【正文】 每月組織護理人員業(yè)務學習一次。一、護理三級質量控制架構圖 麥人院護發(fā)【2013】GL26號護理質量與安全管理委員會
（三級質控 護理部）簽發(fā)人：朱建輝二級質控 大科護士長一級質控（科室） 一級質控（科室）供
應
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長2008年3月制定2012年11月修訂2013年5月再次修訂二 、護理質量與安全管理控制方法麥人院護發(fā)【2013】GL27號 簽發(fā)人：朱建輝（一）、科室護理質量與安全活動小組（一級質控組）：是護理質控的基礎。 2008年3月制定2012年11月修訂2013年5月再次修訂第二篇 護理質量與安全管理第一章 護理質量與安全控制體系為保證護理質量與安全，成立了由分管院長、護理部主任、護士長、?？谱o理骨干組成的護理質量管理委員會，由護士長、護理骨干組成的科室質控小組，形成了護理質量監(jiān)控網(wǎng)絡。護理院校大、中專畢業(yè)，2年以上的有證護士。（3） 、臨床各護理崗位分層要求 專業(yè)護士：具有某一?？祁I域較高理論水平和實踐能力，能較好的勝任監(jiān)護室護士、手術室護士、急診護士、助產(chǎn)士、等重點部門的?？谱o理工作。（3） 、“三基三嚴”護理技能考核，年度不達標護士降一級聘用。護理院校大、中專、本科畢業(yè)2年內(nèi)的有證護士，考核達到助理責任護士資質者可晉級為助理責任護士并享受相應待遇。（2） 、高級責任護士：具有豐富的臨床工作經(jīng)驗及能力，能獨立承擔責任班、中夜班工作，并具備護理急、危重癥患者、指導下級護士、臨床帶教、科研能力，包括責任組長及高年資護士，中專學歷護士在本院工作6年以上考核達到高級責任護士資質者可晉級為高級責任護士；大專5年以上、本科學歷護士工作4年以上，考核達到高級責任護士資質者可晉級為高級責任護士并享受相應待遇。 科室晉級考評內(nèi)容及要求包括：學歷、職稱、工作年限、專業(yè)年限、?？?、專業(yè)知識技能（取得?？?、專業(yè)證書）、當值各崗位期間按崗位要求考核，年護理質量平均分達90分，滿意度調(diào)查無批評意見，高責護士護理安全不良事件≤2例/年，無嚴重護理安全不良事件及有效投訴，理論考核：科內(nèi)按能級考試平均成績≥80分，護理部組織的各項考試平均成績≥70分。 醫(yī)院有類似規(guī)定或管理制度者按醫(yī)院規(guī)定或制度執(zhí)行。標準制定主要依據(jù)考慮：護理人員的工作能力、業(yè)務職稱、工作年限、學歷水平，其中以工作能力為首要指標。（3） 、對違反相關規(guī)定，造成患者投訴或發(fā)生護理安全不良事件情節(jié)嚴重者，按相關規(guī)定給予扣除業(yè)績工資等處理，并全院通報批評。（9） 、違反醫(yī)院的規(guī)定，給醫(yī)院造成一定的影響。（5） 、值班時脫崗造成嚴重后果者，未經(jīng)許可在工作時間內(nèi)擅離職守者。 護理人員懲戒制度：（1） 、偽造醫(yī)療護理記錄及情節(jié)嚴重，或私自將病歷記錄內(nèi)的信息透露給他人，造成不良后果者。（9） 、在醫(yī)院或護理部各項活動中表現(xiàn)突出、評為先進者。（5） 、無護理安全不良事件、護理并發(fā)癥及護理糾紛。（1） 、助人為樂，在社會上受到好評、為醫(yī)院贏得榮譽。 護理部每年設立的獎勵辦法有：大會表揚、經(jīng)濟獎勵、進修學習、考評加分、評優(yōu)評先等。 將績效考評要素量化成為可衡量的考評分值，由院級、科級的考評小組對各級護理人員進行量化評價。 考核成績記入技術檔案，考試、考核成績未達標者，應補考至達標，補考再不達標者，科室再培訓，降級使用。 護士輪轉情況與工作績效考核掛鉤。 護士長休假或外出需事先向片區(qū)護士長請假并報護理部同意（尤為長假期間），片區(qū)護士長休假或外出需事先向護理部主任請假，護理部主任休假或外出需事先向主管院長請假。（5） 、應對較大的突發(fā)事件應急護理小組人員組成：側重于急診、重癥監(jiān)護、感染、內(nèi)科、外科、兒科等。（2） 、接到護理部通知后，應急隊成員要服從護理部安排，立刻趕到指定地點，參加應急搶救。 科室在足夠人員配備下、由于員工病假/工作繁忙造成的人員緊缺：（1） 、加班、限制調(diào)休、允許范圍內(nèi)調(diào)整工作時間。加班的員工可選擇補休/加班費。（2） 、病房床位與病房護理人員之比為 1: （3） 、ICU床位與護士之比為 1：（4） 、手術室護士與手術臺之比為3:1 （5） 、助產(chǎn)士與產(chǎn)床之比為 3:1 （6） 、新生兒專業(yè)護士與新生兒之比為1： （7） 、其他特殊科室、非臨床科室護士編制，根據(jù)醫(yī)院各部門發(fā)展的規(guī)模，參照國家衛(wèi)生部相關規(guī)定配制。