【正文】 3〕腦干下行抑制系統(tǒng)受損，出現(xiàn)肌張力增高和去大腦強(qiáng)直，是腦干損傷的一個(gè)特征?！局委熢敲础浚?．滲透性降壓藥1〕尿素 30％，靜脈點(diǎn)滴，20～60滴/min，減壓作用持續(xù)3～8h。放置留置導(dǎo)尿管者，每4小時(shí)放尿一次，每日用1∶5000高錳酸鉀或1∶2000呋喃西林沖洗膀胱。1．常規(guī)治療1〕一般處理〔1〕保持安靜、絕對臥床，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行搶救，不宜長途運(yùn)送及過多搬動，以免加重出血。晚期預(yù)后極差的5“P〞因素是四肢癱〔tetraplegia〕、細(xì)脈〔pulsuspavas〕、針尖樣瞳孔〔pinpoint pupils〕、高熱〔pyrexia〕與周期性呼吸〔periodic respiration〕。如昏迷不深或在壓眶時(shí)可見到健側(cè)上下肢自發(fā)動作而癱瘓肢并無動作。如病變接近第三腦室中灰白質(zhì)或丘腦核，昏迷最易發(fā)生，如大腦半球灰白質(zhì)受累，那么昏迷不易發(fā)生，如出血流至腦室，即呈昏迷。4．有腦膜刺激征5．CT見新月形高密度影【治療原那么】：同總那么十五、腦出血【定義】：腦出血或稱腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。保持呼吸道通暢。4．生命體征：多有明顯改變；5．顱內(nèi)高壓引起腦疝。4〕合理應(yīng)用抗生素、控制感染，尤其是肺部感染與院內(nèi)感染及腸源性感染5〕各衰竭臟器的功能支持治療臨床上各臟器功能支持常有互相矛盾的地方，危重病醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)均衡協(xié)調(diào)支持。3〕對高度疑心感染的病例要認(rèn)真、仔細(xì)查找感染灶，及時(shí)、徹底引流去除，給予適當(dāng)?shù)目股?。一般不主張用堿性藥物。糖尿病酮癥酸中毒者主要補(bǔ)液和使用胰島素。2〕慢性呼吸性酸中毒 常見于各種慢性阻塞性肺疾病，病癥與原發(fā)病混淆在一起，難以區(qū)別。低氯性堿中毒如使用排鉀利尿藥、原發(fā)性醛固酮增多癥?？蓡为?dú)或并用25%山梨醇溶液口服，一次20ml，一日2～3次。4〕考前須知〔1〕監(jiān)測腎功能及尿量 每日尿量＞700ml，或每小時(shí)＞30ml，補(bǔ)鉀平安。造成低鉀血癥的主要原因是機(jī)體總鉀量喪失，稱為鉀缺乏。急重者20～80mg，每6小時(shí)靜脈注射。%氯化鈉1000ml+5%葡萄糖液500ml+5%碳酸氫鈉100ml。除尿崩癥外尿比重、血紅蛋白、平均血細(xì)胞比容升高。4．低滲性失水 電解質(zhì)喪失多于水的喪失，血漿滲透壓＜280mmol/L。如CO２結(jié)合力〔〕可酌情給5%碳酸氫鈉溶液200～400ml滴注。7〕血漿CO2結(jié)合力稍下降、～、〔25～30Vol%〕。血漿酮體一般不高，或僅輕度增高。yL〕，那么可通過減慢輸液速度或?qū)⑸睇}水加量以稀釋輸液瓶內(nèi)的RI濃度，減少RI的輸入；②，也無需給患者注射高張?zhí)牵灰獙⒃績?nèi)含有RI的液體撤掉，更換為單純生理鹽水或按第二步治療更換為5%葡萄糖液加RI即可〔參見第二階段治療〕，因?yàn)橐葝u素在血內(nèi)的半衰期很短，僅3～5分鐘，因此己進(jìn)入血內(nèi)的胰島素很快會被代謝而無需顧慮。4〕所有病例均有不同程度脫水，可達(dá)體重的10%，表現(xiàn)皮膚枯燥、舌質(zhì)千紅、眼壓低。主要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率5%～7%。2．病癥和體征1〕突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血?！局委熢敲础?．一般處理 臥床休息，吸氧，氧流量3升/min，對癥治療如止咳、止痛。2．?dāng)U張支氣管1〕霧化吸人β受體沖動劑 如沙丁胺醇和/或抗膽堿能藥物異丙托品，每日3～4次。凡符合以5項(xiàng)可診斷ALI或ARDS?！?〕持續(xù)性房顫 不能自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。心室顫抖的波形、振幅與頻率極不規(guī)那么，無法識別QRS波群、ST段和T波。非持續(xù)性室速〔發(fā)作時(shí)間短于30s〕常無病癥。5〕糾正酸中毒 可給予碳酸氫鈉予以糾正，其用量根據(jù)休克時(shí)間的長短和嚴(yán)重程度、患者臨床狀況及血?dú)夥治銮闆r而定。7．氨茶堿二、休克【定義】休克是由多種病因引起，以有效循環(huán)血容量減少，組織灌注缺乏，細(xì)胞代謝紊亂及功能障礙為病理生理改變的臨床綜合征。3．