【正文】 療或返院治療的 注意事項，并批準方可出院。 （ 6）報告方式：對病危病人須將《危重病人申報表》送交醫(yī)務(wù)科；對特 殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)科；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。 （ 5）有形成份使用率 ≥90 ％以上。 （ 2）有藥品不良反應(yīng)檢測組織機構(gòu)。 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理 （ 1）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度。危重病人和入院三天未確診病人，治療組織討論；入院一周未確診者，全科室討論；入院兩周未確診者，報業(yè)務(wù)主管部門組織全院相關(guān)科室討論。 （十一）醫(yī)務(wù)人員必須按照病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定要求認真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質(zhì)量進行綜合評價，切實加強對患者病歷資料的規(guī)范管理。 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月對醫(yī)療質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，并反饋臨床醫(yī)技科室，督促醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進。 每年對各科室質(zhì)控人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理的教育培訓。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。并向院長提出病案管理工作報告。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。科主任為科室醫(yī)療安全負責人，全面負責科室醫(yī)療安全管理工作；醫(yī)務(wù)人員按照職務(wù)、職責，分別對每一項醫(yī)療行為負責，規(guī)范、高效地完成各項診療任務(wù)。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月召開 1－ 2 次質(zhì)量會議，并進行質(zhì)量培訓，要把常用醫(yī)療法律法規(guī)、診療常規(guī)、操作常規(guī)等內(nèi)容做為教育的內(nèi)容，持之以恒，常抓不懈。 （二） 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價管理體系考核各小組組長及職責 醫(yī)務(wù)管理組組長：醫(yī)務(wù)科主任 負責臨床科室（包括麻醉科）、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、臨床教學管理檢查。 服務(wù)質(zhì)量管理組組長：工會主席，負責服務(wù)質(zhì)量考核及醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。 麻醉科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查 100%）、醫(yī)院感染管理檢查、護理質(zhì)量檢查。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 把職業(yè)道德教育與醫(yī)院質(zhì)量管理相結(jié)合。 附錄 無 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理實施計劃 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理實施計劃 制 度 內(nèi) 容 為了貫徹落實好醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案，特制定全面醫(yī)療質(zhì)量管理實施計劃。運行病歷由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科工作人員進行檢查，出科病歷由終末病案質(zhì)控專家進行檢查，質(zhì)控科每月總結(jié)反饋。醫(yī)療安全工作要做到警鐘長鳴，臨床醫(yī)技科室堅持每月一次的醫(yī)療安全教育活動，定期總結(jié)科室醫(yī)療安全工作，查找安全隱患，防患于未然。 按照“質(zhì)量監(jiān)督檢查評價制度”及“科室綜合目標考核方案”對醫(yī)療質(zhì)量、任務(wù)指標等內(nèi)容全面考核，與科室績效掛鉤，用經(jīng)濟手段調(diào)控，促進醫(yī)療質(zhì)量全面提高。 院級終末病案質(zhì)控專家負責審核全部出科病歷，每月進行總結(jié)。醫(yī)務(wù)科經(jīng)常性深入臨床、醫(yī)技科室，協(xié)調(diào)、組織、指揮醫(yī)療工作，把好質(zhì)量 關(guān)。每年對新進人員進行上崗前病歷書寫規(guī)范講座。 認真對待病人的評價，積極迎接上級主管部門和有關(guān)部門定期對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行綜合考評與評比，對綜合考評和評比的結(jié)果，特別是藥品價格、大型檢查收費與陽性率、診次及住院費用，以及主要單病種平均住院日和收費水平，進行公示，接受社會各界監(jiān)督，爭取讓政府、社會與醫(yī)院三方滿意。 醫(yī)院全面質(zhì)量管理的主要指標任務(wù)： 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（ 2021 版）》的要求，結(jié)合我院實際，努力完成以下工作指標任務(wù)： 法 定傳染病報告率 100％； 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％； 完成政府指令性任務(wù)比例 100％； 入院診斷與出院診斷符合率≥ 95％； 手術(shù)前后診斷符合率≥ 95％； 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥ 60%； 放射診斷報告與手術(shù)符合率≥ 92％； 超聲診斷報告與手術(shù)符合率≥ 90％； 急危重病人搶救成功率≥ 80％； 病房危重病人搶救成功率≥ 84％； 無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥ 97％； 麻醉死亡率≤ ％； 甲級病歷率≥ 90％； 門診病歷書寫合格率≥ 90％ 門診處方 合格率≥ 95％； 醫(yī)院感染率≤ 10％； 醫(yī)院感染漏報率≤ 10％； 法定傳染病報告率 100％ 院內(nèi)急會診到位時間≤ 10 分鐘； 院內(nèi)一般會診到位時間≤ 24 小時； 急診留觀時間≤ 48 小時； 急救物品完好率 100％； 住院產(chǎn)婦死亡率≤ ％； 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100％； 