【正文】 風(fēng)濕科所在醫(yī)院重慶市中醫(yī)院聯(lián)系電話***目錄封面????????????????????????（1）目錄????????????????????????（2）引文????????????????????????（3）一、臨床資料????????????????????（34）二、護(hù)理問題????????????????????（45）三、護(hù)理措施??????????????????（57）四、護(hù)理評(píng)價(jià)????????????????????（810）五、體會(huì)??????????????????????（10）六、參考文獻(xiàn)????????????????????（1011）一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個(gè)案護(hù)理 [摘要] 根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特點(diǎn)，對(duì)一例合并腦梗死的患者從病情觀察，皮膚護(hù)理，心理護(hù)理，功能鍛煉，健康教育，飲食護(hù)理及預(yù)防感染等方面進(jìn)行全面的護(hù)理，使患者在住院期間病情明顯好轉(zhuǎn)，從而總結(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死的護(hù)理方法。其個(gè)案研究中觀察對(duì)象可以是一個(gè)病人或幾個(gè)類似的病人，也可以是一個(gè)家庭。而這些未經(jīng)歷過的事情是需要我們的護(hù)士以文字形式記錄下來，以便成為今后的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。二、個(gè)案護(hù)理報(bào)告打印要求論文封面及文稿一律大16開紙（A4規(guī)格的復(fù)印紙）打印，頁碼居中打印頁碼，左側(cè)裝訂。一、個(gè)案護(hù)理報(bào)告內(nèi)容（一）報(bào)告封面報(bào)告封面含題目、姓名，專業(yè)、班級(jí)、班號(hào)、指導(dǎo)教師等。 總結(jié)該病例護(hù)理成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)，可以是自己在臨床工作中做錯(cuò)的或做得好的一件事、帶教老師的某種行為、言語等帶給自己的思考和影響；也可以是在臨床護(hù)理中獲得的新知識(shí)和新觀點(diǎn)，具有臨床改進(jìn)和提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要意義。（四）報(bào)告后置部分“參考文獻(xiàn)” 標(biāo)題用5號(hào)黑體字打印，著錄的參考文獻(xiàn)目錄用小5號(hào)楷體字打印。護(hù)理個(gè)案研究論文是通過對(duì)臨床個(gè)案護(hù)理中罕見事件的觀察或?qū)Ψ闯Ｒ?guī)事件的研究，重新認(rèn)識(shí)原有的理論，并提出新的觀點(diǎn)和見解。這種結(jié)構(gòu)與醫(yī)療中的病例報(bào)告?zhèn)€案論文格式基本一樣，如本文的范文。1病例介紹：，女，35歲，因“雷諾現(xiàn)象10余年，左側(cè)肢體無力5小時(shí)”于2015年08月12日15時(shí)15分收入省中醫(yī)大學(xué)城醫(yī)院風(fēng)濕科，西醫(yī)診斷：1系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2 狼瘡性腦病 3 腦梗死（急性，右側(cè)額頂頁）4 腦軟化灶大腦中動(dòng)脈閉塞 6 腦萎縮抗心磷脂抗體綜合征，中醫(yī)診斷：1 陰陽毒（氣血虧虛，痰瘀內(nèi)阻）2中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)（氣血虧虛，痰瘀內(nèi)阻）入院癥見：神志清楚，精神疲憊，左側(cè)肢體無力，口干，近期脫發(fā)，舌淡暗胖大，苔薄白，脈細(xì)滑，納眠可，小便可，大便爛。：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。注意保持吸入氧氣濕化，吸氧管每周更換，防止交叉感染。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。應(yīng)加強(qiáng)與病人的溝通交流,了解其心理狀態(tài),從不同的角度關(guān)心體貼病人,建立信任感,解釋疾病相關(guān)知識(shí),消除病人和家屬對(duì)SLE的不正確認(rèn)識(shí)和誤解,引導(dǎo)病人以積極穩(wěn)定的心態(tài)對(duì)待和克服各種不適。目前已公認(rèn)性激素在SLE的發(fā)病過程中起重要的作用,因而，對(duì)育齡活動(dòng)期患者應(yīng)采取避孕措施,原則上盡量選擇工具避孕,避免藥物避孕。左側(cè)肌力01級(jí)。201582411:00 患者神清，精神明顯好轉(zhuǎn)，左上肢肌力明顯好轉(zhuǎn)，左上前臂肌力2級(jí)，上臂肌力1級(jí)，手指肌力5級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，咳嗽好轉(zhuǎn)，偶有胸悶，可平躺，T 36℃P 77次/分R 20次/分BP118/72mmHg SPo2 99%(1)指導(dǎo)患者飯后半小時(shí)溫服中藥。