其他 如高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的根底上快速心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常，輸液過多過快等【臨床表現(xiàn)】突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30～40次/分，強(qiáng)迫坐位，面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。5．血管擴(kuò)張劑 1〕硝普鈉：～25μg/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右，對原有高血壓患者血壓降低幅度〔絕對值〕以不超過80mmHg為度，維持量為50～100μg/min。3〕中心靜脈壓 當(dāng)中心靜脈壓＜5cmH2O，示血容量缺乏。其他原因有急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病、原發(fā)性高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。聽診一度房室傳導(dǎo)阻滯第一心音減弱。通常發(fā)作在短時(shí)間內(nèi)自行終止。異丙腎上腺素1～4μg/min靜脈滴注，適合于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史有哮喘病史或激素依賴和長期應(yīng)用β２受體沖動劑史。六、自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸是臟層胸膜破裂，肺或支氣管內(nèi)的空氣進(jìn)人胸膜腔所致?！?〕雙側(cè)氣胸。重度肺動脈高壓和右心功能不全者禁忌。3〕飲食失調(diào)?！局委熢敲础客Y酸中毒的治療原那么：立即補(bǔ)充胰島素、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、消除誘因。5．補(bǔ)磷從理論上講，補(bǔ)磷對酮癥酸中毒患者有好處，但亦有人觀察補(bǔ)磷與否差異不大，因此目前認(rèn)為補(bǔ)磷非常規(guī)之必需。3．實(shí)驗(yàn)室檢查1〕血白細(xì)胞明顯增多，〔17～30〕109/L，核左移，但未必有明顯感染灶。血壓低者宜采用生理鹽水。4．積極治療誘發(fā)病，去除誘因選用恰當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防和治療感染?？诳蕠?yán)重，咽下困難，心率加快、皮膚出汗減少、枯燥、膽性下降；進(jìn)而出現(xiàn)煩躁、頭暈、乏力等?！局委熢敲础?．積極治療原發(fā)病，嚴(yán)密注意每日出入水量平衡及監(jiān)測電解質(zhì)等指標(biāo)的變化。 4．醫(yī)源性抗利尿激素用量過多 如尿崩癥治療不當(dāng)【臨床表現(xiàn)】1．急性水過多和水中毒 起病急，精神病癥表現(xiàn)突出，如頭痛、精神失常、定向力障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇樣發(fā)作、嗜睡與躁動交替出現(xiàn)，甚至昏迷。特發(fā)性低鈉血癥除原發(fā)病的病癥外，很少表現(xiàn)出低鈉病癥，主要治療原發(fā)病。3．稀釋性低鉀血癥 見水中毒或水過多【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．引起低鉀血癥的病因2．心電圖有助于診斷3．血清鉀測定＜【治療原那么】1．積極治療原發(fā)病，給予富含鉀的食物。3．心電圖變化 血清鉀＞6mmol/L，出現(xiàn)基底窄而高尖的T波；7～9mmol/L時(shí)，PR間期延長，P波消失，QRS波增寬，R波降低，S波加深，ST段與T波融合；＞9mmol/L時(shí)，出現(xiàn)正弦波，T波高尖；進(jìn)而心室顫抖。5．呼吸性堿中毒：肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致血PaCO2降低，引起低碳酸血癥。外周性換氣過度如呼吸機(jī)管理不當(dāng)、胸外傷、肋骨骨折、呼吸道阻塞突然解除等【臨床表現(xiàn)】1．代謝性酸中毒 代償期無病癥。失代償性堿中毒pH＞。3．呼吸性酸中毒1〕急性呼吸性酸中毒積極治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢。3．休克 尤其創(chuàng)傷出血性體克和感染性休克。2．MODS的治療1〕病因治療及時(shí)有效的處理原發(fā)傷〔病〕，減少或阻斷有害的介質(zhì)或毒素釋放，防治休克和缺血再灌注損傷。分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷。