【正文】 證明書 附表6：過期、損壞麻醉藥品精神藥品退庫記錄表七、高危藥品管理制度…………………………………………………46 附件1：高危藥品目錄八、重點(diǎn)藥品觀察制度…………………………………………………47 附件1：重點(diǎn)藥品觀察程序 附件2：重點(diǎn)藥品的目錄九、輸注藥品安全管理制度……………………………………………49十、用藥后觀察制度……………………………………………………51十一、輸注藥品配伍禁忌管理制度……………………………………52十二、醫(yī)療用毒性藥品管理制度………………………………………53第四部分 醫(yī)院合理用藥監(jiān)督管理制度 …………………………………54一、合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組工作制度與職責(zé)…………………………54二、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細(xì)則……………………………55 附表 1：感染性疾病經(jīng)驗治療選用藥物參考表 附表 2：針對不同病原體的抗菌藥物選擇參考表 附表 3：非手術(shù)感染的預(yù)防用藥 附表 4：I 類切口延長使用抗菌藥物申請單 附表 5：常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 附表 6：肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用 附表 7：腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用 附表 8：抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類 附表 9：新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng) 附表 10：醫(yī)院常用抗菌藥物分級表三、中藥注射劑臨床使用管理制度……………………………………97 附件1：浙江蕭山醫(yī)院中藥注射劑外配知情同意書四、處方管理辦法實施細(xì)則……………………………………………99 附件 1：處方標(biāo)準(zhǔn)五、處方點(diǎn)評管理制度……………………………………………… 106 附表 1：處方點(diǎn)評工作表 附表 2：浙江蕭山醫(yī)院住院病歷用藥情況檢查評分表 附表 3：浙江蕭山醫(yī)院住院病歷抗菌藥物使用檢查評分表（手術(shù)）附表 4：浙江蕭山醫(yī)院住院病歷抗菌藥物使用檢查評分表（非手術(shù)）六、不合理用藥登記及通報公示制度…………………………………115七、藥品動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警通報制度………………………………116八、外配處方管理制度…………………………………………………118 第一部分 制度一、藥事管理委員會章程 第一節(jié) 總 則 第一條 根據(jù)《藥品管理法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等藥政法規(guī)和管理條例的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立藥事管理委員會Pharmacy AdministrationCommitte，以下簡稱藥事會。指導(dǎo)、檢查醫(yī)院合理用藥，并把合理用藥作為考核醫(yī)師的一項內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)院臨床各科室的合理用藥。提出與藥事管理有關(guān)的獎懲事項的建議。秘書一人。藥事會會議應(yīng)在三分之二以上委員出席的情況下召開。秘書應(yīng)負(fù)責(zé)建立包括各種原始記錄、憑證在內(nèi)的《醫(yī)院藥事管理委員會會議檔案》，整理、保存藥事會的文件和檔案。第四節(jié) 委員的權(quán)利和義務(wù) 第十三條 委員的權(quán)利按有關(guān)法律和規(guī)定，獨(dú)立履行職責(zé)并對藥事會負(fù)責(zé)，不受任何單位和個人的干涉。對藥事會的有關(guān)議題和決議應(yīng)保守秘密，特別是對新藥申購計劃的討論情況、審評意見及其他有關(guān)情況須予以保密。新藥是指本院未使用過的藥品。會議應(yīng)聽取藥劑科的工作匯報，就會議議題進(jìn)行充分、民主的討論并做出決議。進(jìn)行匯總和整理，擬藥事管理委員會秘書應(yīng)協(xié)助主任委員征集《議案》訂會議議程，按重要性順序編寫不超過 1000 字的《醫(yī)院藥事管理委員會第屆（附表 3）次會議議程簡報》，報兼任藥事會副主任的藥劑科主任。1會議形成的信息中可以公開發(fā)布的，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)男问郊皶r向有關(guān)人員發(fā)布。