【正文】 追求卓越績(jī)效的戰(zhàn)略過(guò)程和目標(biāo)，質(zhì)量控制部門(mén)組織制定戰(zhàn)略規(guī)劃和具體的長(zhǎng)短期計(jì)劃，同時(shí)制定監(jiān)測(cè)戰(zhàn)略規(guī)劃進(jìn)展情況的關(guān)鍵績(jī)效測(cè)量方法和目 標(biāo)，如醫(yī)療護(hù)理的數(shù)質(zhì)量目標(biāo)、病人與服務(wù)對(duì)象對(duì)醫(yī)院綜合服務(wù)滿(mǎn)意度的測(cè)評(píng)等，同時(shí)，研制開(kāi)發(fā)了醫(yī)院績(jī)效管理軟件，將所有工作分解量化到科、組、人，并通過(guò)強(qiáng)化測(cè)量系 統(tǒng)和監(jiān)督機(jī)制，確保了醫(yī)院各項(xiàng)工作的協(xié)調(diào)一致性，這些舉措也提高了醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)地位、整體績(jī)效，為醫(yī)院在未來(lái)獲得更大成功創(chuàng)造了良好的條件。 3． 3 為了確保戰(zhàn)略規(guī)劃和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院的高層領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)醫(yī)院價(jià)rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 值創(chuàng)造過(guò)程、支持過(guò)程、持續(xù)改進(jìn)過(guò)程和創(chuàng)新過(guò)程提供所必須的 資源，包括人力資源及財(cái)務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、 相關(guān)方關(guān)系、技術(shù)、信息等資源。 3． 5 使用科學(xué)有效的方法測(cè)量、分析、整理各個(gè)部門(mén)及所有科室單位的績(jī)效數(shù)據(jù)和信息。然而，任何一個(gè)好的管理方法和模式都需要有配套的落實(shí)和監(jiān)控機(jī)制，都需要不斷的完善、改進(jìn)和創(chuàng)新。目前，在新加坡、我國(guó)的臺(tái)灣、香港等地的醫(yī)院也在積極推廣這一標(biāo)準(zhǔn)，有些醫(yī)院已對(duì)這項(xiàng)工作進(jìn)行了嘗試，有些醫(yī)院還通過(guò)了 ISO9001:2021 的認(rèn)證。 一、 醫(yī)院質(zhì)量的概念及其特性 rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 醫(yī)院質(zhì)量的概念 醫(yī)院工作屬于服務(wù)范疇，其服務(wù)對(duì)象是病人。 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和特性 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不同于制造業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量和其他服務(wù)業(yè)的服務(wù)質(zhì)量，總的來(lái)說(shuō)它具有如下幾個(gè)方面的特征： 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的效應(yīng)性。 rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的時(shí)間性。因此醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中必須有很強(qiáng)的時(shí)間觀念，爭(zhēng)分奪秒，科學(xué)地計(jì)劃?rùn)z查和治療，縮短診療時(shí)間。主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是堅(jiān)持合理檢查，合理用藥，縮短平均住院日，降低醫(yī)療成本，以最少的消耗獲取最優(yōu)的質(zhì)量。 其次，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞會(huì)對(duì)社會(huì)造成重要影響。 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的心理性。在精神上得到撫慰，恢復(fù)心理健康是醫(yī)療的任務(wù)之一。高尚的醫(yī)德行為既是職業(yè)倫理要求，也是建立良好醫(yī)患關(guān)系的基 礎(chǔ)。 二、 醫(yī)院質(zhì)量管理概述 醫(yī)院質(zhì)量管理的特殊性 醫(yī)院質(zhì)量的特殊性決定了醫(yī)院質(zhì)量管理也有其特殊性，這主要 體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面： 高度的敏感性。同進(jìn)，也要求醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立正確的質(zhì)量觀，正確對(duì)待醫(yī)療糾紛，積極改進(jìn)醫(yī)療缺陷，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理的各項(xiàng)措施。醫(yī)院質(zhì)量管理的對(duì)象包括醫(yī)生和病人，這顯然是兩個(gè)不同人員群體。 是復(fù)雜性。從客觀上看，醫(yī)務(wù)工作是多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)、多部門(mén)密切配合，協(xié)同工作的方式，但各個(gè)環(huán)節(jié)，各個(gè)崗位的具體工作又常常是比較分散的、各自獨(dú)立的操作，這種工作方式?jīng)Q定了醫(yī)院質(zhì)量管理必須強(qiáng)調(diào)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員高度自覺(jué)的自我管理。 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量的宏觀管理。