8〕輔助檢查：9〕頭顱X片：有無顱骨骨折。6．生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)?！?〕多數(shù)病例起病急驟而無預(yù)感，少數(shù)病例在發(fā)病數(shù)小時(shí)前或數(shù)日前可有先兆病癥。脈搏充實(shí)而緩慢，每分鐘常在50～60次之間。兩眼垂直同向運(yùn)動不能或兩眼向上運(yùn)動受限而常處于向下視，猶如“日落〞狀，瞳孔常較小、不等大、對光反響存在等。3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1〕腦脊液檢查腦脊液壓力一般均較高，多為血性。該藥起效較慢，但持續(xù)時(shí)間較長，且無反跳作用。2〕鉤回疝 顳葉最內(nèi)側(cè)的鉤回，由于大腦半球向下通過小腦幕切跡壓迫中腦成疝，致意識水平下降，第Ⅲ腦神經(jīng)受壓而致同側(cè)、對側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大和固定。3．治療原發(fā)病更重要的是找出病因后，對因治療。2．瞳孔。2．腎上腺皮質(zhì)類固醇一般可先用地塞米松，5～20mg，靜脈點(diǎn)滴，7～10天后改為地塞米松口服，或按劑量折算成強(qiáng)的松口服。2．腦疝 顱內(nèi)壓增高，把腦組織通過某些空隙壓向顱內(nèi)另一部位而致多種腦疝。滴注后4小時(shí)內(nèi)如尿量少于250m1，需慎用或停用，應(yīng)檢查腎臟情況。額葉出血時(shí)最有意義的臨床表現(xiàn)是病灶對側(cè)輕偏癱與兩額部頭痛。主側(cè)半球丘腦出血可出現(xiàn)失語癥，輔側(cè)半球丘腦出血常有疾病感缺失和忽略癥。腦出血病人在急性期血壓增高的原因可能是：〔1〕原有的血壓較高〔2〕腦出血時(shí)發(fā)生急性顱內(nèi)壓增高，引起血壓升高〔3〕嘔吐以后血壓常可增高40～50 mmHg，約15～30分鐘逐漸下降而恢復(fù)至原有水平。2〕一切能使血壓突然增高的因素都可成為腦出血的誘因，如劇烈的情緒波動、用力排便、性交、飽餐與劇烈運(yùn)動等。4．錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。6〕瞳孔改變。跌落傷更多見于兒童。根據(jù)這一原那么，可以組成多種方案，其中一種為：先用頭孢噻肟１g/6h，1～2d，然后口服多粘菌素E100mg＋妥布霉素100mg十二性霉素B500mg/6h，同時(shí)，用上述抗生素分別制成薄膜粘合劑貼于口腔粘膜外表，制成軟膏涂抹在肛門周圍，一般連續(xù)使用7d?！静∫颉?．組織損傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積深部燒傷及病理產(chǎn)科。2〕嚴(yán)重者應(yīng)首選生理鹽水補(bǔ)液。代償性酸中毒pH正常，失代償性酸中毒pH＜。心力衰竭、肺氣腫、重度肺不張等。當(dāng)病情嚴(yán)重，HCO3/H2CO3的比值不再保持在20∶1，pH值和H+濃度超過了正常范圍，稱為失代償性酸中毒和堿中毒。血壓早期升高晚期降低。代謝紊亂表現(xiàn)如代謝性堿中毒等?！静∫颉?．缺鈉性低鈉血癥 同低滲性失水2．稀釋性低鈉血癥 同水過多3．特發(fā)性低鈉血癥 惡性腫瘤、肝硬化晚期、營養(yǎng)不良、年老體衰及其他慢性疾病晚期4．轉(zhuǎn)移性低鈉血癥 少見【臨床表現(xiàn)、診斷、治療】缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療可參閱低滲性失水、水過多和水中毒。假設(shè)過多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多稱水中毒。血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞、血紅蛋白增高?？沙霈F(xiàn)口渴、尿量減少，尿比重增高。此時(shí)患者意識障礙加深或一度好轉(zhuǎn)后又昏迷。如血壓正常，血鈉大于155mmol/L，%低滲鹽水，但不宜太多，先輸1000m1后視血鈉含量酌情決定，血漿滲透壓＜320mmol/L時(shí)改為等滲溶液。重癥病例失水可達(dá)體重的15%以上，表現(xiàn)為皮胰彈性降低、眼球凹陷、眼壓降低、口唇干裂、脈搏細(xì)速、血壓下降。4．堿性藥物一般對輕、中度酸血癥在用胰島素后，可隨著代謝紊亂的糾正而恢復(fù)，因此大多數(shù)DKA患者不需另外補(bǔ)堿，另外，假設(shè)補(bǔ)堿不當(dāng)反可引起血鉀低、鈉高以及反響性堿中毒和影響氧和血紅蛋白的解離，因此只是對嚴(yán)重酸中毒血pH＜＜l0mmoL或[HCO]＜l0mmol/L者才給予補(bǔ)堿，一般用5%碳酸氫鈉而不用乳酸鈉。4〕血漿電解質(zhì)鈉、鉀、氯、鎂可低下，正?