【正文】 違反政策規(guī)定等而造成的不合理費用，新農(nóng)合基金均不予支付。除風(fēng)險基金外，按適當比例分別設(shè)立住院統(tǒng)籌基金（含普通住院、正常分娩、單病種付費、重大疾病的補償）和門診統(tǒng)籌基金（含普通門診和特殊病種門診的補償），對住院和門診醫(yī)療費用進行補償。惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排等特殊病種的大額門診治療費用，參合農(nóng)民與戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療管理辦公室半年結(jié)報一次。急診除外，但參合農(nóng)民必須在3日內(nèi)報戶籍所在地的合作醫(yī)療管理部門備案。參合農(nóng)民在門診檢查后隨即住院，與當次住院密切相關(guān)的門診檢查費用納入當次住院費用一并計算。同時，要做好二次補償?shù)慕M織宣傳工作，避免引起參合農(nóng)民不必要的待遇攀比和社會矛盾。對于發(fā)生意外傷害的參合農(nóng)民能夠提供可靠證據(jù)無他方責任的意外傷害住院費用，比照疾病住院補償規(guī)定執(zhí)行；對于不能提供可靠證據(jù)證明無他方責任的意外傷害住院治療的費用，比照疾病住院補償規(guī)定測算的擬補償額的70%執(zhí)行。慢性病可包括：甲亢、高血壓（II期）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性梗塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、失代償性期肝炎、飲食控制無效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（三）健康體檢。四、補償范圍（一）遵循《基本用藥目錄》。本市內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）補償比例70%以上、二級醫(yī)院55%以上、三級醫(yī)院（或本市以外非營利性醫(yī)療機構(gòu)）35%以上。當年住院統(tǒng)籌基金結(jié)余力爭控制在10％左右，參合農(nóng)民實際住院費用補償費用占總醫(yī)療費用的35％以上。二、基金分配和統(tǒng)籌模式（一）基金分配。調(diào)整完善補償方案應(yīng)當與籌資基金規(guī)模相適應(yīng)，既要量入為出，注意合理規(guī)避透支風(fēng)險，又要充分發(fā)揮基金效益，避免基金結(jié)余過多，使參合農(nóng)民充分享受到財政增加補助帶來的好處。在縣外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院，出院后攜相關(guān)補償資料到戶籍所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)進行補償。在已開展門診統(tǒng)籌的縣（市、區(qū)），參合農(nóng)民在本縣中醫(yī)院門診接受中醫(yī)藥治療，其醫(yī)療費用按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌補償比例進行補償。新農(nóng)合縣級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與縣（市、區(qū)）各商業(yè)保險公司簽訂合作協(xié)議，建立良好的信息互通機制，定期將發(fā)票的復(fù)印件與原件核對，確保復(fù)印件的真實性。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，以1800元標準計入可報費用，縣（及縣以上）定點和非定點醫(yī)療機構(gòu)，以2000元標準計入可報費用，按對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)級別的住院補償標準進行補償。（7）參合農(nóng)民在省、市精神病?？贫c醫(yī)療機構(gòu)住院治療精神病，其住院醫(yī)藥費用補償按參合農(nóng)民戶籍所在地縣級定點醫(yī)療機構(gòu)補償標準計算。（2）住院補償比例同級醫(yī)療機構(gòu)只設(shè)立一個補償比。大病統(tǒng)籌基金用于對參合農(nóng)民住院可報費用達到起付線標準的補償、各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的門診大病（慢性?。┭a償、住院分娩補償和門診統(tǒng)籌補助。從2010年開始，新農(nóng)合籌資水平每人每年提高到150元，各級財政對參合農(nóng)民的補助資金為120元/人，其中，中央財政60元，省財政54元（省直管縣57元）、設(shè)區(qū)市財政3元（省直管縣0元）和縣財政3元，農(nóng)民個人繳費每人每年30元。（二）堅持以縣（市、區(qū)）為單位進行統(tǒng)籌，設(shè)區(qū)市直屬開發(fā)區(qū)也可以將新農(nóng)合補償、定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管等委托鄰近的縣（市、區(qū)）進行管理，有條件的地區(qū)，要積極探索以設(shè)區(qū)市為單位進行統(tǒng)籌，增強基金抗風(fēng)險能力。二、參合對象持有農(nóng)村戶口的公民（包括外出務(wù)工、經(jīng)商的農(nóng)民）均可在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數(shù)）為單位參加，選聘到村任職的高校畢業(yè)生在任職期間列入?yún)⒑蠈ο?。農(nóng)村低保對象、五保供養(yǎng)對象、重點優(yōu)扶等對象參加新農(nóng)合，個人繳費按相關(guān)文件要求執(zhí)行。（2）門診統(tǒng)籌基金門診統(tǒng)籌基金從大病統(tǒng)籌基金劃分出來，不高于當年籌資總額的30%。在計算參合農(nóng)民的實際補償金額時，應(yīng)用可報費用減去起付線金額后，再按規(guī)定的補償比補償。（10）全省統(tǒng)一使用《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（另文下發(fā)），國家基本藥物報銷比例按規(guī)定高于非基本藥物。（4）雙胎新農(nóng)合增加補助150元。門診大病的補償比為40%，起付線為0元、封頂線為3000元。承擔體檢任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要給予一定費用減免和優(yōu)惠。七、補償方案審批程序各新農(nóng)合縣（市、區(qū)）的補償方案，需報市新農(nóng)合辦復(fù)核批準，統(tǒng)一報省新農(nóng)合辦存檔，由統(tǒng)籌地區(qū)政府審定。