（二）新藥的申請，表格可向藥劑科臨引進(jìn)新藥應(yīng)由臨床?？漆t(yī)師填寫《新藥引進(jìn)申請表》床藥學(xué)室領(lǐng)取或從醫(yī)院信息平臺藥劑科相關(guān)下載欄下載。（7）需替換藥品名稱及規(guī)格。（三）新藥的評估，由藥劑科主任任組長，副藥劑科設(shè)立新藥藥學(xué)評估小組（不少于 3 人）主任任副組長，臨床藥學(xué)室人員任組員。采購計劃出來后，有藥事管理委員會召開工作會議討論通過并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可采購，由采購人員將計劃網(wǎng)上報送自治區(qū)藥品器械采購中心采購。由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)日常工作并定期向藥物與治療學(xué)委員會匯報。第七條推動開展臨床藥學(xué)工作，臨床藥物評價工作。制定抗菌藥物、生物制品類藥物、麻醉藥品、第一類精神藥品、高價位藥品、高危藥品使用管理規(guī)定。包括選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。除特殊情況外，一般以兩聯(lián)為宜?？咕幬锱R床使用分級管理：（一）對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療，主治醫(yī)師及以下專業(yè)職稱可使用；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療，主治醫(yī)師及以上專業(yè)職稱可使用；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制，副主任醫(yī)師及以上職稱可使用。每季度由藥劑科向醫(yī)院上報抗菌藥物使用情況，對無特殊原因使用量突然增加的品種應(yīng)調(diào)查原因，并進(jìn)行合理性評價，并通報評價結(jié)果，提出整改措施，并監(jiān)督實施。批準(zhǔn)核發(fā)的“印鑒卡”由專人保管。入庫驗收應(yīng)當(dāng)采用專簿記錄。每天下班（或交接班）前，管理人員應(yīng)核對藥品和登記交接班等相關(guān)記錄并簽字。藥品使用中一旦發(fā)現(xiàn)騙取、冒領(lǐng)，或發(fā)生藥品丟失、被盜、被搶案件，須立即報告藥學(xué)部門、醫(yī)務(wù)部門、保衛(wèi)部門及轄區(qū)衛(wèi)生、公安及藥品監(jiān)督管理部門。第三十一條住院病人使用第二類精神藥品時，如果開具長期醫(yī)囑可在長期醫(yī)囑單體現(xiàn)，如果一次性臨時醫(yī)囑，要求開具專用處方，一次用量。第三十五條藥品管理部門應(yīng)建立藥品效期管理制度，藥劑科購入的藥品和自制制劑必須標(biāo)有有效期，距有效期少于六個月的藥品為近效期藥品，特殊情況需采購近效期藥品的，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。第三十九條醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)的審批和授予，被授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在本院內(nèi)方可開具處方。第八章 藥品不良反應(yīng)（事件）監(jiān)測與報告制度 第四十四條醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員組成的藥品不良反應(yīng)/事件監(jiān)測小組，藥劑科作為常設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本院藥品不良反應(yīng)/事件的監(jiān)測、報告及評估。對嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件有意隱瞞不報者應(yīng)追究相應(yīng)責(zé)任。第五十五條藥學(xué)人員應(yīng)注意應(yīng)急藥品知識和經(jīng)驗的積累，能夠?qū)ΤＲ姷膫魅静　⒓毙灾卸镜闹委熖峁┧帉W(xué)信息咨詢。第六十一條醫(yī)院必須重視臨床藥師的配備和培養(yǎng)工作。制劑外包裝、標(biāo)簽、說明書應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，符合國家食品藥品監(jiān)督管理局《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》（局令第24號）的要求。