【正文】 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及服務(wù)缺陷納入月考評(píng)范疇。 抓好醫(yī)療缺陷管理，杜絕醫(yī)療事故及差錯(cuò)的發(fā)生。病案質(zhì)量由醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)、病案質(zhì)量委員會(huì)、科主任、質(zhì)控員把關(guān)。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。同時(shí)根據(jù)“質(zhì)量教育方案”計(jì)劃，積極開展系統(tǒng)性質(zhì)量教育專題講座和培訓(xùn)班，講授質(zhì)量教育課程，并定期進(jìn)行考 試、考核，把考試、考核成績(jī)納入專業(yè)技術(shù)人員年終綜合考評(píng)，作為晉升定級(jí)的主要依據(jù)。 六、本方案自 2021 年 1 月份起實(shí)行。 藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查 75%+臨床教學(xué)管理檢查 25%）。 經(jīng)濟(jì)管理組組長(zhǎng)：財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)管理質(zhì)量檢查。 績(jī)效考核辦公室設(shè)在質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)人：質(zhì)控辦主任 工作人員：醫(yī)務(wù)科干事、質(zhì)控 辦干事 、辦公室干事 。 每月第一周的的周一為全院質(zhì)量安全教育日。列入科室考核的重點(diǎn)內(nèi)容，聯(lián)系獎(jiǎng)懲。 加強(qiáng)與省內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)組織的聯(lián)系和交流。 每月將質(zhì)量檢查結(jié)果通過科主任會(huì)議、質(zhì)控員會(huì)議或其它方式反饋科室，以其達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 定期召開病案管理委員會(huì)會(huì)議，分析病 案管理中存在問題和整改意見。 共同審定丙級(jí)病歷。 每年不定期召開科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控人員會(huì)議，針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，進(jìn)行分析總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。 6 醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn) 根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理要求和不同時(shí)期上級(jí)衛(wèi)生主管部門的規(guī)定對(duì)不同層次的醫(yī)務(wù)人員，采取不同方式進(jìn)行教育 和培訓(xùn)。 《 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法》考核內(nèi)容分為科室自查、醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷質(zhì)量、門診質(zhì)量、院內(nèi)感染、醫(yī)患糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、護(hù)理質(zhì)量 9 項(xiàng)。 （十）各類醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、藥、技等）在實(shí)施操作前均要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度。 （三）疑難危重病人討論制度。 （ 4）診療操作后觀察處理規(guī)范。 （五）藥物不良反應(yīng)檢測(cè) （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)辦法。 （ 4）輸血前談話簽字率 100％，輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測(cè)率 100％，配血記錄要配血、復(fù)核雙人簽字。 （ 5）重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班報(bào)告。 出院 （一）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。 （ 2）手術(shù)治療 ① 術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批。 （二）入院三天內(nèi) （ 1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。 （ 2）第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：建議?？凭驮\；收住院。 （ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī) 療工作。 （四）病房主任（副主任）醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量安全管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)和操作規(guī)范。 （ 4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病案首頁簽名。 （ 9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （二）病房住院醫(yī)師 （ 1）病人入院后立即接診進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （四）對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理部門提出的問題及下達(dá)的醫(yī)療質(zhì)量督查整改通知書，認(rèn)真整改落實(shí)，對(duì)醫(yī)院會(huì)議的要求 和決定進(jìn)行督辦落實(shí)，并將獎(jiǎng)懲措施落實(shí)到個(gè)人。 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者，也是病案質(zhì)量的第一責(zé)任人。 （ 4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 2 組織體系與職責(zé) 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。 工作原則 （一 ）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 主 訴 簡(jiǎn)明扼要重點(diǎn)突出，發(fā)病時(shí)間明確。 醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程： （ 1）疑難、危重病人管理； （ 2）圍手術(shù)期管理； （ 3）輸血管理； （ 4）血液凈化管理； （ 5）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)； （ 6）有創(chuàng)診療操作管理。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 質(zhì)控科工作 崗位 管理 制度 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 質(zhì)控科 ................................................................................... 醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度 ................................................................................... 三 級(jí)質(zhì)控體系 ........................................................................................................ 質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié) ........................................................................................................ ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)控條例 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī) 院門診病歷質(zhì)控條例 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度 ...................................................................... 病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 .......................................................................... 病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度 .......................................................................... 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 .......................................................................... 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度 .......................................................................... 醫(yī)療安全管理制度 ................................................................................................ 醫(yī)療安全教育制度 ................................................................................................ 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系量化考核方案 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院全面質(zhì)量 管理實(shí)施方案 ..................................................... ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃 ............................................. 質(zhì) 控 科 醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度 制度名稱： 醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度 制 度 內(nèi) 容 在主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 附錄 無 1 三 級(jí)質(zhì)控體系 制度名稱： 三級(jí)質(zhì)控體系 制 度 內(nèi) 容 一級(jí)質(zhì)控：全員質(zhì)控，醫(yī)院全員人人做到自我質(zhì)控，嚴(yán)格按照我院各項(xiàng)質(zhì)控條例進(jìn)行 自查自檢。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 現(xiàn) 病 史 病史記錄完全、層次清晰、主要問題明確，伴隨癥狀與本次疾病關(guān)系，臨床診治效果如何。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程醫(yī)療質(zhì)量管理體系。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、專家及相關(guān)科室主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。 （ 5）定期向全院通報(bào)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員 3～ 5 人組成。 醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、 醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。 （ 7）處方書寫合格。 （ 2）急、 危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 （ 10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （ 5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。 （ 2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。新接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；門診治療。 （ 2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。 ② 按手術(shù)常規(guī)操作。 （二）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治