；蛟龈?，與脫水所致血液濃縮及腎功能狀態(tài)有關(guān)?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史1〕既往有糖尿病史。2〕螺旋CT通過造影增強(qiáng)法可顯示左、右肺動脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損〞，敏感性92％，特異性96％?！?〕長期漏氣所致肺不張者。6．機(jī)械通氣 無創(chuàng)機(jī)械通氣 〔CPAP或BiPAP〕可以作為一種輔助治療，使一局部患者減少激素用量及免行氣管插管、機(jī)械通氣。6．其他 包括營養(yǎng)支持、加強(qiáng)護(hù)理等。3〕預(yù)防發(fā)作〔1〕病因治療 尋找和治療誘發(fā)及使室速持續(xù)的可逆病變。假設(shè)阻滯部位在希氏束及其近鄰QRS波形態(tài)正常，頻率在4060次/分；假設(shè)阻滯部位在室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，QRS波群增寬，心室率在40次/分以下。二度房室傳導(dǎo)阻滯可引起心悸和心搏脫漏感。3．室性心動過速常見于各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌病、心力衰竭、心臟瓣膜病等。6．檢查 1〕肺毛細(xì)血管楔嵌壓 在無肺動脈病變和二尖瓣病變的情況下，肺毛細(xì)血管楔嵌壓≤8mmHg時(shí)，表示血容量缺乏。老年人可酌減劑量或改為肌肉注射。聽診時(shí)兩肺滿布濕性啰音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舳鴺?gòu)成奔馬律，肺動脈第二心音亢進(jìn)?！静∫颉?．感染性休克 嚴(yán)重感染如肺炎、細(xì)菌性痢疾、化膿性膽管炎、腹腔感染等2．心源性休克 急性心肌梗死、急性心肌炎、大面積肺梗死等3．低血容量性休克 出血性疾病如消化道出血，肝、脾破裂出血等。2．病因治療在抗休克治療的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行病因治療，如感染性休克應(yīng)選用合理的抗生素，過敏性休克應(yīng)給予抗過敏治療，急性心肌梗死合并心源性休克可選用溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)等?？沙霈F(xiàn)低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直到一個(gè)P波不能下傳。復(fù)律后復(fù)發(fā)的時(shí)機(jī)仍很大，可應(yīng)用上述藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。2．盡快糾正缺氧 當(dāng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧無效時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用機(jī)械通氣，采用容量輔助控制通氣方式，早期應(yīng)用PEEP 能增加肺的功能殘氣量，防止肺泡萎陷，PEEP從3～5cmH２O開始，根據(jù)病情逐步增加，l0cmH2O的壓力是比擬平安的，最高不超過18cmH20。3．糖皮質(zhì)激素 24小時(shí)內(nèi)靜脈給予足量激素如琥珀酸氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松。有明顯呼吸困難或肺萎縮＞20%應(yīng)行胸腔抽氣治療，抽氣前測定壓力，抽氣至呼吸困難緩解或使呼氣時(shí)胸腔壓力在2～　4cmH20時(shí)停止，留針3分鐘，觀察胸內(nèi)壓變化，以診斷氣胸的不同類型，氣體量多的患者可每日或隔日抽氣一次。3．一般實(shí)驗(yàn)室檢查1〕X線胸片 楔狀陰影，胸腔積液，局部肺紋理稀少，一側(cè)隔肌抬高。4．抗休克 可用多巴胺，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。此時(shí)由于外周血管床擴(kuò)張、有效血容量降低，加上失水，心肌收縮力減弱等出現(xiàn)血壓下降乃至休克。2〕第二階段治療 與第一階段比主要有兩點(diǎn)改變：①將原輸液的生理鹽水改為5%葡萄糖或5%葡萄糖生理鹽水；②胰島素用量那么按葡萄糖與胰島素的比例參加輸液瓶內(nèi)，一般根據(jù)患者血糖下降情況按每2～4g葡萄糖給lU的胰島素維持靜注。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史本癥多見于50歲以上中老年人，男女相當(dāng)，半數(shù)以上發(fā)病前末被診斷為糖尿病?！局委熢敲础扛?