醫(yī)院的質(zhì)量管理需在醫(yī)院全體人員的共同參與，在醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)各個(gè)部門(mén)的質(zhì)量職責(zé)明確之后，各級(jí)、各部門(mén)針對(duì)自己的質(zhì)量職責(zé)，制定具體的質(zhì)量管理措施，監(jiān)督這些措施的貫徹執(zhí)行，并在醫(yī)療活動(dòng)中，不斷發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷，不斷改進(jìn)，同進(jìn)，將質(zhì)量信息及時(shí)向上反饋，達(dá)到各部門(mén)在對(duì)病人全過(guò)程醫(yī)療服務(wù)上質(zhì)量控制的協(xié)調(diào)一致。 對(duì)于上述問(wèn)題，只有通過(guò)持續(xù)不斷的質(zhì)量教育，并加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，才能有效提高醫(yī)院工作人員的質(zhì)量意識(shí)。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理涉及到如下一些方面： ● 提高工作質(zhì)量 ● 控制醫(yī)療成本 ● 實(shí)施全面質(zhì)量管理 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的基本含意，醫(yī)院質(zhì)量管理至少應(yīng)包括四層含義：一是質(zhì)量的概念必須全面，不僅指終末質(zhì)量，而且包括全部工作質(zhì)量的系統(tǒng)質(zhì)量；二是質(zhì)量管理必須是全過(guò)程的；三是質(zhì)量管理必須各部門(mén)參與，并建立質(zhì)量管理組織，形成整個(gè)系統(tǒng)的質(zhì)量管理；四是必須是全員質(zhì)量管理，即人人參加質(zhì)量控制。 規(guī)范化管理狀態(tài)：有一些醫(yī)院已經(jīng)采用各種標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方式進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理，它體現(xiàn)了醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化的概念。 rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 我們的醫(yī)院要想改變目前現(xiàn)狀，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，與國(guó)際接軌，依據(jù) ISO9001:2021 建立起完善的醫(yī)院質(zhì)量體系是一條行之有效的路 。 按照 ISO9000 系列標(biāo)準(zhǔn)建立健全的醫(yī)院質(zhì)量體系就是對(duì)醫(yī)院已 經(jīng)存在的組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)、程序、過(guò)程和資源的質(zhì)量和完善，使之更加科學(xué)、規(guī)范和有效。 1. 醫(yī)院質(zhì)量體系關(guān)鍵 要素 關(guān)鍵要素是質(zhì)量體系的基本要素，缺少它，質(zhì)量體系也就不存在了。 管理者職責(zé) 管理者職責(zé)是醫(yī)院質(zhì)體系和重要組在部分，以落實(shí)各級(jí)職能部門(mén)和各類(lèi)人員的質(zhì)量職責(zé)為中心任務(wù)。 確定質(zhì)量目標(biāo)。質(zhì)量職責(zé)和權(quán)限應(yīng)該與醫(yī)療服務(wù)所必須的手段和方法相一致，并能夠確保醫(yī)院與病人之間的有效溝通。這些資源包括：人力和專(zhuān)業(yè)技術(shù)、診療設(shè)備設(shè)施、藥品、試劑、醫(yī)療用品材料、服務(wù)保障設(shè)施、衛(wèi)生用品、信息等。 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量環(huán)以質(zhì)量改進(jìn)的原理闡明了醫(yī)院質(zhì)量體系各個(gè)運(yùn)作要素之間的關(guān)系。 與病人的溝通 與病人接通溝通的目的，一是了解病人的需求，獲得與診療有關(guān)信息；二是向病人說(shuō)明診療方法的要求，以取得病人的配合；三是獲取病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感受，便于進(jìn)行質(zhì)量管理。根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生、形成的過(guò)程，醫(yī)療質(zhì)量體系通常具有 如下五個(gè)運(yùn)作要素。為了保證檢查質(zhì)量，應(yīng)分別制定和完善各種檢查規(guī)范。應(yīng)對(duì)診療計(jì)劃的內(nèi)容、要求及實(shí)施做出明確規(guī)定。因此，在診療過(guò)程中應(yīng)對(duì)治療反映及時(shí)進(jìn)行分析和總結(jié)，治療效果好的給予確診并斷續(xù)鞏固質(zhì)量直到治俞出院；治療效果不好的，臨床癥狀和體征無(wú)變化的則分析原因、修正診斷、制定和實(shí)施新的治療，直到取得滿(mǎn)意的療效為止。每個(gè)病例都應(yīng)寫(xiě)出評(píng)價(jià)結(jié)論，交科室最高技術(shù)負(fù)責(zé)人審核并簽名。 上述五個(gè)運(yùn)作要素的相互有機(jī)銜接就形成了醫(yī)療質(zhì)量環(huán)。 四、 ISO9000 的益處 隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)藥衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)、流通、監(jiān)督體系三大改革同步實(shí)施的不斷深入，醫(yī)院已置身于醫(yī)療市場(chǎng)之中，對(duì)醫(yī)院管理者來(lái)說(shuō)面臨更加嚴(yán)峻的形勢(shì)，其中有壓力、有危機(jī)，也有挑戰(zhàn)和機(jī)遇！ 醫(yī)院拓寬醫(yī)療市場(chǎng)途徑，爭(zhēng)取醫(yī)療市場(chǎng)份額就是要吸引病人，留住病人。該系列標(biāo)準(zhǔn)是 1979 年在英國(guó)倡導(dǎo)之下， ISO/TC176 用了八年的時(shí)間，綜合西方工業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家質(zhì)量管理和質(zhì)量保證方面的成功經(jīng)驗(yàn)提煉而成。而醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系到病人的生命安危，并且與醫(yī)院的各個(gè)部門(mén)、各個(gè)環(huán)節(jié)都有密切的聯(lián)系。 第二， ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)了培訓(xùn)的必要性和有效性。使各項(xiàng)活動(dòng)落實(shí)到個(gè)人，做到 人人有專(zhuān)責(zé)，事事有人管，權(quán)責(zé)分明，接口清楚。同時(shí)根據(jù)不同時(shí)期、不同特點(diǎn)，不定期召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)議，對(duì)與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的信息進(jìn)行 分析，從而使全院質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)化。 ISO9000 體系的建立，表明醫(yī)院已從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理向現(xiàn)代化的科學(xué)管理轉(zhuǎn)變，其質(zhì)量管理已與國(guó)際管理行為相接軌，具有了一套完善的質(zhì)量管理體系。病人的滿(mǎn)意率達(dá)到 98%，社會(huì)滿(mǎn)意率達(dá)到 93%， 1999 年醫(yī)院門(mén)診量比 1998 年增加102177 人次；住院手術(shù)比 1998 年增加 1283 例；出院病人比 1998 增加 3008 人次。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制地完善以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革地深入，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也成為醫(yī)院生存與發(fā)展的決定性因素 。以質(zhì)量求生存，以質(zhì)量求發(fā)展，促使醫(yī)院采取更為先進(jìn)的技術(shù)和手段，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。廣義的醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)該是以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心的，包含醫(yī)院全部工作質(zhì)量的管理體系，也就是全面質(zhì)量管理。上述統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，并不能十分確切地反映醫(yī)療質(zhì)量水平，特別是以治愈率、病死率等 疾病 轉(zhuǎn)歸的統(tǒng)計(jì)為質(zhì)量指標(biāo)，很容易混淆醫(yī)療質(zhì)量范圍與非質(zhì)量范圍的界線。 要取得好的醫(yī)療 結(jié)果，必須依靠醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所有環(huán)節(jié)的質(zhì)量保證，每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量各具特征。 由此得知 ，醫(yī)療質(zhì)量結(jié)構(gòu)包括終末質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和基礎(chǔ)質(zhì)量，也稱(chēng)為三級(jí)質(zhì)量結(jié)構(gòu)。 醫(yī)院質(zhì)量管理體系 質(zhì)量管理體系是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ ISO）提出的一個(gè)質(zhì)量管理的新標(biāo)準(zhǔn)。其次，分配工作職責(zé)，制定工作方法，具體由管理職責(zé)，資源管理，產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)，測(cè)量、分析與改進(jìn)四個(gè)過(guò)程構(gòu)成。因此，質(zhì)量控制就是要控制 “ 質(zhì)量環(huán) ” 的全部環(huán)節(jié)。根據(jù)目的不同，質(zhì)量保證可分為內(nèi) 部質(zhì)量保證和外部質(zhì)量保證。質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)院長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈的奮斗目標(biāo)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可持續(xù)地提高醫(yī)院工作效率，提高產(chǎn)品質(zhì)量，使患者持續(xù)地獲得由于質(zhì)量改進(jìn)所帶來(lái)的增值效益。 1992 年， JCAHO 正式將 “ 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) ” 列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒。截至 2021 年初，我國(guó)采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的采標(biāo)率達(dá) %。 1952 年，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合委員會(huì) (JCAHO)成立，接手醫(yī)院評(píng)鑒工作。政府為監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)定只有經(jīng)過(guò) JCAHO 評(píng)定合格的，才有資格成為官方醫(yī)療保險(xiǎn)的簽約對(duì)象。 JCAHO 也在70 年代后期將質(zhì)量保證列入評(píng)鑒項(xiàng)目，這 便是美國(guó)醫(yī)療質(zhì)量保證的緣起。因?yàn)榉桥R床流程改善類(lèi)似于工業(yè)界的質(zhì)量改善，容易推動(dòng)，成果也容易彰顯，所以先行實(shí)施。