【正文】 醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)量按照1:250開放床位配備：（上崗1年內(nèi)完成崗前培訓(xùn)，查崗位培訓(xùn)證）。)質(zhì)量管理六要素,人 機(jī) 料 法 環(huán) 測,79,第七十九頁，共八十四頁。o)“醫(yī)療廢物”規(guī)定置于專用密閉容器保存，保存時間≥2周，不可隨意丟棄。,產(chǎn)房(chǎn f225。)滅菌器的使用頻次及各項記錄； 潔凈設(shè)備運(yùn)行維護(hù)情況； 職業(yè)安全防護(hù)； 外科手消毒；,64,第六十四頁，共八十四頁。n)的無菌觀念； 查看醫(yī)療物品消毒滅菌方法、環(huán)境物表清潔消毒情況,59,第五十九頁，共八十四頁。)與隔離措施的落實(shí),56,第五十六頁，共八十四頁。nchǎng)察看重點(diǎn)項目的病人（呼吸機(jī)、手術(shù)、導(dǎo)尿、血透、血管內(nèi)置管病人等）醫(yī)院感染監(jiān)測和防控措施的落實(shí)情況。i)手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用,檢查(jiǎnch225。,這些(zh232。,手衛(wèi)生(w232。,臨床(l237。,查閱相關(guān)科室(kēsh236。n)感染管理科,重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度、抗菌藥物的管理制度等 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(jiān c232。nɡ jiǎn)率 Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率 導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率,15,第十五頁，共八十四頁。n)感染管理的特點(diǎn),評審方法： 多部門參與 追蹤(zhuīzōng)法 調(diào)查訪談 評審依據(jù)： 循證 注重落實(shí),10,第十頁，共八十四頁。,二級綜合(zōngh233。)要求,1,第一頁，共八十四頁。,標(biāo)準(zhǔn)條款的通過(tōnggu242。)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 ——感染管理涉及章節(jié),第7章：日常統(tǒng)計學(xué)評價 四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率（‰） 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（‰） 中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰） 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰） 六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（‰） 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰） 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（‰） 不同感染風(fēng)險(fēngxiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）,9,第九頁，共八十四頁。shī)、標(biāo)識、正確性與依從性； MDR的監(jiān)控； 參與抗菌藥物的管理； 消毒與隔離工作； 醫(yī)療廢物和污水處理； 。,醫(yī)院(yīyu224。,查閱相關(guān)(xiāngguān)科室部門資料,藥劑部門 消字號消毒液的證件(zh232。ng)落到實(shí)處,每位委員應(yīng)承擔(dān)一部分感染管理工作 護(hù)理部消毒隔離工作的執(zhí)行 醫(yī)務(wù)科—抗生素合理使用 科教科感染管理相關(guān)三基培訓(xùn) 總務(wù)科醫(yī)療(yīli225。,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生(w232。l237。d249。)、利用 效果評價,49,第四十九頁，共八十四頁。ishēng)和消毒隔離措施,每季度院內(nèi)網(wǎng)公布全院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測信 息，以及重點(diǎn)部門的前五位的醫(yī)院感染病 原體信息。 ⑤感染管理科有對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進(jìn)記錄。,ICU統(tǒng)計(tǒngj236。,消化(xiāohu224。,1病理科,分區(qū)、布局合理，有嚴(yán)格的消毒及核查制度 保持取材臺清潔，每班次工作結(jié)束后，須對取材臺表面及地面進(jìn)行清潔和消毒。,醫(yī)院(yīyu224。)要求。接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者。d236。d249。)操作 外科手消毒 隔離產(chǎn)房管理 職業(yè)安全防護(hù),69,第六十九頁，共八十四頁。pǐn)（如口腔科器械、計劃生育手術(shù)器械等）； 手術(shù)器械質(zhì)量可追溯； 設(shè)備運(yùn)行維護(hù)情況； 十個環(huán)節(jié)質(zhì)量； 物理、化學(xué)、生物監(jiān)測,65,第六十五頁，共八十四頁。,重點(diǎn)部門(b249。,評審內(nèi)容： ①醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)(j236。 現(xiàn)場詢問相關(guān)科室（重癥醫(yī)學(xué)科等有相關(guān)科室）的醫(yī)護(hù)人員（監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士、管床醫(yī)護(hù)人員）本科室醫(yī)院感染重點(diǎn)項目的控制措施和監(jiān)測方法。)方式：抽查份手術(shù)病歷,藥物品種(pǐnzhǒng)選擇 術(shù)前用藥時機(jī) 術(shù)后用藥天數(shù) 記錄,43,第四十三頁，共八十四頁。,38,第三十八頁，共八十四頁。)、SOP 實(shí)施計劃、培訓(xùn) 設(shè)施配備 實(shí)施效果,35,第三十五頁，共八十四頁。n chu225。)部門資料,總務(wù)后勤部門 醫(yī)院污水處理 醫(yī)療廢物(f232。)的原始資料及統(tǒng)計資料（發(fā)病率、漏報率、分析資料） 全院感染菌株分布與耐藥譜的統(tǒng)計資料 醫(yī)院感染病人標(biāo)本檢測陽性率統(tǒng)計 重點(diǎn)科室環(huán)境監(jiān)測等報告單,20,第二十頁，共八十四