【正文】 除胰腺癌；昨日CT示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，結(jié)石較前減少，胰腺縮小，無(wú)明顯包塊。劉某某主任：按急勝胰腺炎治療病清無(wú)好轉(zhuǎn)，且逐漸加重、出現(xiàn)阻塞勝黃疽，各種檢查未能明確診斷，是手術(shù)探查的適應(yīng)證。張某某主任：各位主任發(fā)表的意見(jiàn)，可歸納為：用急性胰腺炎、膽石癥解釋臨床癥狀有困難，存在腫瘤的可能勝較大。經(jīng)與患者家屬商量同意后即可轉(zhuǎn)外科手術(shù)。首先可明確診斷，條件允許可行姑息手術(shù)或根治手術(shù)。手術(shù)目的：①深查，主要是明確診斷，能否達(dá)到治療目的要看病隋是否允許。林某某主任：雖然目前各種檢查結(jié)果無(wú)法證實(shí)腫瘤的存在，但從臨床特點(diǎn)分析，有膽囊結(jié)石史3年多，從無(wú)癥狀發(fā)作，而此次發(fā)作是先出現(xiàn)上腹痛，繼而進(jìn)行性加重并向腰背部放射，夜間較白天重，而后又出現(xiàn)阻塞性黃疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或結(jié)石梗阻勝黃疽難以解釋，應(yīng)考慮腫瘤的問(wèn)題，但胰腺炎與腫瘤有時(shí)也很難鑒別。曾作內(nèi)鏡、CT、B超檢查，除發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張外，無(wú)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。因間歇性左上腹疼痛進(jìn)行性加重2 月余，劇痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。參加人員：保健科張某某主任、消化科林某某主任、普外科劉某某主任、放射科馬某某副主任、保健科王某某醫(yī)師、肖某醫(yī)師?？偨Y(jié)：葉林紅護(hù)士長(zhǎng)：通過(guò)此次學(xué)習(xí)我們要認(rèn)識(shí)到我們護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)臨床實(shí)踐觀察，實(shí)行正確、有效的護(hù)理措施，對(duì)減少病人的痛苦、提高病人的生活質(zhì)量、避免呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用。王若涵：對(duì)于這個(gè)病人我想提出信任問(wèn)題，我感覺(jué)病人對(duì)我們極度的不信任，在煩躁過(guò)后對(duì)我們表現(xiàn)的時(shí)漠視、淡然、不屑一顧，完全不聽(tīng)我們解釋，不予配合。二:向患者做好解釋，勸其少飲水，爭(zhēng)取其配合。下面請(qǐng)每一位護(hù)士發(fā)言。Na+有偏低逐漸正常得到糾正；K+ 一直偏低，∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波動(dòng)；C反應(yīng)蛋白一直偏高，∕∕L從入科一直應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦，6—10號(hào)應(yīng)用左克（10號(hào)停）—12號(hào)追加激素，12號(hào)停激素改用萬(wàn)古霉素，13號(hào)又用激素到19號(hào)。囑患者臥床休息，同時(shí)什么給予患者擴(kuò)冠、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗凝治療。心電圖示：竇律，心室率約100次/分，Ⅰ，AVL，Ⅱ，Ⅲ，AVF，T波低平?；颊哂谖逄烨笆軟龊笞杂X(jué)胸悶胸痛癥狀發(fā)作頻繁，且伴發(fā)熱、咳嗽、痰少，白色粘液性，℃，尿量減少，腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，有雙下肢水腫，夜間睡眠不能平臥。翻身活動(dòng)時(shí)，避免牽拉導(dǎo)管，以防將導(dǎo)管拽出。腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)：如果病人外周血管好，可選擇進(jìn)行PICC。胸心血管外科護(hù)士長(zhǎng)：假如患者出現(xiàn)一側(cè)肢體明顯腫脹，或兩側(cè)肢體不對(duì)稱的腫脹時(shí)，應(yīng)首先考慮下肢靜脈血栓的可能。直腿抬高及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。（6）踝關(guān)節(jié)：根據(jù)情況可屈曲5176?！?0176。（4）髖關(guān)節(jié)：前屈 15176。外旋15176。骨科護(hù)士長(zhǎng)： 高位截癱病人的并發(fā)癥有：墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深 靜脈血栓形成、壓瘡、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。在吸痰前我們要用%的生理鹽水進(jìn)行氣道濕化，每次濕化液量為35ml，然后進(jìn)行膨肺吸痰，呼吸氣囊送氣時(shí)要緩慢，回氣時(shí)要快，這樣才能將氣道深部的的痰液吸凈，發(fā)現(xiàn)痰痂時(shí)要反復(fù)多次膨肺吸痰。循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。加強(qiáng)叩背振動(dòng)排痰，叩背時(shí)一定注意手法正確，以指腹與大小魚(yú)際肌著力，利用腕關(guān)節(jié)的甩動(dòng)力量，自胸廓邊緣向中央(由外向內(nèi))由下向上有節(jié)奏地叩擊背部。尿液引流不暢或是漏尿，發(fā)生這種情況的時(shí)候要注意造 瘺管是不是堵塞，如果堵塞及時(shí)通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜脫水藥物治療。抽搐時(shí)，應(yīng)適當(dāng)保護(hù)病人，以免碰傷，但不可強(qiáng)按病人肢體，那樣容易發(fā)生肌肉撕裂、骨折或關(guān)節(jié)脫位。避免在同一部位，同一靜脈反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。做好飲食護(hù)理，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物。