提高參合農(nóng)民的受益水平。（二）統(tǒng)籌模式。按定點醫(yī)療機構(gòu)級別不同，設(shè)立不同的起付線：本市內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）30元、二級醫(yī)院150元、三級醫(yī)院（或本市以外醫(yī)療機構(gòu)不分級別但應(yīng)為非營利性醫(yī)療機構(gòu)）500元。補償封頂線是指住院統(tǒng)籌金能給予參合農(nóng)民的最高補償限額。開展“降消”項目的縣、區(qū)（市），對符合計劃生育政策的參合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩，先執(zhí)行項目規(guī)定的定額補助政策（項目補助資金可支付病人自付部分費用），再由合作醫(yī)療基金按有關(guān)規(guī)定給予補償；實行貧困醫(yī)療救助的縣、區(qū)（市），對貧困參合農(nóng)民住院的，先實行醫(yī)療救助（即支付病人自付部分），再按新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償?shù)挠嘘P(guān)規(guī)定進行補償。定點醫(yī)療機構(gòu)《基本藥品目錄》以外用藥費用占藥費的比重，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）以下定點醫(yī)療機構(gòu)不得超過5%、二級醫(yī)院不得超過15%、三級以上醫(yī)療機構(gòu)不得超過25%。承擔體檢任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要給予一定的費用減免和優(yōu)惠。各地結(jié)合實際情況，可增加門診特殊大額費用疾病的種類，但要報市衛(wèi)生局審定后才能實施。參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)采用中藥（含中藥飲片、經(jīng)批準的重要院內(nèi)制劑）和中醫(yī)外治（含中醫(yī)針灸、推拿、刮痧、藥浴等）診療項目治療的，中醫(yī)藥診療項目在同級醫(yī)療機構(gòu)的補償比例比西醫(yī)診療費用的補償比例提高10個百分點，原則上同級定點醫(yī)療機構(gòu)中成藥報銷比例與西藥報銷比例一樣。（十）其他?；I資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒因疾病住院的，在產(chǎn)后42天之內(nèi)發(fā)生的醫(yī)藥費用納入報銷范圍。參合農(nóng)民在戶籍所在地以外的醫(yī)療機構(gòu)住院的，自己先支付全部醫(yī)藥費用，然后憑出院小結(jié)（出院證明材料）、醫(yī)藥費用收據(jù)、住院費用清單等資料直接到縣級或者鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)審核報銷。主題詞：衛(wèi)生 新型農(nóng)村 合作醫(yī)療 意見抄送：市委辦、市人大辦、市政協(xié)辦，市紀委，遵義軍分區(qū)，市中級法院，市檢察院。二、嚴格基金補償范圍新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費用的補償。（二）籌資方式。隨著門診和住院人次的增減，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，但總基金不得透支。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)單次住院封頂線分別為40000元、30000元、15000元和3000元。當年出生的新生兒，隨其母親享受新農(nóng)合待遇，次年按規(guī)定繳費。8種農(nóng)村重大疾病定點救治醫(yī)院與相應(yīng)的新農(nóng)合管理機構(gòu)簽訂救治服務(wù)合同，必須按照醫(yī)藥費用定額標準，入院只收參合農(nóng)民自付部分，出院時按新農(nóng)合基金支付定額標準即時結(jié)算，現(xiàn)場直報，確保參合農(nóng)民利益。2012年門診特殊病種補償不設(shè)起付線，可補償費用的報銷比例為70%，Ⅰ類每人累計補償封頂線為20000元；Ⅱ類每人累計補償封頂線為10000元；Ⅲ類每人累計補償封頂線為3000元；Ⅳ類每人累計補償封頂線為1000元。參合農(nóng)民每人普通門診統(tǒng)籌補償封頂線為100元,可按戶人口數(shù)核定使用。各地衛(wèi)生行政部門要按照相關(guān)政策積極向同級政府爭取，將縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)的工作經(jīng)費按參合人數(shù)每人不少于1元的標準納入財政預(yù)算，確保新農(nóng)合各項工作順利運轉(zhuǎn)。促進新農(nóng)合基金的合理使用，提高參合農(nóng)民的受益水平。建立定點醫(yī)療機構(gòu)公開監(jiān)督、投訴舉報、違規(guī)處罰機制和準入、告誡、退出動態(tài)合同制管理機制。進一步做好新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助制度在政策、技術(shù)、服務(wù)管理和費用結(jié)算方面的有效銜接，開展新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助的一站式服務(wù)，使貧困參合農(nóng)民能夠方便、快捷地獲得新農(nóng)合補償和醫(yī)療救助補助資金。報帳資料：（1）門診統(tǒng)籌補償匯總表；（2）分割單及門診發(fā)票[每個病人必須用一張]；（3）一聯(lián)門診復(fù)印處方。從2010年開始，不再設(shè)立家庭門診賬戶，原家庭門診賬戶中余留的資金仍由參合農(nóng)戶用完為止。2009年底，各縣市區(qū)應(yīng)結(jié)合基金使用情況，對參合農(nóng)民住院補助已達到原封頂線以外的醫(yī)藥費用，按最高不超過6萬元的封頂限額給予二次補償。國家基本藥物制度實施后，國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品報銷比例要高于目錄外藥品10個百分點。各地應(yīng)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理調(diào)控新農(nóng)合基金的結(jié)余和累計結(jié)余，原則上，當年統(tǒng)籌基金結(jié)余不超過15%，累計結(jié)余不超過當年統(tǒng)籌基金總額的25%。各地應(yīng)結(jié)合實際，制定完善普通門診統(tǒng)籌補償辦法，合理設(shè)定補助封頂線，分級確定補助比例和單次處方限額，補助封頂線一般按家庭參合人數(shù)以戶為