2008年3月制定2012年11月修訂2013年5月再次修訂五、 醫(yī)院護理崗位設置及護理人員配備標準麥人院護發(fā)【2013】GL16號 簽發(fā)人：朱建輝 醫(yī)院護理管理崗位設置：護理部主任1名，護理部副主任1名，干事1名，片區(qū)護士長2名，護理質量（兼職:護士長）控制員10名，護理（兼職）技術培訓員3名，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模予以增減。（6)、及時了解并掌握國內(nèi)外本專科新理論、新技術，每年接受相應專業(yè)領域的繼續(xù)教育。（2）、具備完成本崗位職責的能力，護理師以上專業(yè)技術職稱，中專以上學歷，在相應?？茝氖伦o理技術工作2年以上的注冊護士。（4）、熟悉各種搶救儀器的正確使用及用后消毒，能夠正確迅速、有效地從事各項護理工作。（6）、遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。（2）、具有國家承認的助產(chǎn)或護理專業(yè)學歷，在醫(yī)院經(jīng)過1年以上助產(chǎn)專業(yè)培訓考核合格；取得執(zhí)業(yè)證書的注冊助產(chǎn)士（護士）。（6）、掌握手術標本的固定、登記及固定液的配制；能客觀、準確的填寫各類護理記錄單（接送病人記錄、術中護理記錄單及訪視單）。（4）、掌握無菌、消毒、隔離的隔離，并熟悉相關護理操作規(guī)程。（9）遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其它條件。（5）熟練掌握心電監(jiān)護儀、簡易呼吸器、除顫儀、微量注射泵的操作流程，能夠正確、迅速、安全有效的實施護理工作。（2）具有國家承認的中專以上護理專業(yè)學歷，在醫(yī)院血液凈化中心實習滿3個月，經(jīng)過血液凈化的基本治療操作并考試合格的注冊護士，并有1年以上臨床護理工作經(jīng)驗。（5）、掌握常見急危重癥病人的搶救與護理、休克病人的觀察及護理、重大手術后的監(jiān)護、危重病人的營養(yǎng)支持。（2）、具有國家承認的中專以上護理專業(yè)學歷，在醫(yī)院接受36個月ICU專業(yè)院內(nèi)培訓的注冊護士，并有2年以上臨床護理工作經(jīng)驗。（7）、具有較強的團隊協(xié)作精神，能與相關工作人員同心協(xié)力，做好院前、院內(nèi)急救工作。（3）、能夠正確、迅速、安全有效地從事各項護理工作，具有分析、判斷、預測和對急、危重癥病人應急處理能力。 夜班護士應具有良好地慎獨精神，遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。 在醫(yī)院護理部領導下，科室按照夜班護士培訓制度制定培訓計劃、內(nèi)容、方式等，并組織實施。特殊護理崗位需接受?？茦I(yè)務培訓合格后上崗。本院護士執(zhí)業(yè)注冊須在本省注冊。（3）未注冊護士凡遇到護理工作難度大，自己解決不了的問題時，必須虛心向注冊護士請教，不得擅自處理，否則，按情節(jié)輕重給予處罰和辭退。（3）承擔患者晨晚間護理、洗頭、喂飯等生活護理工作。2008年3月制定2012年11月修訂2013年5月再次修訂（二）未注冊護士管理規(guī)定麥人院護發(fā)【2013】GL6號 簽發(fā)人：朱建輝，考核合格者按人事科規(guī)定與醫(yī)院簽署聘用合同。，將護理隊伍納入醫(yī)院核心醫(yī)療團隊核心崗位，注重護理人才的培養(yǎng)，制定、實施護士在職培訓計劃，并保障護士接受專業(yè)培訓。非法取得《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書》的護理人員，經(jīng)查實，醫(yī)院預以繳銷。、醫(yī)療護理規(guī)章和診療技術規(guī)范的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時向科主任或醫(yī)務科報告。護士依法履行職責的權力受法律保護，任何單位和個人不得侵犯。、大專及本科畢業(yè)生，在畢業(yè)當年或一年后參加《全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格護士執(zhí)業(yè)考試》成績合格，護士繼續(xù)教育合格者，經(jīng)護士首次注冊獲得《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書》并考核合格者，可在本單位從事護理工作，以后每五年注冊一次。（2）、經(jīng)過正規(guī)護理專業(yè)學校畢業(yè)的中專及以上畢業(yè)文憑。（三）、護士公開招聘招聘原則（1）、公開、公平、公正。（3）、自愿報名和民主測評相結合。