三基考核達標率 100％； 輸血前談話簽字率 100％； 輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測率 100％； 有形成份血使用率＞ 90％； 大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤ 48 小時； 平均住院日≤ 15 天； 擇期手術(shù)患者術(shù)前平 均住院日≤ 3 天 病床使用率 8593％； 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥ 19 次 /年； 藥品收入占總收入的比例為≤ 45％； 基礎(chǔ)護理合格率≥ 90％； 危重患者護理合格率 90％； 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100％； 職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導工作滿意度≥ 85％； 病人綜合滿意度≥ 85％； 四、全面質(zhì)量管理工作的檢查監(jiān)督與實施 堅持質(zhì)量教育制度，充分利用院周會和科晨會，以及科主任例會和護士長例會等形式進行全員性的質(zhì)量教育活動。 五、考核結(jié)果與科室績效掛鉤。 檢驗科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查 75%+臨床教學管理檢查 25%）、醫(yī)院感染管理檢查。 院 感組組長：院感辦主任，負責醫(yī)院感染管理檢查。 二、醫(yī)療質(zhì)量評價管理體系實施的組織機構(gòu) 醫(yī)技科室質(zhì)量負責人：分管副院長 臨床科室、門診質(zhì)量負責人：分管副院長 行政、后勤質(zhì)量負責人： 分管副院長 （一） 設(shè)立醫(yī)院管理科 主任：分管副院長 副主任：醫(yī)務(wù)科主任、護理部主任 成員：工會主席、辦公室主任、醫(yī)務(wù)科副主任、護理部副主任、大外科主任、大內(nèi)科主任、總務(wù)科長、院感辦主任、財務(wù)科科長、質(zhì)控科主任、醫(yī)務(wù)科干事、質(zhì)控辦干事、辦公室干事、臨床藥師 。 附錄 無 醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度 制度名稱： 醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度 制 度 內(nèi) 容 定期開展全員性的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育活動，采取靈活多樣的教育方式進行，確保教育活動收到實效。 醫(yī)療安全實行“科主任目標管理責任制，醫(yī)務(wù)人員診療行為負責制”。 對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進行前瞻性研究，探索更為科學的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。 對醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題進行總結(jié)、分析，提出整改方案 。 在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。 每年不定期舉行病案質(zhì)量培訓。 科內(nèi)要安排定期的業(yè)務(wù)學習，加強對基本規(guī)范、書寫規(guī)范的學習，并有針對性的對反復出現(xiàn)缺陷病歷的醫(yī)生單獨學習。 （五）參考日常醫(yī)療過程發(fā)現(xiàn)存在的問題。 具體考核標準依據(jù)《 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核辦法》。 （九）按衛(wèi)生部規(guī)定標準實施分級護理制度，切實做到護理級別與病情相符。對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級查房應(yīng)有分析討論、記 錄，上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄，上級醫(yī)師修改簽字。 （ 3）有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行到位。 （ 5）血液透析耗材復用管理規(guī)范。 （ 3）嚴格執(zhí)行輸血責任管理，科主任、副主任為輸血責任人。 （ 4）根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。 （ 4）死亡 —— 24 小時內(nèi)完成死亡記錄， l 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時將病案歸檔。 ④ 注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。 （ 4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于 6 小時內(nèi)完成病歷書寫。 （二）首診醫(yī)師： （ l）首診醫(yī)師負責制：詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷；建議專科門診就診；收住院。 （ 6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。 （ 10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 （ 3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。 （ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小 結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。 （ 13）及時上報法定傳染病。 （ 5）具體用藥在病歷中記載。由科主任、護士長督辦落實。 （ 5）每月與其余管理部門對全院臨床、醫(yī)技科室進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì) 量。以達到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。 附錄 無 5 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 制 度 內(nèi) 容 1 總則 編制目的 為進一步規(guī)范醫(yī)院管理，全面樹立和落實 “ 以人為本 ” 的科學發(fā)展觀，堅持 “ 以病人為中心 ” ，把持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，不斷提高醫(yī)療服務(wù)整體水平和質(zhì)量，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便攜和經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)。 就診時間 年、月、日（