醫(yī)院長期堅持不懈的奮斗目標，持續(xù)質(zhì)量改進可持續(xù)地提高醫(yī)院工作效率，提高產(chǎn)品質(zhì)量，使患者持續(xù)地獲得由于質(zhì)量改進所帶來的增值效益。 1992 年， JCAHO 正式將 “ 持續(xù)質(zhì)量改進 ” 列入醫(yī)療機構(gòu)評鑒。截至 2021 年初，我國采用國際標準的采標率達 %。 1952 年，美國醫(yī)療機構(gòu)評鑒聯(lián)合委員會 (JCAHO)成立，接手醫(yī)院評鑒工作。政府為監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)定只有經(jīng)過 JCAHO 評定合格的，才有資格成為官方醫(yī)療保險的簽約對象。 JCAHO 也在70 年代后期將質(zhì)量保證列入評鑒項目，這 便是美國醫(yī)療質(zhì)量保證的緣起。因為非臨床流程改善類似于工業(yè)界的質(zhì)量改善，容易推動，成果也容易彰顯，所以先行實施。目前，美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合會國際部（ JCI）制定的《醫(yī)院評審標準》是一個公開體系，醫(yī)院可以自行按照標準進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和模擬評價，也可以尋求專業(yè)認證機構(gòu)給予技術(shù)支持并獲得它們的認證。 1989 年，衛(wèi)生部制定了《綜合醫(yī)院分級管理辦法》，一種標準計分評審法，分層次地對醫(yī)院進行標準化管理，標志著我國醫(yī)院管理 標準化的重大進步。但是，也出現(xiàn)了一些問題，個別不適的政策導(dǎo)向成為了醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)成本的借口。 【關(guān)鍵詞】 ISO9001；內(nèi)部審核；檢查表 Compilation and application of ISO9001 internal audit check list for clinical and technique department /BAI Hongmin, GAO Guangming, WANG Xiaojing. //Chinese Health Quality Management，2021,15(5):4143 Abstract Combining the characters of clinical and technique department, harmonizing with ISO9001 standards and healthcare rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 industry standards, we piled a check list for our internal audit as an engine. On the basis of prehensive audit, we simplified the audit content, grasped the emphases, laid stress on specialty of audit, integrated internal audit with industry inspect and daily management and made the check list an useful tool to evaluate medical service quality. Key words ISO9001。綜合醫(yī)院的內(nèi)部審核不同于行業(yè)檢查。醫(yī)院能否成功引用 ISO9001 標準，關(guān)鍵在于能否把 ISO9001 標準與醫(yī)院實際工作要求相結(jié)合，也就是將 ISO9001 標準 “ 本土化 ” 。把檢查表作為內(nèi)部審核的引擎，使內(nèi)部審核與衛(wèi)生行業(yè)檢查相融合，與日常管理工作相結(jié)合，提高員工，特別是科主任對ISO9001 標準的理解和認識。（ 2） 審核項目欄。文件、記錄核對、核實，溝通座談 人力資源重點審核崗位執(zhí)業(yè)資格和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。文件、記錄核對、核實，現(xiàn)場實物和環(huán)境檢查 工作環(huán)境重點審核環(huán)境監(jiān)測，消毒滅菌效果監(jiān)測，區(qū)域布局是否符合醫(yī)院感染控制要求； 溫度、濕度、光線、噪音是否適宜；工作區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生。文件、記錄核對、核實，溝通座談，現(xiàn)場提問考核 設(shè)計和開發(fā)重點審核科室科研及新技術(shù)項目的策劃、輸入、評審、輸出、驗證、確認、更改控制、推廣與應(yīng)用。文件、記錄核對、核實，溝通座談，現(xiàn)場提問考核，實物和環(huán)境檢查 生產(chǎn)和服務(wù)提供過程的確認臨床科室重點審核查對、審核、審批及監(jiān)測制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行過程，如查對制度、分級護理制度、病歷書寫制度、危 重病人管理制度、交接班制度、三級醫(yī)師房制度、病例討論制度、手術(shù)審批制度、臨床用血輸血審批制度、監(jiān)測制度等。符合體系文件要求的確定為 “ 合格 ” ；不符合體系文件要求的確定為 “ 不合格 ” ；偶爾的、非系統(tǒng)性的、沒有造成不良后果的不合格，確定為 “ 一般不合格 ” ；某個要素系統(tǒng)性不合格，或區(qū)域性完全不合格，或一般不合格整改后，仍然不合格，或造成嚴重不良后果的不合格， 確定為 “ 嚴重不合格 ” ；審核員意識到操作有風險 ,但是沒