（3）、接受過地區(qū)、自治區(qū)、或中華護理學會舉辦的護理管理課程培訓。（2）、競爭上崗、擇優(yōu)聘用。下設：1. 護理質量安全管理小組：內(nèi)設病房質量管理；消毒隔離質量管理；特一級基礎護理質量管理；健康教育質量管理；護理文書管理；急救物品質量及藥品管理；由護理部正副主任及相應病房的護士長組成。護理部部主任在主管院長的領導下負責全院護理工作；護理部主任對片區(qū)護士長、病房護士長及全院護士實行垂直管理；在人事部門的配合下，護理部行使對護理人員的調(diào)入、調(diào)出、選拔、任免、獎懲、績效考核、以及新上崗護士的院內(nèi)分配等人事權，護理部提出意見，會同人事部門按有關規(guī)定辦理。護理部負責全院護理行政和業(yè)務管理，實行護理部主任片區(qū)護士長病房護士長三級管理體制，并內(nèi)設護理管理委員會。2008年3月制定2012年11月修訂2013年5月再次修訂三、護理管理委員會麥人院護發(fā)【2013】GL3號 簽發(fā)人：朱建輝 護理管理委員會對護理質量安全管理、護理培訓及考核管理兩大領域的決策履行顧問、咨詢、執(zhí)行、協(xié)調(diào)職能?；驹瓌t（1）、公開、公平、公正。職位基本要求（1）、符合本職位任職資格（見醫(yī)院人事科相關文件）（2）、德才兼?zhèn)?，團結同志，身體健康。（2）、競爭上崗、擇優(yōu)聘用。（4）、身體健康，能夠完成相應工作。聘用條件（1）、熱愛護理專業(yè)，自愿從事護理工作。2008年3月制定2012年11月修訂2013年5月再次修訂二、護士管理規(guī)定（一）注冊護士管理規(guī)定麥人院護發(fā)【2013】GL5號 簽發(fā)人：朱建輝 《護士條例》《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》制定?！蹲o士條例》規(guī)定從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康的職責。發(fā)現(xiàn)病人病情危急，應當立即通知醫(yī)師，在緊急情況下為搶救垂危病人生命，應當先行實施必要的緊急救護。、宣傳防病治病知識，進行康復指導，開展健康教育，提供衛(wèi)生咨詢的義務。，必須在臨床科室實習3個月，經(jīng)科室考核簽定合格者，醫(yī)院向注冊機關出具證明，方可辦理注冊。護士執(zhí)業(yè)因不履行職責或者違反職業(yè)道德、醫(yī)療護理規(guī)章制度及技術規(guī)范的，引起病人不良后果或投訴，由護理部視情節(jié)預以警告等相應處理。、職稱；并支持護士參加專業(yè)培訓、從事學術研究和交流、參加行業(yè)協(xié)會和專業(yè)學術團體。（2）實踐患者口腔護理、壓瘡預防、皮膚護理、尿標本采集等各項護理操作技術，并做好實踐記錄。（6）主動巡視病房，了解患者一般情況，加強與患者交流溝通，向患者進行有針對性的健康教育。（2）各項醫(yī)囑的執(zhí)行及護理記錄應在注冊護士監(jiān)督下完成并再次查對后簽名，格式為注冊護士/未注冊護士。2008年3月制定2012年11月修訂2013年5月再次修訂三、護理人員執(zhí)業(yè)準入制度麥人院護發(fā)【2013】GL7號 簽發(fā)人：朱建輝具有國家承認的中專以上護理（或助產(chǎn)）專業(yè)學歷，通過護士執(zhí)業(yè)資格考試和護士執(zhí)業(yè)注冊取得《護士執(zhí)業(yè)證書》者，可向護理部申請在本院執(zhí)業(yè)，按醫(yī)院人事考核要求考核合格者，可受聘醫(yī)院從事護理專業(yè)技術工作。注冊護士必須經(jīng)過我院崗前培訓，護理部考核合格批準后方可獨立承擔護理工作。2008年3月制定2012年11月修訂2013年5月再次修訂四、護士執(zhí)業(yè)二級準入制度（一）、夜班護士準入制度麥人院護發(fā)【2013】GL8號 簽發(fā)人：朱建輝 具有國家承認的中專以上護理（或助產(chǎn)）專業(yè)學歷的新上崗護士（包括調(diào)科護士），在醫(yī)院從事護理專業(yè)技術工作至少3個月，在上級護士指導下參加夜班在10次以上的注冊護士。熟練掌握徒手心肺復蘇操作流程；病情觀察與應急處理能力。（2）、具有國家承認的中專以上護理專業(yè)學歷，在醫(yī)院從事護理專業(yè)技術2年以上，有相應臨床護理工作經(jīng)驗，經(jīng)過急診?？婆嘤?個月以上合格的注冊護士。（6）、掌握徒手心肺復蘇術、氣管插管術、吸痰術、洗胃術、止血術、包扎術等急救技術與急救配合。2008年3月制定2012年11月修訂2013年5月再次修訂ICU專業(yè)護士準入制度麥人院護發(fā)【2013】GL10號 簽發(fā)人：朱建輝（1）、執(zhí)行省級衛(wèi)生行政主管部門制定的?？谱o士準入制度，依托有