【正文】 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方案 。 制定醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全考核標(biāo)準(zhǔn)，每月組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科及專家對(duì)全院醫(yī)療、醫(yī)技科室進(jìn)行檢 查。 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行前瞻性研究，探索更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。 建立院科兩級(jí)醫(yī)療安全管理組織：醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療安全管理委員會(huì)、醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療安全管理決策，對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定；醫(yī)務(wù)科是醫(yī)院醫(yī)療安全管理職能科室，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理工作的組織協(xié)調(diào)、督促檢查，處理醫(yī)療安全事件；各業(yè)務(wù)科室設(shè)立醫(yī)療安全管理組，負(fù)責(zé)具體工作實(shí)施。 醫(yī)療安全實(shí)行“科主任目標(biāo)管理責(zé)任制，醫(yī)務(wù)人員診療行為負(fù)責(zé)制”。低年資醫(yī)師在實(shí)施重要診療項(xiàng)目時(shí)，必須得到上級(jí)醫(yī)生的準(zhǔn)許或指導(dǎo)；重要醫(yī)療活動(dòng)實(shí)行醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度，重大診療措施必須事前討論并向上級(jí)報(bào)告批準(zhǔn)。 附錄 無(wú) 醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度 制度名稱： 醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度 制 度 內(nèi) 容 定期開(kāi)展全員性的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育活動(dòng)，采取靈活多樣的教育方式進(jìn)行，確保教育活動(dòng)收到實(shí)效。 根據(jù)院科質(zhì)量管理工作中存在的問(wèn)題，每季度開(kāi)展一次專題性的質(zhì)量教育活動(dòng)。 二、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理體系實(shí)施的組織機(jī)構(gòu) 醫(yī)技科室質(zhì)量負(fù)責(zé)人：分管副院長(zhǎng) 臨床科室、門診質(zhì)量負(fù)責(zé)人：分管副院長(zhǎng) 行政、后勤質(zhì)量負(fù)責(zé)人： 分管副院長(zhǎng) （一） 設(shè)立醫(yī)院管理科 主任：分管副院長(zhǎng) 副主任：醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任 成員：工會(huì)主席、辦公室主任、醫(yī)務(wù)科副主任、護(hù)理部副主任、大外科主任、大內(nèi)科主任、總務(wù)科長(zhǎng)、院感辦主任、財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)、質(zhì)控科主任、醫(yī)務(wù)科干事、質(zhì)控辦干事、辦公室干事、臨床藥師 。 科室管理組組長(zhǎng)：辦公室主任 科室管理分工： 辦公室主任：負(fù)責(zé)科室組織管理 、 負(fù)責(zé)勞動(dòng)紀(jì)律檢查 。 院 感組組長(zhǎng)：院感辦主任，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理檢查。 三、考核內(nèi)容 每項(xiàng)考核內(nèi)容 100 分，共性部分：科室管理、財(cái)務(wù)管理檢查、服務(wù)質(zhì)量考核。 檢驗(yàn)科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查 75%+臨床教學(xué)管理檢查 25%）、醫(yī)院感染管理檢查。 康復(fù)科、功能科（心電圖 、超聲）、影像中心、病理科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查 75%+臨床教學(xué)管理 25%）。 五、考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。 一、全 面質(zhì)量管理的方針與目標(biāo) 堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”的質(zhì)量宗旨 ,以質(zhì)量文化建設(shè)為先導(dǎo)，全員參與，以質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為重點(diǎn)目標(biāo)，健全全方位，多層次的質(zhì)量監(jiān)督管理機(jī)制和體系，以追求病人滿意為目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展。 