【正文】 臨床實(shí)踐中，我國醫(yī)院藥師密切結(jié)合臨床開發(fā)積累了很多臨床療效好的制劑。制劑生產(chǎn)設(shè)備現(xiàn)狀、從事制劑工作人員的狀況,、醫(yī)院藥學(xué)部的高學(xué)歷人才比例在基層醫(yī)院占比很 少、在基層小型醫(yī)院,專業(yè)技術(shù)人員非常缺乏,缺少培訓(xùn)的專業(yè)人員從事制劑生產(chǎn),直接影響制劑質(zhì)量的提高，會直接影響中藥制劑的效果，導(dǎo)致醫(yī)療安全事故。、難點(diǎn)分析、優(yōu)化方案。（6）加強(qiáng)對手術(shù)運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。整改計(jì)劃：手術(shù)科室完善手術(shù)分級管理，強(qiáng)化圍手術(shù)期中醫(yī)特色建設(shè)。住院科室高年資醫(yī)師極度缺乏，低年資醫(yī)師成長緩慢，導(dǎo)致院科兩級質(zhì)控人員水平不高。同時(shí)以中醫(yī)優(yōu)勢病種項(xiàng)目推廣工作為基礎(chǔ)，培養(yǎng)專科人才、建立專科團(tuán)隊(duì)。人才匱乏和人才斷層導(dǎo)致科室發(fā)展緩慢。之后也多次組織各智能科室工作人員到粵北第三人民醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。一年多來，認(rèn)真扎實(shí)地開展持續(xù)改進(jìn)自查整改工作。根據(jù)專家反饋現(xiàn)整理出以下主要問題，并制訂相應(yīng)整改措施：一． 信息化建設(shè)滯后。2015年，XX政府積極開展了樂昌市智慧醫(yī)療的建設(shè)工作，擬由樂昌市人民政府和廣州慧揚(yáng)信息系統(tǒng)科技有限公司達(dá)成建設(shè)醫(yī)院信息系統(tǒng)及醫(yī)院管理咨詢合作意向。我院雖然在2014年5月順利通過了“二甲”復(fù)審，但受地域、環(huán)境等各因素影響下，醫(yī)院的人才發(fā)展仍面臨較大困境。2014年，全院共有中級職稱醫(yī)務(wù)人員61人，高級職稱14人。整改計(jì)劃：xx院長主管，各職能及臨床科室配合，完善醫(yī)療質(zhì)量控制。整改措施：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、《廣東省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用及手術(shù)分級管理規(guī)范》，學(xué)習(xí)外院經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我院實(shí)際而制定手術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)分級管理制度。（7）加強(qiáng)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。編制《樂昌市中醫(yī)院手術(shù)科室常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案》，各科室嚴(yán)格按照方案執(zhí)行日常診療活動。加上制劑生產(chǎn)管理和質(zhì)量管理狀況,在人才在藥學(xué)人才質(zhì)量都無法保證的情況下，實(shí)施起來尤為困難，盲目投入研發(fā)和生產(chǎn)，不但無法形成規(guī)模效益，使得制劑成本居高不下．更重要的是無法保證用藥安全。我國傳統(tǒng)的中醫(yī)藥有一些經(jīng)驗(yàn)方，保密方療效顯著，在沒有開發(fā)為新藥前，需作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用。，特別是中藥人員的理論知識 和實(shí)際操作能力方面的加強(qiáng)。醫(yī)院為穩(wěn)定臨床一線護(hù)士隊(duì)伍，出臺護(hù)士轉(zhuǎn)崗管理規(guī)定，對不滿二十年工齡護(hù)理人員轉(zhuǎn)至非臨床一線崗位，給予不再晉升上一級技術(shù)崗位，或低聘處理，在一定程度上穩(wěn)定了臨床一線崗位護(hù)理隊(duì)伍。其他層次的護(hù)士，護(hù)理部每季按計(jì)劃，安排操作考試一次，全年理論考試二次。（1）.開展中醫(yī)護(hù)理特色評價(jià)，實(shí)施中醫(yī)藥優(yōu)勢病種護(hù)理方案管理，至2015年全院實(shí)行中醫(yī)護(hù)理方案管理病種20種。（3）.深入學(xué)習(xí)實(shí)踐國家中醫(yī)藥管理局制定的《33個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案》，加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)特色優(yōu)勢，規(guī)范護(hù)理行為，力求使中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理服務(wù)不斷提升，護(hù)理安全更有保障中醫(yī)護(hù)理療效進(jìn)一步提高。，護(hù)理人員積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，文明用語，加強(qiáng)宣教，進(jìn)一步提高了病人及家屬的滿意度，護(hù)士主動深入與病人交流，了解病人的需求，主動為病人解決問題，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，改善護(hù)患關(guān)系，為患者提供生活上的關(guān)懷、照顧，病人感到放心、貼心和舒心。