第七十條為保證藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，藥學(xué)部門應(yīng)具備下列條件：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)分別設(shè)立門診、急診、病區(qū)等藥房，具有保證藥品安全的工作空間和環(huán)境舒適的患者等候區(qū)；（二）根據(jù)工作量設(shè)臵相應(yīng)的發(fā)藥窗口，每個發(fā)藥窗口日均處方不超過300張，并配備相應(yīng)數(shù)量的藥師和調(diào)配人員；（三）發(fā)藥窗口應(yīng)盡量接近患者，便于與患者交流；（四）咨詢窗口應(yīng)相對獨(dú)立，有利于保護(hù)患者隱私；（五）向社會公布藥物咨詢電話，方便患者電話咨詢。第十四章基本藥物優(yōu)先合理使用制度第七十七條三級綜合醫(yī)院配備的基本藥物品種不低于國家基本藥物目錄收載藥品品種數(shù)量的80%，二級綜合醫(yī)院不低于90%。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的精神，特制定本制度。第五篇：藥事服務(wù)質(zhì)量管理制度為切實加強(qiáng)執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管，不斷規(guī)范執(zhí)業(yè)行為一是制定連鎖總部端及門店端設(shè)施設(shè)備的配備標(biāo)準(zhǔn)。藥事服務(wù)中心執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)在系統(tǒng)中設(shè)置用戶名和密碼，用戶名和密碼必須唯一，登陸系統(tǒng)應(yīng)使用指紋識別儀登陸。企業(yè)必須建立執(zhí)業(yè)藥師指紋或人臉識別系統(tǒng)，執(zhí)業(yè)藥師審方確認(rèn)方式應(yīng)當(dāng)通過指紋或人臉識別系統(tǒng)來執(zhí)行。遠(yuǎn)程審方管理軟件中應(yīng)包含執(zhí)業(yè)藥師在崗考勤、遠(yuǎn)程審方、調(diào)配核發(fā)以及處方保存等功能，并能自動記錄處方審核相關(guān)工作記錄，相關(guān)記錄應(yīng)當(dāng)真實、完整并按規(guī)定期限保存。進(jìn)行藥事服務(wù)中心執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)在系統(tǒng)中設(shè)置用戶名和密碼，用戶名和密碼必須唯一，登陸系統(tǒng)應(yīng)使用指紋識別儀登陸。經(jīng)門店藥師核對后方可銷售。（四）連鎖門店應(yīng)設(shè)藥事服務(wù)室或相對獨(dú)立區(qū)域, 并在顯著位置懸掛提供遠(yuǎn)程藥事服務(wù)和審方服務(wù)的執(zhí)業(yè)藥師注冊證，并對在崗執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)藥師掛牌明示。（六）藥品零售連鎖總部必須建立遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)在線審方的配套制度和管理規(guī)定，確保遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)在線審方責(zé)任落到實處。企業(yè)應(yīng)制定遠(yuǎn)程視頻藥事服務(wù)中心的管理制度和操作流程。配備與門店對接的在線服務(wù)管理軟件，安裝具有音頻、視頻、掃描或拍照功能的設(shè)備，并有儲存所經(jīng)營品種的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)功能。二、藥事管理委員會每次會議或檢查內(nèi)容，事先由主持日常工作人員提出，經(jīng)藥事管理委員會主任同意后方可進(jìn)行。第七十八條在實施國家基本藥物制度初期，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確因臨床需求須配備使用非目錄藥品，暫由各地政府申報并經(jīng)省政府批準(zhǔn)，報國家基本藥物工作委員會備案后方可配備使用。第十三章 臨床用藥超額預(yù)警動態(tài)監(jiān)測制度第七十二條 按照臨床藥學(xué)工作原則，對抗菌藥物、抗腫瘤藥物、心腦血管類藥物、消化類藥物、生物制品類藥物五類藥品使用情況進(jìn)行監(jiān)測。相關(guān)崗位人員的職責(zé)應(yīng)明確，并配備具有相關(guān)資格的專業(yè)技術(shù)人員。醫(yī)院應(yīng)保持臨床藥師隊伍的相對穩(wěn)定，為臨床藥師創(chuàng)造良好的工作氛圍。第十章 臨床藥師制度第五十七條醫(yī)院應(yīng)以病人為中心，以臨床合理用藥為目標(biāo)，制定本院臨床藥師培養(yǎng)的實施計劃，建立臨床藥師參與臨床藥物治療,與醫(yī)生、護(hù)士共同組成治療團(tuán)隊的臨床藥師制度。第五十條醫(yī)院須制定突發(fā)性應(yīng)急事件的藥事管