【正文】 符合率 ≥95% 臨床與病理診斷符合率 ≥90% 急診危重病人搶救成功率 ≥80% 病房危重病人搶救成功率 ≥84% 無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 ≥97% 住院產(chǎn)婦死亡率 ≤% 活產(chǎn)新生兒死亡率＜ % 麻醉死亡率 ≤% 甲級(jí)病案率 ≥90% 門診病歷書寫合格率 ≥90% 門診處方合格率 ≥95% 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100% 法定傳染病報(bào)告率 100% 醫(yī)院感染率 ≤10% 尸解率 ≥2% 醫(yī)院感染漏報(bào)率 ≤10% 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90% 5 考核和獎(jiǎng)懲 每月由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、感染辦負(fù)責(zé)對(duì)每個(gè)醫(yī)療組進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全綜合考核。 （八）堅(jiān)持死亡病例討論制度，病人死亡后應(yīng)一周內(nèi)組織討論；尸檢病歷應(yīng)在尸檢報(bào)告后組織討論。 （二）嚴(yán)格三級(jí)查房制度。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行有創(chuàng)診療操作的術(shù)前談話、知情同意履行簽字程序。 （ 4）血液透析機(jī)與水處理符合規(guī)范化要求。 （ 2）嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，并履行審批手續(xù)。 （ 3）會(huì)診、討論、診療方案細(xì)致全面。 （ 3）未愈 —— 患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。 ③ 根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。 （ 3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。 （ 2）分診護(hù)士：對(duì)危重病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫；加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診；根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就 診；復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍? （ 5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。 （ 9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有： ① 診斷及診斷依據(jù)； ② 必要的鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 診治中的注意事項(xiàng)。 （ 7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 12）門診登記。 （ 4）合理檢查 ，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。 （三）科室質(zhì)量控制小組每月召開 1－ 2 次醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量問題，收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 （ 4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相關(guān)科室并提出整改意見。 （ 3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。 （四）質(zhì)量管理部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 4 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院門診病歷質(zhì)控條例 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院門診病歷質(zhì)控條例 制 度 內(nèi) 容 質(zhì)控要點(diǎn)： 一般項(xiàng)目 封面項(xiàng)目填寫齊全，如：姓名、性別 、年齡、就診科室、單位或住址，藥物過敏史。 附錄 無 2 質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié) 制度名稱： 質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié) 制 度 內(nèi) 容 運(yùn)行醫(yī)療文書的質(zhì)控：包括門（急）診病歷、住院在架病歷、處方、報(bào)告單、申請(qǐng)單和診斷證明等 終末醫(yī)療文書的質(zhì)控：對(duì)各種進(jìn)入病案室的醫(yī)療文書進(jìn)行質(zhì)控。 定期公示不良醫(yī)療文件。 定期與不定期抽查科室、住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施，并向主管院長或質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。 二級(jí)質(zhì)控：科級(jí)質(zhì)控，各臨床、醫(yī)技科室以科室為單位組建質(zhì)控小組，質(zhì)控員應(yīng)積極開展工作，督促和檢查科室的醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量情況，為科室的質(zhì)量負(fù)責(zé)。 入院記錄未在 24 小時(shí)內(nèi)完成； 入院記錄缺初步診斷； 缺首程或基中缺診依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃； 首程 8 小時(shí)內(nèi)未完成； 缺主治及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）； 缺搶救記錄； 未在 6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)搶救記錄； 1搶救記錄中缺上級(jí)醫(yī)師的姓名、職稱； 1缺死亡前搶救記錄； 1住院 2 周以上缺高職人員查房記錄； 1擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)； 1中等以上 手術(shù)無術(shù)前討論記錄； 1開展新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺高職簽名確認(rèn)； 1缺手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的記錄； 1缺麻醉記錄單； 1使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、醫(yī)用材料、檢查治療、缺有患者簽名的同意書）。 查 體 一般情況、與本次疾病有關(guān)的陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查 初步診斷 診斷術(shù)語準(zhǔn)確 處 理 包括檢查、藥物、隨診、重要的知情告知等。明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療質(zhì)量管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。其主要工作職責(zé)是： （一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) （ 1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。 （二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室和醫(yī)療質(zhì)量控制科 （ 1）對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。醫(yī)技科室由科主任（副主任）任組長，科室 1～ 2 名高年資人員擔(dān)任質(zhì)控員。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求： （一）門診醫(yī)師 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和各科門診醫(yī)師管理制度。 （ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： ① 收住院； ② 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （ 4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 （ 11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 （ 7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯? （ 4）查房內(nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外， ① 普通病人應(yīng)有：診斷及其 診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。 （ 9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 （ 4）當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由醫(yī)師書寫門診病歷并開具住院證，按病情需要，注明特殊入院方式：車 送或陪護(hù)。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。 （ 3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。 （四）患者的經(jīng)治醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫出院小結(jié)，可打印出院記錄副本，并附于門診病歷中交患者。 （ 2）術(shù)中管理良好，按《 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施。 （四）血液凈化管理 （ 1）血液凈化室設(shè)施、人員符合要求，布局合理 。 （ 4）藥物不良反應(yīng)登記記錄完整。 （ 3）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)新開展涉及醫(yī)學(xué)倫理的項(xiàng)目進(jìn)行社傳播倫理方面的論證。 （五）危重病人搶救制度：危重病人搶救要組織有力，及時(shí)有效，記錄準(zhǔn)確完整。 （十三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法規(guī)定，按照科學(xué)用血、合理用血的原則，堅(jiān)持臨床用血報(bào)審、核查制度。 考核主要通過以下途徑： （一）科室上報(bào)質(zhì)量自查材料。 從上崗前就培養(yǎng)醫(yī)師的責(zé)任心，樹立高尚的職業(yè)道德，增強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，同時(shí)使其熟悉醫(yī)療活動(dòng)的常規(guī)操作流程和準(zhǔn)則，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。 附錄 無 病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 制度名稱： 病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 制 度 內(nèi) 容 制定病案質(zhì)量控制方案。 定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科 室對(duì)病案管理工作的意見和建議。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 制定醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全考核標(biāo)準(zhǔn)，每月組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科及專家對(duì)全院醫(yī)療、醫(yī)技科室進(jìn)行檢 查。 建立院科兩級(jí)醫(yī)療安全管理組織：醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療安全管理委員會(huì)、醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療安全管理決策，對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定；醫(yī)務(wù)科是醫(yī)院醫(yī)療安全管理職能科室，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理工作的組織協(xié)調(diào)、督促檢查，處理醫(yī)療安全事件；各業(yè)務(wù)科室設(shè)立醫(yī)療安全管理組，負(fù)責(zé)具體工作實(shí)施。低年資醫(yī)師在實(shí)施重要診療項(xiàng)目時(shí)，必須得到上級(jí)醫(yī)生的準(zhǔn)許或指導(dǎo)；重要醫(yī)療活動(dòng)實(shí)行醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度，重大診療措施必須事前討論并向上級(jí)報(bào)告批準(zhǔn)。 根據(jù)院科質(zhì)量管理工作中存在的問題，每季度開展一次專題性的質(zhì)量教育活動(dòng)。 科室管理組組長：辦公室主任 科室管理分工： 辦公室主任：負(fù)責(zé)科室組織管理 、 負(fù)責(zé)勞動(dòng)紀(jì)律檢查 。 三、考核內(nèi)容 每項(xiàng)考核內(nèi)容 100 分，共性部分：科室管理、財(cái)務(wù)管理檢查、服務(wù)質(zhì)量考核。 康復(fù)科、功能科（心電圖 、超聲）、影像中心、病理科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查 75%+臨床教學(xué)管理 25%）。 一、全 面質(zhì)量管理的方針與目標(biāo) 堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”的質(zhì)量宗旨 ,以質(zhì)量文化建設(shè)為先導(dǎo)，全員參與，以質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為重點(diǎn)目標(biāo)，健全全方位，多層次的質(zhì)量監(jiān)督管理機(jī)制和體系，以追求病人滿意為目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展。 有組織、有計(jì)劃地開展年度績效考評(píng)。利用業(yè)務(wù)查房、月考核等多種機(jī)會(huì)，考核醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及專業(yè)領(lǐng)域的新動(dòng)態(tài)、新知識(shí)、新技術(shù)等；開展形式多樣的業(yè)務(wù)學(xué)術(shù)活動(dòng)，不斷提高年輕醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)。 堅(jiān)持開展經(jīng)常性的質(zhì)量教育活動(dòng)，業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科長在每月、每季考核的基礎(chǔ)上，利用科主任會(huì)議等，對(duì)全員進(jìn)行經(jīng)常性、全方位的醫(yī)療質(zhì)量教育。不合格病歷及時(shí)修正、補(bǔ)充，務(wù)必做到“不合格病歷不出科”。 附錄 無 。重點(diǎn)是平均住院日、病床使用率、床位周轉(zhuǎn)率、搶救成功率、診斷符合率及治愈率等。 醫(yī)務(wù)科工作人員每日巡查住院的危重病人，并及時(shí)組織疑難病例會(huì)診、搶救工作，有針對(duì)性地組織專題討論會(huì)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。醫(yī)務(wù)科每年 制定年度三基培訓(xùn)計(jì)劃，臨床醫(yī)技科室制定實(shí)施計(jì)劃；進(jìn)行全院中、初級(jí)醫(yī)務(wù)人員三基知識(shí)考試；徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)和十三項(xiàng)技能操作隨時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)和考核，做到全員參與，人人達(dá)標(biāo)。 加強(qiáng)全體職工工作中 的自查及各科室內(nèi)部經(jīng)常性運(yùn)行質(zhì)量的檢查，尤其是科室間要聯(lián)手對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、質(zhì)控重點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，以保證服務(wù)質(zhì)量。其職責(zé)是： 主持制定醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)； 對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理體系進(jìn)行策劃，組織落實(shí)； 確保質(zhì)量管理體系所需資源的獲得； 確保各職能部門質(zhì)量這則與權(quán)限明確