進(jìn)一步加強(qiáng)與上級醫(yī)院的聯(lián)系，選送護(hù)理管理人員到上級醫(yī)院參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)，借鑒上級醫(yī)院先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)規(guī)范醫(yī)院的護(hù)理管理，促使醫(yī)院護(hù)理管理模式不斷提升。，爭取開展項(xiàng)目，調(diào)查覆蓋全體醫(yī)師和科室。、反饋、整改。，擴(kuò)大臨床診療項(xiàng)目。3進(jìn)一步規(guī)范我院感染管理工作。加強(qiáng)了科室人員對中醫(yī)古籍的學(xué)習(xí)、對中藥方劑的掌握，科主任不定期對中醫(yī)古籍的學(xué)習(xí)及中醫(yī)方劑掌握進(jìn)行抽查，對抽查合格的人員進(jìn)行了相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，提高了科室人員對中醫(yī)古籍及中藥方劑的學(xué)習(xí)興趣，每周周三上午或周四上午進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并記錄在案。醫(yī)院每位職工立足本職，愛崗敬業(yè)，以實(shí)際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，強(qiáng)化零缺陷意識，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。通過黨政聯(lián)席會、班子成員會、院務(wù)會、中層干部會，及時(shí)研究解決管理中存在的問題。積極開展中醫(yī)特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施?？茖２≈嗅t(yī)特色護(hù)理項(xiàng)目。暢通投訴渠道，化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患利益。秉承“團(tuán)結(jié)、誠信、特色、創(chuàng)新”的院訓(xùn)，堅(jiān)持“院有?？?，科有特色，人有專長，以長取勝” 的辦院方向，堅(jiān)持“以病人為中心，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的辦院宗旨，制訂員工手冊，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，逐步培養(yǎng)“視病人為親人”的服務(wù)理念。（10）．院感委員會未履行職責(zé)，規(guī)律開展活動；未全面開展醫(yī)院檢測。并在處方右上角以文字注明。每月清查滯銷藥品，及時(shí)退回庫房做退藥處理?，F(xiàn)積極參加省內(nèi)室間質(zhì)評。雖然我們做了艱苦的努力，但與標(biāo)準(zhǔn)要求相比，我們清醒的認(rèn)識到仍然存在一些問題和不足。藥房加強(qiáng)了病區(qū)、門診退藥登記，并專區(qū)放臵。藥劑科定期抽查，對未達(dá)到控制要求的進(jìn)行責(zé)任人處罰。醫(yī)院定期組織中醫(yī)理論和技能的培訓(xùn)和考核，科室每周學(xué)習(xí)，并要求每人有中醫(yī)理論學(xué)習(xí)筆記，熟練為病人提供中醫(yī)健康指導(dǎo)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。（十一）自查評分情況及存在問題我院按照要求認(rèn)真開展了自查評估，其中中醫(yī)診療水平自評53分（滿分55分）、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)自評22分（滿分25分），持續(xù)改進(jìn)自評19分（滿分20分），總得分94分。完善藥事管理組織，加強(qiáng)臨床合理用藥培訓(xùn)，定期開展處方點(diǎn)評，規(guī)范抗菌藥物使用。規(guī)和工作流程，同時(shí)確定12個(gè)臨床路徑病種組織實(shí)施。管理、決策的科學(xué)化水平有了一定提高。（7）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。（3）認(rèn)真落實(shí)院科兩級管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，積極推行院務(wù)公開，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。完善了科內(nèi)?？浦兴幹苿┭芯坑?jì)劃，加強(qiáng)了與藥劑科聯(lián)系，研制?？浦兴幹苿?。加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染學(xué)教育醫(yī)院感染學(xué)教育是伴隨著醫(yī)院感染學(xué)的建立而開展的，其目的就是要使全體醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)防和控制醫(yī)院感染基本知識和技能，將醫(yī)院感染控制意識貫穿于全部診療活動中，以確保醫(yī)療安全和質(zhì)量。（詳見附件9）(十)．院感委員會未履行職責(zé)，規(guī)律開展活動；未全面開展醫(yī)院檢測。整改計(jì)劃：充實(shí)和提高影像科人才技術(shù)水平，根據(jù)臨床需求擴(kuò)大 診療項(xiàng)目范圍。嚴(yán)格監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程。、儀器、試劑科室詳細(xì)計(jì)劃，進(jìn)一步完善試劑管理。(八).檢驗(yàn)科布局不合理，信息聯(lián)網(wǎng)未實(shí)現(xiàn)，參加國家輸血評審不積極；輸血病歷的評估待完善。加強(qiáng)護(hù)士崗位管理