【正文】 下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 定期抽查臨床科室終末質(zhì)量檢查對(duì)存在的問(wèn)題，提出干預(yù)措施，讓其責(zé)任醫(yī)師整改，并向主 管院長(zhǎng)或質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。每月對(duì)科室質(zhì)量控制效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，針對(duì)質(zhì)量缺陷，制定整改計(jì)劃。 醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過(guò)程： （ 1）疑難、危重病人管理； （ 2）圍手術(shù)期管理； （ 3）輸血管理； （ 4）血液凈化管理； （ 5）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)； （ 6）有創(chuàng)診療操作管理。 缺手術(shù)記錄； 2特殊情況下由一助書寫手術(shù)記錄術(shù)者未簽名； 2手術(shù)記錄未在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成； 2缺手術(shù)知情同意書、或缺患者（委托人）簽名及醫(yī)師簽名； 2自動(dòng)出院患者缺患者（委托人）意見(jiàn)及簽名； 2缺交（接）班記錄； 2交接班記錄未在 24 小時(shí)內(nèi)完成； 2缺轉(zhuǎn)出（入 ）院記錄； 2缺死亡討論記錄； 2病程記錄 48 小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄； 放棄搶救的患者無(wú)家屬同意及簽名或缺患者（委托人）意見(jiàn)及簽字； 3醫(yī)囑有涂改； 3有創(chuàng)檢查（治療）缺同意書或缺患者（委托人）簽名； 3有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名； 3危重病人缺高職人員查房記錄； 3疑難病歷缺高職人員查房記錄； 3缺出院（死亡）記錄； 3出院（死亡）記錄未在 24 小時(shí)內(nèi)完成； 3產(chǎn)科無(wú)嬰兒出院記錄，無(wú)新生兒腳?。? 3缺乏對(duì)診斷、治療起決定性的輔助檢查報(bào)告； 病歷中 摹仿或替他人簽名； 4有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤； 4病歷內(nèi)容有明顯涂改； 4病在缺頁(yè)或不完整； 4缺麻醉知情同意書缺患者（委托人）簽字及醫(yī)師簽字； 4尸檢記錄及家屬同意意見(jiàn)及簽字； 4病歷評(píng)分 80 分。 主 訴 簡(jiǎn)明扼要重點(diǎn)突出，發(fā)病時(shí)間明確。 醫(yī)師簽名 可辨認(rèn)的全名。 工作原則 （一 ）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 2 組織體系與職責(zé) 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 （ 4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。 （ 2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者，也是病案質(zhì)量的第一責(zé)任人。其主要職責(zé)是： （一）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。 （四）對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理部門提出的問(wèn)題及下達(dá)的醫(yī)療質(zhì)量督查整改通知書，認(rèn)真整改落實(shí)，對(duì)醫(yī)院會(huì)議的要求 和決定進(jìn)行督辦落實(shí)，并將獎(jiǎng)懲措施落實(shí)到個(gè)人。 （ 2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （ 10）按?？剖罩尾∪?。 （二）病房住院醫(yī)師 （ 1）病人入院后立即接診進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （ 5） 48 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、大便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能及其它所需的檢查。 （ 9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （三）病房主治醫(yī)師 （ 1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 （ 4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病案首頁(yè)簽名。 （ 8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。 （四）病房主任（副主任）醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量安全管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)和操作規(guī)范。 ② 未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。 （ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī) 療工作。 3 考核內(nèi)容及控制目標(biāo) 全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。 （ 2）第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：建議?？凭驮\；收住院。 病房醫(yī)療 （一） 24 小時(shí)內(nèi) （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。 （二）入院三天內(nèi) （ 1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。 （四）治療措施 （ 1）藥物治療 ① 藥物選擇：制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；加強(qiáng)抗生素的合理使用。 （ 2）手術(shù)治療 ① 術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批。 （五）轉(zhuǎn)歸 （ 1）治愈 —— 出院，?？崎T診隨訪。 出院 （一）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。 醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過(guò)程管理 （一）疑難、危重病人管理 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人、重大手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展技術(shù)、科研手術(shù)上報(bào)審批制度。 （ 5）重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班報(bào)告。 （ 3）術(shù)后處置良好，按?？菩g(shù)后診療護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 （ 4）輸血前談話簽字率 100％，輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測(cè)率 100％，配血記錄要配血、復(fù)核雙人簽字。 （ 2）血液透析病人適應(yīng)癥認(rèn)定過(guò)程合理。 （五）藥物不良反應(yīng)檢測(cè) （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)辦法。 （ 5）藥物不良反應(yīng)上報(bào)和處理及時(shí)。 （ 4）診療操作后觀察處理規(guī)范。 （ 4）學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)新開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)進(jìn)行科學(xué)性、安全性、有效性和適宜性論證。 （三）疑難危重病人討論制度。 （六）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師施行手術(shù)的級(jí)別、項(xiàng)目和范圍，醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定范圍內(nèi)實(shí)施手術(shù)。 （十）各類醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、藥、技等）在實(shí)施操作前均要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度。 （十四）新開展的手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)應(yīng)實(shí)行上報(bào)審批制度，并組織進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案和麻醉方法，可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急搶救的預(yù)案。 《 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法》考核內(nèi)容分為科室自查、醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷質(zhì)量、門診質(zhì)量、院內(nèi)感染、醫(yī)患糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、護(hù)理質(zhì)量 9 項(xiàng)。 （二）醫(yī)療查房現(xiàn)場(chǎng)查看規(guī)章制度落實(shí)情況和運(yùn)行質(zhì)量情況。 6 醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn) 根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理要求和不同時(shí)期上級(jí)衛(wèi)生主管部門的規(guī)定對(duì)不同層次的醫(yī)務(wù)人員，采取不同方式進(jìn)行教育 和培訓(xùn)。并進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》、崗位責(zé)任制、職業(yè)道德的教育和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)醫(yī)療法規(guī)為內(nèi)容的培訓(xùn)。 每年不定期召開科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控人員會(huì)議，針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，進(jìn)行分析總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。 組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員每周對(duì)科室運(yùn)行病歷質(zhì)量的督查。 共同審定丙級(jí)病歷。 根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求。 定期召開病案管理委員會(huì)會(huì)議，分析病 案管理中存在問(wèn)題和整改意見(jiàn)。 附錄 無(wú) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 制度名稱： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 制 度 內(nèi) 容 每年不定期組織質(zhì)量培訓(xùn)，提高全員質(zhì)量意識(shí)。 每月將質(zhì)量檢查結(jié)果通過(guò)科主任會(huì)議、質(zhì)控員會(huì)議或其它方式反饋科室，以其達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的意見(jiàn)、要求和建議，加強(qiáng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理。 加強(qiáng)與省內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)組織的聯(lián)系和交流。 醫(yī)院重視醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行醫(yī)療法 規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，醫(yī)療安全教育，提高職工思想素質(zhì)；重視三基訓(xùn)煉和業(yè)務(wù)技術(shù)提高，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)成材；定期對(duì)醫(yī)療安全工作進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。列入科室考核的重點(diǎn)內(nèi)容，聯(lián)系獎(jiǎng)懲。 發(fā)生重大醫(yī)療差錯(cuò)或事故，科室應(yīng)對(duì)病人積極妥善處理，并在 24 小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)科書面報(bào)告；延誤報(bào)告，造成不良后果，追究科室責(zé)任。 每月第一周的的周一為全院質(zhì)量安全教育日。 院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量教育活動(dòng)的開展。 績(jī)效考核辦公室設(shè)在質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)人：質(zhì)控辦主任 工作人員：醫(yī)務(wù)科干事、質(zhì)控 辦干事 、辦公室干事 。 總務(wù) 科科長(zhǎng)：負(fù)責(zé)儀器設(shè)備檢查 、 負(fù)責(zé)信息管理檢查 。 經(jīng)濟(jì)管理組組長(zhǎng)：財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)管理質(zhì)量檢查。 不同部分有 臨床科室：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量檢查 55%+臨床合理用藥檢查 35%+臨床教學(xué) 10%）、護(hù)理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染管理檢查。 藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查 75%+臨床教學(xué)管理檢查 25%）。 四、考核方法 醫(yī)院管理科組織各考核小組人員在每月第二周到各科室進(jìn)行量化考核。 六、本方案自 2021 年 1 月份起實(shí)行。 二、全面質(zhì)量管理的組織與領(lǐng)導(dǎo) 明確院長(zhǎng)是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。同時(shí)根據(jù)“質(zhì)量教育方案”計(jì)劃，積極開展系統(tǒng)性質(zhì)量教育專題講座和培訓(xùn)班，講授質(zhì)量教育課程，并定期進(jìn)行考 試、考核，把考試、考核成績(jī)納入專業(yè)技術(shù)人員年終綜合考評(píng)，作為晉升定級(jí)的主要依據(jù)。根據(jù)院科兩級(jí)質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書，依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)技術(shù)知識(shí)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)主任或副主任主持，院辦公室具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施對(duì)各部門、各科室的指標(biāo)完成情況進(jìn)行半年或年終綜合考評(píng)，輔以必要的現(xiàn)場(chǎng)檢查。 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。 抓好“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。病案質(zhì)量由醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)、病案質(zhì)量委員會(huì)、科主任、質(zhì)控員把關(guān)。各科室每月安排一次質(zhì)量教育會(huì)議，總結(jié)反饋上月科室質(zhì)量控制情況，安排下月質(zhì)量管理重點(diǎn)。 抓好醫(yī)療缺陷管理，杜絕醫(yī)療事故及差錯(cuò)的發(fā)生。 三、終末質(zhì)量管理 抓醫(yī)療工作效率指標(biāo)的全面完成。 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及服務(wù)缺陷納入月考評(píng)范