醫(yī)院全面質(zhì)量管理的主要指標(biāo)任務(wù)： 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（ 2021 版）》的要求，結(jié)合我院實(shí)際，努力完成以下工作指標(biāo)任務(wù)： 法 定傳染病報(bào)告率 100％； 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％； 完成政府指令性任務(wù)比例 100％； 入院診斷與出院診斷符合率≥ 95％； 手術(shù)前后診斷符合率≥ 95％； 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥ 60%； 放射診斷報(bào)告與手術(shù)符合率≥ 92％； 超聲診斷報(bào)告與手術(shù)符合率≥ 90％； 急危重病人搶救成功率≥ 80％； 病房危重病人搶救成功率≥ 84％； 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥ 97％； 麻醉死亡率≤ ％； 甲級(jí)病歷率≥ 90％； 門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥ 90％ 門診處方 合格率≥ 95％； 醫(yī)院感染率≤ 10％； 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤ 10％； 法定傳染病報(bào)告率 100％ 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤ 10 分鐘； 院內(nèi)一般會(huì)診到位時(shí)間≤ 24 小時(shí)； 急診留觀時(shí)間≤ 48 小時(shí)； 急救物品完好率 100％； 住院產(chǎn)婦死亡率≤ ％； 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100％； 三基考核達(dá)標(biāo)率 100％； 輸血前談話簽字率 100％； 輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測(cè)率 100％； 有形成份血使用率＞ 90％； 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤ 48 小時(shí)； 平均住院日≤ 15 天； 擇期手術(shù)患者術(shù)前平 均住院日≤ 3 天 病床使用率 8593％； 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥ 19 次 /年； 藥品收入占總收入的比例為≤ 45％； 基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥ 90％； 危重患者護(hù)理合格率 90％； 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100％； 職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥ 85％； 病人綜合滿意度≥ 85％； 四、全面質(zhì)量管理工作的檢查監(jiān)督與實(shí)施 堅(jiān)持質(zhì)量教育制度，充分利用院周會(huì)和科晨會(huì)，以及科主任例會(huì)和護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)等形式進(jìn)行全員性的質(zhì)量教育活動(dòng)。 有組織、有計(jì)劃地開(kāi)展年度績(jī)效考評(píng)。 認(rèn)真對(duì)待病人的評(píng)價(jià)，積極迎接上級(jí)主管部門和有關(guān)部門定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合考評(píng)與評(píng)比，對(duì)綜合考評(píng)和評(píng)比的結(jié)果，特別是藥品價(jià)格、大型檢查收費(fèi)與陽(yáng)性率、診次及住院費(fèi)用，以及主要單病種平均住院日和收費(fèi)水平，進(jìn)行公示，接受社會(huì)各界監(jiān)督，爭(zhēng)取讓政府、社會(huì)與醫(yī)院三方滿意。利用業(yè)務(wù)查房、月考核等多種機(jī)會(huì)，考核醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及專業(yè)領(lǐng)域的新動(dòng)態(tài)、新知識(shí)、新技術(shù)等；開(kāi)展形式多樣的業(yè)務(wù)學(xué)術(shù)活動(dòng)，不斷提高年輕醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)。每年對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行上崗前病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座。 堅(jiān)持開(kāi)展經(jīng)常性的質(zhì)量教育活動(dòng)，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)在每月、每季考核的基礎(chǔ)上，利用科主任會(huì)議等，對(duì)全員進(jìn)行經(jīng)常性、全方位的醫(yī)療質(zhì)量教育。醫(yī)務(wù)科經(jīng)常性深入臨床、醫(yī)技科室，協(xié)調(diào)、組織、指揮醫(yī)療工作，把好質(zhì)量 關(guān)。不合格病歷及時(shí)修正、補(bǔ)充，務(wù)必做到“不合格病歷不出科”。 院級(jí)終末病案質(zhì)控專家負(fù)責(zé)審核全部出科病歷，每月進(jìn)行總結(jié)。 附錄 無(wú) 。 按照“質(zhì)量監(jiān)督檢查評(píng)價(jià)制度”及“科室綜合目標(biāo)考核方案”對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、任務(wù)指標(biāo)等內(nèi)容全面考核，與科室績(jī)效掛鉤，用經(jīng)濟(jì)手段調(diào)控，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量全面提高。重點(diǎn)是平均住院日、病床使用率、床位周轉(zhuǎn)率、搶救成功率、診斷符合率及治愈率等。醫(yī)療安全工作要做到警鐘長(zhǎng)鳴，臨床醫(yī)技科室堅(jiān)持每月一次的醫(yī)療安全教育活動(dòng)，定期總結(jié)科室醫(yī)療安全工作，查找安全隱患，防患于未然。 醫(yī)務(wù)科工作人員每日巡查住院的危重病人，并及時(shí)組織疑難病例會(huì)診、搶救工作，有針對(duì)性地組織專題討論會(huì)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。運(yùn)行病歷由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科工作人員進(jìn)行檢查，出科病歷由終末病案質(zhì)控專家進(jìn)行檢查，質(zhì)控科每月總結(jié)反饋。