【正文】 出整改意見。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 組織醫(yī)院病案質(zhì)量控制 專家每天對終末病案的評審檢查。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 根據(jù)上級衛(wèi)生主管部門不同時期的醫(yī)療質(zhì)量要求，向各臨床科室提出管理要求。 每年對各科室質(zhì)控人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理的教育培訓。 （三）抽查科室運行病歷情況。 醫(yī)務科、質(zhì)控科每月對醫(yī)療質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，并反饋臨床醫(yī)技科室，督促醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進。 （十五）有醫(yī)療安全管理機構(gòu)和專職人員，認真實施醫(yī)療事故預防和處理預案 ,嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故責任追究制度。 （十一）醫(yī)務人員必須按照病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定要求認真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質(zhì)量進行綜合評價，切實加強對患者病歷資料的規(guī)范管理。 （七）術(shù)前討論制度：中等以上手術(shù)嚴格執(zhí)行術(shù) 前討論制度，以確保手術(shù)安全。危重病人和入院三天未確診病人，治療組織討論；入院一周未確診者，全科室討論；入院兩周未確診者，報業(yè)務主管部門組織全院相關(guān)科室討論。 質(zhì)量管理與改進的相關(guān)制度 （一）首診負責制，首診科室應積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。 新技術(shù)、新業(yè)務準入管理 （ 1）新技術(shù)、新業(yè)務準入管理制度。 有創(chuàng)診療操作管理（含微創(chuàng)） （ 1）嚴格掌握適應癥。 （ 2）有藥品不良反應檢測組織機構(gòu)。 （ 3）有質(zhì)量管理制度及安全保障措施。 （ 5）有形成份使用率 ≥90 ％以上。 （三）輸血管理 （ 1）嚴格執(zhí)行?？埔?guī)范及衛(wèi)生部《醫(yī) 療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》；血液保存符合條件，血型鑒定和配血方法正確，無差錯，具備為臨床 24 小時供血。 （ 6）報告方式：對病危病人須將《危重病人申報表》送交醫(yī)務科；對特 殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務科；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。 （ 2）醫(yī)護人員熟悉病區(qū)疑難、危重及重點病人情況，熟悉科室搶救設(shè)施的使用；及時上報危重病人的診治情況。 （二）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的 注意事項，并批準方可出院。 （ 2）好轉(zhuǎn) —— 專科門診隨訪。 ② 按手術(shù)常規(guī)操作。 ② 用藥后注意觀察療效。 （ 2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。 （ 2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。新接診醫(yī)師應：收住院；門診治療。其考核內(nèi)容按過程分為： 門診醫(yī)療 （一）掛號、分診 （ 1）門診導醫(yī)處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 ③ 危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。 （ 2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小 時完成手術(shù)記錄。 （ 5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例應及時舉行科內(nèi)或科間會診。 （ 2）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進行首次查房。 （ 10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （ 6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 2）急、 危、重病人應立即處理并向上級醫(yī)師報告。 （ 11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。 （ 7）處方書寫合格。 （ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。 醫(yī)務人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、 醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。 （二）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員 3～ 5 人組成。 （ 3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會匯報。 （ 5）定期向全院通報醫(yī)療、護理質(zhì)量情況。 （ 2）審定醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導、專家及相關(guān)科室主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。 （三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，對醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié) 中的關(guān)鍵過程進行重點管理，如疑難、危重病人管理、圍手術(shù)期的管理、輸血管理、血液凈化管理、藥物不良反應檢測、有創(chuàng)診療操作管理等，使醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地按照正確的診療方案進行。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程醫(yī)療質(zhì)量管理體系。由具備執(zhí)業(yè)資格的本院 醫(yī)師簽名。 現(xiàn) 病 史 病史記錄完全、層次清晰、主要問題明確，伴隨癥狀與本次疾病關(guān)系，臨床診治效果如何。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 三級質(zhì)控：院級質(zhì)控，醫(yī)院質(zhì)控科和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織院級質(zhì)控人員定期進行全院醫(yī)療質(zhì)量督查，了解全院的醫(yī)療質(zhì)量；不定期召開醫(yī)院質(zhì)控會議，通達和討論醫(yī)院的質(zhì)控情況；根據(jù)反饋結(jié)果和實際抽檢情況及時調(diào)整和修訂各種質(zhì)控指標和制度；對各種處罰和獎勵的審核、認定； 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 1 三 級質(zhì)控體系 制度名稱： 三級質(zhì)控體系 制 度 內(nèi) 容 一級質(zhì)控：全員質(zhì)控，醫(yī)院全員人人做到自我質(zhì)控，嚴格按照我院各項質(zhì)控條例進行 自查自檢。 醫(yī)院各環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查與經(jīng)濟掛鉤，負責獎懲措施的實施督促及解釋工作。 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 質(zhì)控科工作 崗位 管理 制度 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 質(zhì)控科 ................................................................................... 醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度 ................................................................................... 三 級質(zhì)控體系 ........................................................................................................ 質(zhì)控重點環(huán)節(jié) ........................................................................................................ ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院運行病歷質(zhì)控條例 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī) 院門診病歷質(zhì)控條例 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度 ...................................................................... 病案質(zhì)量管理委員會工作計劃 .......................................................................... 病案質(zhì)量管理委員會工作制度 .......................................................................... 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃 .......................................................................... 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度 .......................................................................... 醫(yī)療安全管理制度 ................................................................................................ 醫(yī)療安全教育制度 ................................................................................................ 醫(yī)療服務質(zhì)量管理體系量化考核方案 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院全面質(zhì)量 管理實施方案 ..................................................... ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理實施計劃 ............................................. 質(zhì) 控 科 醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度 制度名稱： 醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度 制 度 內(nèi) 容 在主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導