【正文】 一般項(xiàng)目 封面項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，如：姓名、性別 、年齡、就診科室、單位或住址，藥物過(guò)敏史。 主 訴 簡(jiǎn)明扼要重點(diǎn)突出，發(fā)病時(shí)間明確。 既 往 史 既往相關(guān)病史、藥物過(guò)敏史。 醫(yī)師簽名 可辨認(rèn)的全名。 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。 工作原則 （一 ）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。切實(shí)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理，真正做到疾病診療過(guò)程規(guī)范、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、臨床用藥規(guī)范、臨床技術(shù)操作規(guī)范和三級(jí)質(zhì)量管理規(guī)范。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （四）質(zhì)量管理部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。 2 組織體系與職責(zé) 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，主任由醫(yī)療質(zhì)量控制科科長(zhǎng)兼任。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 （ 3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。 （ 4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。 （ 6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。 （ 2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。 （ 4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相關(guān)科室并提出整改意見(jiàn)。 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者，也是病案質(zhì)量的第一責(zé)任人。其中臨床科室科主任（副主任）任質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，質(zhì)控員由 1～ 2 名主治醫(yī)師以上（含主治 醫(yī)師）職稱(chēng)人員和 1 名護(hù)士組成。其主要職責(zé)是： （一）結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。 （三）科室質(zhì)量控制小組每月召開(kāi) 1－ 2 次醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量問(wèn)題，收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。 （四）對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)提出的問(wèn)題及下達(dá)的醫(yī)療質(zhì)量督查整改通知書(shū)，認(rèn)真整改落實(shí)，對(duì)醫(yī)院會(huì)議的要求 和決定進(jìn)行督辦落實(shí)，并將獎(jiǎng)懲措施落實(shí)到個(gè)人。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度等十三項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量管理的正確實(shí)施。 （ 2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 （ 4）合理檢查 ，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： ① 建議專(zhuān)科就診； ② 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視； ③ 收住院。 （ 10）按專(zhuān)科收治病人。 （ 12）門(mén)診登記。 （二）病房住院醫(yī)師 （ 1）病人入院后立即接診進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （ 3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人 24 小時(shí)、危重病人 6 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。 （ 5） 48 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、大便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能及其它所需的檢查。 （ 7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。若有法定傳染病及醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 （三）病房主治醫(yī)師 （ 1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有： ① 診斷及診斷依據(jù)； ② 必要的鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 診治中的注意事項(xiàng)。 （ 4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病案首頁(yè)簽名。 （ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。 （ 8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。 （ 9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （四）病房主任（副主任）醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量安全管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)和操作規(guī)范。 （ 3）對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 2 次。 ② 未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。 （ 5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。 （ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī) 療工作。 （ 8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼 續(xù)治療。 3 考核內(nèi)容及控制目標(biāo) 全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。 （ 2）分診護(hù)士：對(duì)危重病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫；加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診；根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就 診；復(fù)查再分診，保證患者專(zhuān)科專(zhuān)治。 （ 2）第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：建議專(zhuān)科就診；收住院。 （ 3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。 病房醫(yī)療 （一） 24 小時(shí)內(nèi) （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。 （ 3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。 （二）入院三天內(nèi) （ 1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。 （三）入院后 1 周未確診者，必須 進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施， 2 周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。 （四）治療措施 （ 1）藥物治療 ① 藥物選擇：制定專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；加強(qiáng)抗生素的合理使用。 ③ 根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。 （ 2）手術(shù)治療 ① 術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批。 ③ 按診療常規(guī)做好術(shù)后 處理。 （五）轉(zhuǎn)歸 （ 1）治愈 —— 出院，專(zhuān)科門(mén)診隨訪。 （ 3）未愈 —— 患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。 出院 （一）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。 （三）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。 醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過(guò)程管理 （一）疑難、危重病人管理 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人、重大手術(shù)、致殘手術(shù)、新開(kāi)展技術(shù)、科研手術(shù)上報(bào)審批制度。 （ 3）會(huì)診、討論、診療方案細(xì)致全面。 （ 5）重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班報(bào)告。 （二）圍手術(shù)期管理 （ 1）術(shù)前準(zhǔn)備充分；術(shù)前談話詳細(xì)，知情到位；準(zhǔn)備充分。 （ 3）術(shù)后處置良好，按專(zhuān)科術(shù)后診療護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 （ 2）嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，并履行審批手續(xù)。 （ 4）輸血前談話簽字率 100％，輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測(cè)率 100％，配血記錄要配血、復(fù)核雙人簽字。 （ 6）制定控制輸血感染的方案，建立輸血反應(yīng)和輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。 （ 2）血液透析病人適應(yīng)癥認(rèn)定過(guò)程合理。 （ 4）血液透析機(jī)與水處理符合規(guī)范化要求。 （五）藥物不良反應(yīng)檢測(cè) （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)辦法。 （ 3）開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。 （ 5）藥物不良反應(yīng)上報(bào)和處理及時(shí)。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行有創(chuàng)診療操作的術(shù)前談話、知情同意履行簽字程序。 （ 4）診療操作后觀察處理規(guī)范。 （ 2）開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)符合國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)要求。 （ 4）學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)新開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)進(jìn)行科學(xué)性、安全性、有效性和適宜性論證。 （二）嚴(yán)格三級(jí)查房制度。 （三）疑難危重病人討論制度。 （四）會(huì)診制度：根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會(huì)診，并按要求報(bào)批相應(yīng)主管部門(mén)。 （六）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師施行手術(shù)的級(jí)別、項(xiàng)目和范圍，醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定范圍內(nèi)實(shí)施手術(shù)。 （八）堅(jiān)持死亡病例討論制度，病人死亡后應(yīng)一周內(nèi)組織討論；尸檢病歷應(yīng)在尸檢報(bào)告后組織討論。 （十）各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、藥、技等）在實(shí)施操作前均要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度。 （十二）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，危重?fù)尵?、重大手術(shù)、重點(diǎn)特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交接班記錄要完整全面，客觀真實(shí)，規(guī)范及時(shí)，交接雙方當(dāng)面簽字。 （十四）新開(kāi)展的手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)應(yīng)實(shí)行上報(bào)審批制度，并組織進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案和麻醉方法，可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急搶救的預(yù)案。 4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 入院診斷與出院診斷符合率 ≥95% 手術(shù)前后診斷符合率 ≥95% 臨床與病理診斷符合率 ≥90% 急診危重病人搶救成功率 ≥80% 病房危重病人搶救成功率 ≥84% 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 ≥97% 住院產(chǎn)婦死亡率 ≤% 活產(chǎn)新生兒死亡率＜ % 麻醉死亡率 ≤% 甲級(jí)病案率 ≥90% 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率 ≥90% 門(mén)診處方合格率 ≥95% 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100% 法定傳染病報(bào)告率 100% 醫(yī)院感染率 ≤10% 尸解率 ≥2% 醫(yī)院感染漏報(bào)率 ≤10% 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90% 5 考核和獎(jiǎng)懲 每月由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、感染辦負(fù)責(zé)對(duì)每個(gè)醫(yī)療組進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全綜合考核。 《 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法》考核內(nèi)容分為科室自查、醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷質(zhì)量、門(mén)診質(zhì)量、院內(nèi)感染、醫(yī)患糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、護(hù)理質(zhì)量 9 項(xiàng)。 重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予處理。 （二）醫(yī)療查房現(xiàn)場(chǎng)查看規(guī)章制度落實(shí)情況和運(yùn)行質(zhì)量情況。 （四）檢查科室終末病案情況。