【正文】 理疑難病例討論記錄護(hù)理疑難病例討論記錄護(hù)理部主任：危重患者的護(hù)理是我們護(hù)理工作的重點(diǎn)，為了進(jìn)一步提高危重疑難病人的護(hù)理水平，今天我們?cè)谕饪平M織一次疑難病例討論。本次入院查體：患者神自劍突下癱瘓，有輕觸覺(jué)感，無(wú)痛溫覺(jué)。于20110923經(jīng)右頸外側(cè)行深靜脈置管。護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)：病人出現(xiàn)胸悶、憋氣較重，考慮肺部感染，針對(duì)此情況，我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？護(hù)士3：床頭抬高30176。做好心理護(hù)理，增強(qiáng)病人的信心，使其提高自身防御能力。造瘺口周圍皮膚容易形成皮炎，應(yīng)保持皮膚干燥，造瘺口 周圍定期清洗，用碘伏棉球擦拭。注意患者雙下肢有無(wú)色澤改變，水腫，和肌肉有無(wú)深壓痛，如有及時(shí)通知醫(yī)生。嚴(yán)密觀察病情變化：神志、瞳孔、生命體征等。腹式呼吸：右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。吸痰前后均要給予2分鐘純氧吸入。（2）肘關(guān)節(jié)：屈曲 90176。（5）膝關(guān)節(jié)：屈曲5176。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重復(fù)做，直到感到疲憊，每日練習(xí)做，同時(shí)練習(xí)繃腿運(yùn)動(dòng)，每日2～3次，每次20～30次。置管處要定時(shí)換藥，避免感染。患者既往高血壓病史一余年，口服洛丁新、拜新同治療。患者仍有焦慮、恐懼心理，安慰患者，對(duì)其進(jìn)行心理輔導(dǎo)，診斷為：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓病三級(jí)，老年性心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全，心功能Ⅳ心衰Ⅲ度，肺感染，肺栓塞。劉娜：患者入科時(shí)持續(xù)胸腔閉式引流，要做好其護(hù)理，可采取以下護(hù)理措施：保持密閉和無(wú)菌，并妥善固定。我們必須采取有效的措施，預(yù)防患者出現(xiàn)這種情況。查體：體溫38℃，血壓150/75mmHg,左上腹壓痛向背部放射，無(wú)反跳痛。選擇性腹腔動(dòng)脈造影及ERCp檢查有診斷價(jià)值，但最好是手術(shù)探查，從根本上解決診斷和治療問(wèn)題。目前患者的身體狀況尚能耐受手術(shù)，應(yīng)積極采取措施，力爭(zhēng)早日手術(shù)，盡可能挽救病人生命。如腫瘤尚未廣泛擴(kuò)散，可手術(shù)切除，或姑息手術(shù)，以維持正常的生理功能；如]泛轉(zhuǎn)移擴(kuò)散則無(wú)法手術(shù)治療；②行膽道轉(zhuǎn)流術(shù)，以解除梗阻，緩解癥狀，但不一定能根治；③如為膽結(jié)石或胰腺炎所致，可從根本上解決問(wèn)題。張某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治療1月余無(wú)效，病情呈進(jìn)行性加重，目前出現(xiàn)黃疽、惡病質(zhì)，治療效果不佳，特請(qǐng)各位主任一起討論診斷和治療問(wèn)題。主持人：張某某主任。第五篇：病例討論記錄格式病例討論記錄格式范文病例討論記錄（一）對(duì)臨床上病清危重或診斷、治療有困難的病人應(yīng)組織病例討論。在護(hù)理患者的過(guò)程中，要保持呼吸道通暢，適時(shí)吸痰，并做好濕化。8號(hào)痰培養(yǎng)：大量煙曲霉菌用伏立康唑；體溫37—38℃12號(hào)最高38。患者入院后化驗(yàn)血DⅡ，肺CTPA結(jié)果回報(bào)：右肺動(dòng)脈主干，2肺下葉，右肺中葉，左肺上葉及段動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，考慮雙側(cè)大面積中央為主型急性肺動(dòng)脈栓塞。護(hù)理部主任：本次疑難病例討論內(nèi)容很豐富，主管護(hù)士匯報(bào)病情很流暢，各科護(hù)士長(zhǎng)也提出了很多好的護(hù)理建議，讓我們學(xué)到了很多知識(shí)，受益匪淺。在下肢腫脹的同時(shí)，可見(jiàn)到皮下淺靜脈有擴(kuò)張現(xiàn)象，與正常靜脈比較，患肢的靜脈明顯增粗，也可突起于皮膚表面?！?0176?！?0176。癱瘓的肢體各關(guān)節(jié)均應(yīng)處于功能位：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均應(yīng)防止關(guān)節(jié)僵硬與廢用性肌肉萎縮。呼吸要深長(zhǎng)而緩慢。每日清潔造瘺口，在造瘺口周圍涂上氧化鋅軟膏保護(hù)周圍皮膚。背部應(yīng)墊上衣物避免背部擦傷和椎骨骨折。如發(fā)生便秘，可使用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)戴手套挖出干結(jié)糞便，以解除病人的痛苦。每周兩次深靜脈穿刺處換藥，輸液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更換一次。囑患者深呼吸，在呼氣約2/3時(shí)咳嗽。大小便后及時(shí)清理，保持清潔。心率100次/分，呼吸急促，口唇無(wú)明顯紫紺，腹脹明顯，經(jīng)呼吸內(nèi)科會(huì)診考慮肺部感染，患者病情危重，通知病危。護(hù)士長(zhǎng)：最近我們科收入一例截癱、神經(jīng)源性腸麻痹患者，病情較重，為了提高危重患者護(hù)理質(zhì)量水平，今天我們?cè)谧o(hù)理部及各位護(hù)士長(zhǎng)的支持下，進(jìn)行一次疑難病例討論，請(qǐng)主管護(hù)士匯報(bào)病情。