囑病人多飲水，每周兩次更換尿袋，以預(yù)防尿路感染。注意正壓封管，封管時(shí)用大于10ml的注射器，動(dòng)作要快，以免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成管內(nèi)凝血。合理使用抗菌藥物。每12小時(shí)翻身扣背一次，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳 嗽排痰。已發(fā)生壓瘡部位局部消毒后給予涂抹壓瘡膏以利于早期愈合。勤翻身，每?jī)尚r(shí)一次。右側(cè)髂嵴發(fā)生淺度潰瘍期壓瘡，范圍：56cm2 ；右髕骨外側(cè)發(fā)生炎性浸潤(rùn)期壓瘡，范圍：12 cm2?；颊哂?0111021 22：16出現(xiàn)胸悶、憋氣較重不能平臥，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。既往史：14年前因車禍傷及頸椎及頭部，行去骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)，因患者截癱在北京行頸椎手術(shù)，半年后在北京武警總醫(yī)院行顱骨修補(bǔ)術(shù)及神經(jīng)血管移植術(shù)，12年前因顱骨修補(bǔ)術(shù)后修補(bǔ)物翹起再次在我院行顱骨修補(bǔ)術(shù)?，F(xiàn)在我們開(kāi)始進(jìn)行討論。5目前馬老師每1至2 天排便一次，可繼續(xù)應(yīng)用緩瀉藥，防止排便用力使收縮壓上升，甚至造成血管破裂，目前馬老師狀態(tài)比較好，但是還有焦慮的情緒，護(hù)士藥加強(qiáng)心理方面的護(hù)理，使患者早日康復(fù)。，既往有長(zhǎng)期反復(fù)心衰后出現(xiàn)心臟增大，易猝死，大家不能輕視，應(yīng)按上述討論的護(hù)理問(wèn)題密切觀察，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，同時(shí)向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，注意心臟猝死的危險(xiǎn)因素（性別，年齡，冠心病家族史，低密度脂蛋白膽固醇水平，高血壓，吸煙和糖尿?。┓e極預(yù)防。直至不能從事任何體力活動(dòng)。7腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，頭部科置冰袋或冰帽。3靜脈推注腎上腺素或阿托品。若心率小于６０ 次、分，或方式傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室早應(yīng)立即通知醫(yī)生，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉輸液速度，使血壓維持在１１０/７０ｍｍＨｇ，減輕心臟負(fù)荷。、肌內(nèi)注射利尿劑以清晨，上午為宜，以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。４使用洋地黃類藥物的注意事項(xiàng)。護(hù)師陳 ：洋地黃類強(qiáng)苷能直接加強(qiáng)心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，并減慢心率。３飲食還以少量多餐，避免過(guò)飽為好，飲水量根據(jù)尿量控制在１０００毫升內(nèi)/日。休息后好轉(zhuǎn)。：便秘護(hù)理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。（2）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法。病人住院后的病情演變及治療與護(hù)理，今天是住院第幾天，病情如何？（今天是住院第三天，24小時(shí)排出尿量約1100毫升，經(jīng)治療、護(hù)理患者雙下肢浮腫減輕，：現(xiàn)心率由120次/分降至84次/分，仍纖顫。肌張力減弱，肌力無(wú)法測(cè)既往史：(無(wú)糖尿病，肝炎，食物及藥物過(guò)敏史輔助檢查：頭顱、胸廓CT 檢查示：腦萎縮，陳舊性肺結(jié)核，雙下肺炎癥。呼吸略促，口唇發(fā)紺，頸軟，無(wú)抵抗。(T ： 度。討論罕見(jiàn)、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。（三）護(hù)理病例討論要求：討論前明確目的，護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（二）護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個(gè)相關(guān)科室聯(lián)合舉行。（四）護(hù)理病例討論重點(diǎn)：討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問(wèn)題及時(shí)分析、討論，提出護(hù)理方案，及時(shí)解決問(wèn)題，提高護(hù)理技術(shù)水平。查體：T P R BP 神志，精神，陽(yáng)性體征。對(duì)光反射遲鈍，格拉斯評(píng)分分。腸鳴音存。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護(hù)胃黏膜，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、化痰、補(bǔ)液對(duì)癥處理。護(hù)理措施：（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。：護(hù)理措施：（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。但馬老師患病的時(shí)間不很長(zhǎng)，但是心力衰竭復(fù)發(fā)３次，均因活動(dòng)量增加，一周來(lái)過(guò)勞誘因出現(xiàn)心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動(dòng)后氣喘。有效睡眠時(shí)間應(yīng)在１０小時(shí)以上。及時(shí)的發(fā)現(xiàn)心力衰竭情況，早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。３洋地黃類藥物中毒反應(yīng)的觀察。記出入液量，量體重，腹圍，用大劑量強(qiáng)心劑、利尿劑可致尿量過(guò)多，血容量驟減，血壓下降