醫(yī)務(wù)科每年 制定年度三基培訓(xùn)計(jì)劃，臨床醫(yī)技科室制定實(shí)施計(jì)劃；進(jìn)行全院中、初級(jí)醫(yī)務(wù)人員三基知識(shí)考試；徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)和十三項(xiàng)技能操作隨時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)和考核，做到全員參與，人人達(dá)標(biāo)。 附錄 無(wú) ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃 制 度 內(nèi) 容 為了貫徹落實(shí)好醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案，特制定全面醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃。 加強(qiáng)全體職工工作中 的自查及各科室內(nèi)部經(jīng)常性運(yùn)行質(zhì)量的檢查，尤其是科室間要聯(lián)手對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、質(zhì)控重點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，以保證服務(wù)質(zhì)量。 把職業(yè)道德教育與醫(yī)院質(zhì)量管理相結(jié)合。其職責(zé)是： 主持制定醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)； 對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理體系進(jìn)行策劃，組織落實(shí)； 確保質(zhì)量管理體系所需資源的獲得； 確保各職能部門質(zhì)量這則與權(quán)限明確，對(duì)重要問(wèn)題親自主持協(xié)調(diào)； 組織全員質(zhì)量培訓(xùn)，培育有醫(yī)院 特色的質(zhì)量文化； 在質(zhì)量管理體系運(yùn)行中，對(duì)重點(diǎn)部位參與監(jiān)控，保證醫(yī)療安全； 定期分析質(zhì)量形勢(shì)，解決存在問(wèn)題，提高服務(wù)滿意度； 對(duì)質(zhì)量管理體系每年進(jìn)行評(píng)審，并不斷改進(jìn)。 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。 每月 15 日前各考核小組將上月考核結(jié)果送醫(yī)院管理科辦公室進(jìn)行綜合評(píng)分。 麻醉科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查 100%）、醫(yī)院感染管理檢查、護(hù)理質(zhì)量檢查。 門診部（痔瘡、輸液中心）：醫(yī)療質(zhì)量檢查（門診專業(yè)質(zhì)量檢查 55%+門診病歷質(zhì)量檢查 10%+門診部藥品使用管理檢查 35%）、護(hù)理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染管理檢查。 服務(wù)質(zhì)量管理組組長(zhǎng)：工會(huì)主席，負(fù)責(zé)服務(wù)質(zhì)量考核及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。 財(cái)務(wù)科分管人員：負(fù)責(zé)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)檢查、科室分配方案 。 （二） 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)管理體系考核各小組組長(zhǎng)及職責(zé) 醫(yī)務(wù)管理組組長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)科主任 負(fù)責(zé)臨床科室（包括麻醉科）、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、臨床教學(xué)管理檢查。 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月召開(kāi) 1－ 2 次質(zhì)量會(huì)議，并進(jìn)行質(zhì)量培訓(xùn)，要把常用醫(yī)療法律法規(guī)、診療常規(guī)、操作常規(guī)等內(nèi)容做為教育的內(nèi)容，持之以恒，常抓不懈。 科室建立《醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本》，每月進(jìn)行一次醫(yī)療安全自查，醫(yī)院每季度組織一次醫(yī)療安全檢查，檢查應(yīng)有專門記錄，結(jié)果應(yīng)當(dāng)反饋。科主任為科室醫(yī)療安全負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全管理工作；醫(yī)務(wù)人員按照職務(wù)、職責(zé)，分別對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療行為負(fù)責(zé)，規(guī)范、高效地完成各項(xiàng)診療任務(wù)。對(duì)各種違法違規(guī)行為，發(fā)生不良后果的，醫(yī)院實(shí)行責(zé)任追究制度。 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方案。 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。 每月組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員進(jìn)行運(yùn)行質(zhì)量的督查。并向院長(zhǎng)提出病案管理工作報(bào)告。 全面掌握全院病案管理工作情況和存在問(wèn)題；定期按《 ⅩⅩⅩⅩ 人民病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》對(duì)歸檔病歷、現(xiàn)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分、分析存在問(wèn)題并提