2目前微量注射泵應(yīng)用于患者對(duì)全心衰控制入液量，又保證治療有效濃度，有積極顯著的效果應(yīng)堅(jiān)持使用。8注意保暖，防止并發(fā)癥，9記錄24小時(shí)出、入水量。問(wèn)題２。５洋地黃中毒的長(zhǎng)處理。每日攝入鈉鹽５ｇ左右，對(duì)于馬老師還應(yīng)該控制含鈉鹽食品的攝入，如有心慌氣短的感覺(jué)要安靜休息。（2）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。：與肢體偏癱有關(guān)護(hù)理措施：（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。入院后主要醫(yī)囑：（入院后遵醫(yī)囑給予報(bào)病危。P ：128次/分。討論會(huì)由護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問(wèn)題。參加人員充分發(fā)表意見(jiàn)進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑2毫米。重癥監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入升|？分（鼻導(dǎo)管）禁食水。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。（3）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，、三、主持人提出討論問(wèn)題 例如： 3． 焦慮急躁情緒未緩解四、討論記錄 ：預(yù)防馬老師心力衰竭復(fù)發(fā)應(yīng)采取的護(hù)理措施：心力衰竭的誘發(fā)因素：１感染２心律失常３血容量增加４體力過(guò)勞，情緒激動(dòng)５治療不當(dāng)或藥物反應(yīng)６原有心臟病加重或并發(fā)其他及疾病。４在輸液中的速度要控制在２０滴/分。主管護(hù)師王 ：患者應(yīng)用利尿劑后，護(hù)士應(yīng)注意觀察水腫有無(wú)消退，氣急有無(wú)好轉(zhuǎn)，尿量有無(wú)增加。主管護(hù)師徐 ：馬老師應(yīng)多次心衰，伴心律失常，心界擴(kuò)大，極易出現(xiàn)心臟猝死，這也是心血管病防治中的重要問(wèn)題，我們?cè)趯?duì)馬老師護(hù)理工作中應(yīng)熟練掌握猝死急救的應(yīng)急預(yù)案；當(dāng)病人心臟驟停時(shí)，通知醫(yī)師備齊各種搶救藥物及用品。問(wèn)題3 主管護(hù)師胡 ：馬老師對(duì)不能自理生活有焦慮情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。3患者在應(yīng)用擴(kuò)張血管劑（特別是硝普鈉）應(yīng)對(duì)血壓嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。主管護(hù)士病例匯報(bào)：患者王剛，男，52歲。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測(cè)，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿藥，頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉2g 抗炎治療、奧美拉唑抑酸保護(hù)胃腸粘膜、可比特霧化吸入化痰、多索茶堿擴(kuò)張支氣管，抑制哮喘、營(yíng)養(yǎng)袋維持電解質(zhì)平衡。保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。痰液粘稠行霧化吸入，及時(shí)給予吸痰。以預(yù)防導(dǎo)管性感染。大便失禁時(shí)可服收斂劑，并保持肛門皮膚清潔。為防止咬傷舌頭，應(yīng)用紗布纏壓舌板（或臨時(shí)用手帕卷成條等物替代）塞入病人上、下齒之間，但要注意不要造成舌后墜，以免影響呼吸。胸心血管外科護(hù)士長(zhǎng)： 長(zhǎng)期臥床的病人，不能有效的咳嗽，氣道分泌物不能排出，容易形成墜積性肺炎。用鼻子吸氣。人體各大關(guān)節(jié)的功能位分別為：（1）肩關(guān)節(jié)：外展45176。外展10176。在我們骨科功能鍛煉是促進(jìn)骨康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)伴有患肢皮膚溫度的升高，皮膚顏色由白逐漸變紅再變紫。希望能把今天所學(xué)的知識(shí)充分利用到今后的工作中，理論聯(lián)系實(shí)際，進(jìn)一步提高危重患者的護(hù)理水平。由于患者高齡為溶栓及什么留置什么禁忌癥，故給與大劑量抗凝治療，㎏皮下注射7天。胸片：肺氣腫合并感染（9號(hào)、12號(hào)）血凝、肝腎功正常、 mg∕L8—14號(hào)：頻發(fā)室早，遂查ECG、心肌四項(xiàng)BNP1218 mg∕ml暫不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持續(xù)泵入至到19號(hào)8—19號(hào)一直予特布他林、布地奈德、異丙托溴銨一天三次霧化8—19號(hào)尿量欠佳一直持續(xù)應(yīng)用速尿116號(hào)四次灌腸通便8—18號(hào)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，18號(hào)嘔吐兩次停能全力改胃腸減壓至19號(hào)其他用藥：極化液、丹紅、低分子肝素鈉、胸腺肽、曲馬多（兩次）提出以下護(hù)理問(wèn)題及措施：一、焦慮病人嚴(yán)重焦慮時(shí)，應(yīng)將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾，專人看護(hù)密切觀察軀體情況的變化并記錄，做好心理護(hù)理