【正文】 出整改意見(jiàn)。 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。 組織醫(yī)院病案質(zhì)量控制 專(zhuān)家每天對(duì)終末病案的評(píng)審檢查。 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。 根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)不同時(shí)期的醫(yī)療質(zhì)量要求，向各臨床科室提出管理要求。 每年對(duì)各科室質(zhì)控人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的教育培訓(xùn)。 （三）抽查科室運(yùn)行病歷情況。 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，并反饋臨床醫(yī)技科室，督促醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。 （十五）有醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)和專(zhuān)職人員，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案 ,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。 （十一）醫(yī)務(wù)人員必須按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定要求認(rèn)真、及時(shí)、客觀(guān)、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)各種醫(yī)療文書(shū)，定期組織對(duì)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)患者病歷資料的規(guī)范管理。 （七）術(shù)前討論制度：中等以上手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù) 前討論制度，以確保手術(shù)安全。危重病人和入院三天未確診病人，治療組織討論；入院一周未確診者，全科室討論；入院兩周未確診者，報(bào)業(yè)務(wù)主管部門(mén)組織全院相關(guān)科室討論。 質(zhì)量管理與改進(jìn)的相關(guān)制度 （一）首診負(fù)責(zé)制，首診科室應(yīng)積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理 （ 1）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度。 有創(chuàng)診療操作管理（含微創(chuàng)） （ 1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 （ 2）有藥品不良反應(yīng)檢測(cè)組織機(jī)構(gòu)。 （ 3）有質(zhì)量管理制度及安全保障措施。 （ 5）有形成份使用率 ≥90 ％以上。 （三）輸血管理 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行專(zhuān)科規(guī)范及衛(wèi)生部《醫(yī) 療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》；血液保存符合條件，血型鑒定和配血方法正確，無(wú)差錯(cuò)，具備為臨床 24 小時(shí)供血。 （ 6）報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將《危重病人申報(bào)表》送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特 殊、緊急搶救病人須電話(huà)報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 （ 2）醫(yī)護(hù)人員熟悉病區(qū)疑難、危重及重點(diǎn)病人情況，熟悉科室搶救設(shè)施的使用；及時(shí)上報(bào)危重病人的診治情況。 （二）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的 注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。 （ 2）好轉(zhuǎn) —— 專(zhuān)科門(mén)診隨訪(fǎng)。 ② 按手術(shù)常規(guī)操作。 ② 用藥后注意觀(guān)察療效。 （ 2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。 （ 2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)。新接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；門(mén)診治療。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為： 門(mén)診醫(yī)療 （一）掛號(hào)、分診 （ 1）門(mén)診導(dǎo)醫(yī)處、掛號(hào)室：按照專(zhuān)業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 ③ 危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問(wèn)題；解決主要問(wèn)題的方法。 （ 2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小 時(shí)完成手術(shù)記錄。 （ 5）入院 3 天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。 （ 2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。 （ 10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （ 6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 2）急、 危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 （ 11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。 （ 7）處方書(shū)寫(xiě)合格。 （ 3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、 醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。 （二）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員 3～ 5 人組成。 （ 3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會(huì)匯報(bào)。 （ 5）定期向全院通報(bào)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況。 （ 2）審定醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家及相關(guān)科室主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。 （三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，對(duì)醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié) 中的關(guān)鍵過(guò)程進(jìn)行重點(diǎn)管理，如疑難、危重病人管理、圍手術(shù)期的管理、輸血管理、血液凈化管理、藥物不良反應(yīng)檢測(cè)、有創(chuàng)診療操作管理等，使醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地按照正確的診療方案進(jìn)行。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程醫(yī)療質(zhì)量管理體系。由具備執(zhí)業(yè)資格的本院 醫(yī)師簽名。 現(xiàn) 病 史 病史記錄完全、層次清晰、主要問(wèn)題明確，伴隨癥狀與本次疾病關(guān)系，臨床診治效果如何。 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。 三級(jí)質(zhì)控：院級(jí)質(zhì)控，醫(yī)院質(zhì)控科和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織院級(jí)質(zhì)控人員定期進(jìn)行全院醫(yī)療質(zhì)量督查，了解全院的醫(yī)療質(zhì)量；不定期召開(kāi)醫(yī)院質(zhì)控會(huì)議，通達(dá)和討論醫(yī)院的質(zhì)控情況；根據(jù)反饋結(jié)果和實(shí)際抽檢情況及時(shí)調(diào)整和修訂各種質(zhì)控指標(biāo)和制度；對(duì)各種處罰和獎(jiǎng)勵(lì)的審核、認(rèn)定； 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。 附錄 無(wú) 1 三 級(jí)質(zhì)控體系 制度名稱(chēng)： 三級(jí)質(zhì)控體系 制 度 內(nèi) 容 一級(jí)質(zhì)控：全員質(zhì)控，醫(yī)院全員人人做到自我質(zhì)控，嚴(yán)格按照我院各項(xiàng)質(zhì)控條例進(jìn)行 自查自檢。 醫(yī)院各環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查與經(jīng)濟(jì)掛鉤，負(fù)責(zé)獎(jiǎng)懲措施的實(shí)施督促及解釋工作。 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 質(zhì)控科工作 崗位 管理 制度 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 質(zhì)控科 ................................................................................... 醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度 ................................................................................... 三 級(jí)質(zhì)控體系 ........................................................................................................ 質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié) ........................................................................................................ ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)控條例 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī) 院門(mén)診病歷質(zhì)控條例 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度 ...................................................................... 病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 .......................................................................... 病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度 .......................................................................... 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 .......................................................................... 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度 .......................................................................... 醫(yī)療安全管理制度 ................................................................................................ 醫(yī)療安全教育制度 ................................................................................................ 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系量化考核方案 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院全面質(zhì)量 管理實(shí)施方案 ..................................................... ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃 ............................................. 質(zhì) 控 科 醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度 制度名稱(chēng)： 醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度 制 度 內(nèi) 容 在主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)