(2)加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者，加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。通過對(duì)SLE患者進(jìn)行系統(tǒng)治療和護(hù)理,減少了患者的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生,可促進(jìn)疾病的好轉(zhuǎn)及康復(fù),降低病死率和致殘率,提高患者的生活質(zhì)量。（1）低鹽低嘌呤糖尿病普食（咸肉，咸菜，腐乳）等，控制血壓。[2]運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用。其中糖尿病合并高血壓、高血脂、骨質(zhì)疏松是 2 型糖尿病中常見的并發(fā)癥，若不及時(shí)做好預(yù)防和控制，將會(huì)導(dǎo)致腦卒中、心肌梗死等嚴(yán)重后果?！静±x擇依據(jù)】：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時(shí)或相繼造成一個(gè)以上部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。1病例介紹：患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。輸血史：否認(rèn)。術(shù)后因患者病情危重，為行高級(jí)生命支持轉(zhuǎn)入我EICU。3護(hù)理診斷/問題 ，膈肌破裂有關(guān)。、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處〔2〕。評(píng)價(jià) 體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，無脫水征象。，定期更換傷口敷料。目標(biāo) 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。，禁止隨意搬動(dòng)病人，以免誘發(fā)或加重出血?；颊咭鞴軘?shù)目多，傷口跨越幅度大，故翻身時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免牽扯到引流管。大便12天1次，成形，無明顯膿血便，粘液便，排便時(shí)無明顯肛口疼痛，無明顯腹痛腹脹，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐。二、護(hù)理體檢：脈搏80次/分 呼吸20次/分 血壓100/71mmHg 全身淺表淋巴結(jié)未見明顯腫大，腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲式癥陰性，未及明顯包塊。其特點(diǎn)是嬰幼兒期并無息肉．常開始出現(xiàn)于青年時(shí)期，癌變的傾向性很大。四、輔助檢查：血尿糞三大常規(guī)、凝血功能。病情觀察：觀察病人的生命體征。遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)??？梢妷毫κ侵匾陌┌Y誘因，中醫(yī)認(rèn)為壓力導(dǎo)致過勞體虛從而引起免疫功能下降、內(nèi)分泌失調(diào)，體內(nèi)代謝紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)酸性物質(zhì)的沉積；壓力也可導(dǎo)致精神緊張引起氣滯血淤、毒火內(nèi)陷等。剛開始的幾天對(duì)醫(yī)院環(huán)境感到陌生，當(dāng)老師問起臨床上一些基礎(chǔ)操作時(shí)，自己大腦確是一片空白，總是漂浮著模棱兩可的答案。你們的辛勞，我們看在眼里，你們是我們的榜樣，我知道自己存在著很多不足，但我會(huì)努力的，牢記護(hù)士的職責(zé)，全面提高自身綜合水平，為將來而打拼！。兩個(gè)星期我學(xué)到了很多，一個(gè)科室就像是一個(gè)小型社會(huì)，護(hù)患關(guān)系十分重要。（五）生活要有規(guī)律：生活要規(guī)律，生活習(xí)慣不規(guī)律的人，如徹夜打麻將、夜不歸宿等生活無規(guī)律，都會(huì)加重體質(zhì)酸化，容易患腸息肉。遵醫(yī)囑給予抗生素。心理護(hù)理：積極與病人交談，做好腸息肉疾病的健康宣教。20110518 AFP（血清），CA199(血清)，CEA(血清)CA199：五、治療方案：a、外科護(hù)理常規(guī)。乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜遍 布不帶蒂的小息肉。三、病理生理分析：腸息肉泛指直腸粘膜表面向腸腔突出隆起性病變，包括有腺瘤，兒童型息肉，炎癥性息肉及息肉病等?，F(xiàn)在為進(jìn)一步觀察治療需要，門診以“結(jié)腸多發(fā)息肉”收住入院。，如焦慮、恐懼、急性應(yīng)激障礙、認(rèn)知障礙等，護(hù)理過程中及時(shí)做好患者心理危機(jī)干預(yù)，與患者溝通，都有利于患者術(shù)后康復(fù)。，注意有無新鮮血持續(xù)引流出。，鼓勵(lì)和安慰病人，增強(qiáng)病人康復(fù)的信心。 與皮膚擦傷及長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。目標(biāo) 患者疼痛感減輕措施 。評(píng)價(jià) 病人無呼吸困難和紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣！?與腹部臟器損