目前，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合會(huì)國(guó)際部（ JCI）制定的《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》是一個(gè)公開(kāi)體系，醫(yī)院可以自行按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和模擬評(píng)價(jià)，也可以尋求專(zhuān)業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)給予技術(shù)支持并獲得它們的認(rèn)證。 1989 年，衛(wèi)生部制定了《綜合醫(yī)院分級(jí)管理辦法》，一種標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分評(píng)審法，分層次地對(duì)醫(yī)院進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)院管理 標(biāo)準(zhǔn)化的重大進(jìn)步。但是，也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，個(gè)別不適的政策導(dǎo)向成為了醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)成本的借口。 【關(guān)鍵詞】 ISO9001；內(nèi)部審核；檢查表 Compilation and application of ISO9001 internal audit check list for clinical and technique department /BAI Hongmin, GAO Guangming, WANG Xiaojing. //Chinese Health Quality Management，2021,15(5):4143 Abstract Combining the characters of clinical and technique department, harmonizing with ISO9001 standards and healthcare rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcv 1111111111111111111111111111111111111111111111111 industry standards, we piled a check list for our internal audit as an engine. On the basis of prehensive audit, we simplified the audit content, grasped the emphases, laid stress on specialty of audit, integrated internal audit with industry inspect and daily management and made the check list an useful tool to evaluate medical service quality. Key words ISO9001。綜合醫(yī)院的內(nèi)部審核不同于行業(yè)檢查。醫(yī)院能否成功引用 ISO9001 標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵在于能否把 ISO9001 標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院實(shí)際工作要求相結(jié)合，也就是將 ISO9001 標(biāo)準(zhǔn) “ 本土化 ” 。把檢查表作為內(nèi)部審核的引擎，使內(nèi)部審核與衛(wèi)生行業(yè)檢查相融合，與日常管理工作相結(jié)合，提高員工，特別是科主任對(duì)ISO9001 標(biāo)準(zhǔn)的理解和認(rèn)識(shí)。（ 2） 審核項(xiàng)目欄。文件、記錄核對(duì)、核實(shí)，溝通座談 人力資源重點(diǎn)審核崗位執(zhí)業(yè)資格和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。文件、記錄核對(duì)、核實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物和環(huán)境檢查 工作環(huán)境重點(diǎn)審核環(huán)境監(jiān)測(cè)，消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，區(qū)域布局是否符合醫(yī)院感染控制要求； 溫度、濕度、光線、噪音是否適宜；工作區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生。文件、記錄核對(duì)、核實(shí)，溝通座談，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)考核 設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)重點(diǎn)審核科室科研及新技術(shù)項(xiàng)目的策劃、輸入、評(píng)審、輸出、驗(yàn)證、確認(rèn)、更改控制、推廣與應(yīng)用。文件、記錄核對(duì)、核實(shí)，溝通座談，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)考核，實(shí)物和環(huán)境檢查 生產(chǎn)和服務(wù)提供過(guò)程的確認(rèn)臨床科室重點(diǎn)審核查對(duì)、審核、審批及監(jiān)測(cè)制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行過(guò)程，如查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、危 重病人管理制度、交接班制度、三級(jí)醫(yī)師房制度、病例討論制度、手術(shù)審批制度、臨床用血輸血審批制度、監(jiān)測(cè)制度等。符合體系文件要求的確定為 “ 合格 ” ；不符合體系文件要求的確定為 “ 不合格 ” ；偶爾的、非系統(tǒng)性的、沒(méi)有造成不良后果的不合格，確定為 “ 一般不合格 ” ；某個(gè)要素系統(tǒng)性不合格，或區(qū)域性完全不合格，或一般不合格整改后，仍然不合格，或造成嚴(yán)重不良后果的不合格， 確定為 “ 嚴(yán)重不合格 ” ；審核員意識(shí)到操作有風(fēng)險(xiǎn) ,但是沒(méi)