【正文】 密碼獲得書寫電子病歷的資格。入院診斷：只有一個診斷時寫在本行內(nèi)，無須寫序號。要說明外科手術(shù)后病人的傷口愈合情況，是否留置引流管，是否拆石膏及拆線（針數(shù)）等情況。記錄日期 時間 交 班 記 錄姓名 性別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業(yè)住院日期：入院日期——交班日期、時間，現(xiàn)已住院日數(shù)。死亡討論記錄于患者死亡1周內(nèi)完成。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員電子簽名。第一篇：電子病歷書寫規(guī)范和交接班記錄的書寫電子病歷書寫規(guī)范和交接班記錄書寫電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。電子病歷書寫時限：（1）入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。（5）階段小結(jié)每月1次。（11）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。手術(shù)日期：未行手術(shù)者寫“無”。目前診斷：只有一個診斷時寫在本行內(nèi)，無須寫序號。 診療經(jīng)過：住院期間病情演變過程需詳細書寫；輔助檢查及化驗檢查結(jié)果主要項目要詳細具體，病理及造影等重要報告結(jié)果要將其如實抄入；上級醫(yī)師查房、院內(nèi)、外會診及病例討論的意見、結(jié)論；詳述診療經(jīng)過和治療效果，如使用特殊藥物如激素、洋地黃類或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如手術(shù)病人要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果；對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由；診治中還存在什么問題均需說明。n 未經(jīng)批準任何人員不得使用計算機，更不得隨意修改計算機設(shè)置。手術(shù)前應完成術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、醫(yī)患談話記錄、病情告知書等項目，并打印成文書、醫(yī)師患者及家屬簽名。4電子病歷及網(wǎng)絡管理（1）電子病歷只有主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師有權(quán)書寫和查看，院領(lǐng)導及醫(yī)教科有監(jiān)督和檢查權(quán)，無書寫修改權(quán)?？剖也v質(zhì)量專（兼）職人員對全科病歷的檢查每周不得少于兩次。8）電子病歷操作者在程序運行中發(fā)現(xiàn)或懷疑有病毒感染跡象時，應立即停止工作，報告計算機中心及醫(yī)教科，待接到醫(yī)教科網(wǎng)絡安全的通知后方可繼續(xù)工作?？赡艹霈F(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及預防措施、療效評估等。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時間應一致，可緊接病程記錄書寫，不必另起頁。具體要求如下：凡為危重癥搶救的病歷都需要認真、詳細記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱。生命體征恢復正常，病情平穩(wěn)達24小時以上。十、會診記錄會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況及履行患者告知等內(nèi)容。又如：糖尿病患者術(shù)后易造成傷口愈合延遲。記錄者簽名并注明職稱，須有對本例手術(shù)負責的上級醫(yī)師簽名。根據(jù)有關(guān)訪視結(jié)果，全面了解手術(shù)病人的全身狀況和明確某些特殊病癥的危險所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施。具體要求如下：各種手術(shù)嚴格按照手術(shù)分級管理辦法實施。手術(shù)醫(yī)師簽字：如為第一助手書寫，應有術(shù)者簽字；第二助手不能書寫手術(shù)記錄?；颊唠x開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等內(nèi)容。頂格書寫記錄時間，正中書寫“術(shù)后首次病程記錄”，另起一行書寫應記錄的內(nèi)容。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。⑵評價診斷、治療及其他相關(guān)行為。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標明“轉(zhuǎn)科記錄”。被邀會診的科室接到會診單后，急診病人應及時會診，慢性病人在48小時內(nèi)會診。一般中小型手術(shù)可由治療小組醫(yī)師討論。（5）麻醉的選擇。（7）會診申請單。（15）以前住院病歷。（7）會診申請單。（15）以前住院病歷。：（指入院前外院的檢查、門診和入院后急查的輔助檢查）首志及入院記錄中每個輔助檢查獨立為一段，外院的檢查須寫明檢查項目、日期、醫(yī)院及結(jié)果，示例：CT（市三醫(yī)院，）：腦梗塞，腦萎縮?！白≡翰v單”每兩個字中間隔1個字符（即敲2下空格鍵）：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認；段落為居中、單倍行距，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認。轉(zhuǎn)發(fā)分享：第五篇：病歷書寫規(guī)范牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院電子病歷格式統(tǒng)一規(guī)范一、總體框架：頁邊距：，右側(cè)46，正文：上可見8，約為9，下位于38； 頁眉：上可見2，約為3， 頁腳：總高為8，、時間：樣式為“ 10:10 ”或“ 2013年3月9日10時10分 ”兩種，“病志單、住院病歷單”下所有病歷用第一種樣式，其他病歷按相應規(guī)定應用，：除時間、日期中的標點及頁眉處冒號以外，其他標點符號均在中文輸入法下輸入，、語句：病歷中應該使用醫(yī)學術(shù)語及書面語，盡量避免使用口語，用詞應當精煉、準確、無歧義、無重復，語句通順，條理清晰，標點符號使用得體，：邊框無；邊框修改方法：（若復制標準病歷，則可省略）若為新建文檔 → 格式 → 格式和樣式 → 右側(cè)出現(xiàn)格式和樣式的選項 →向下拉，找到并點擊“頁眉”旁的三角形符號 → 修改 → 格式 → 邊框 → 無 → 確定 → “自動更新”及“添加到模板”前打勾 → 確定所有頁眉第一行均為“永州市冷水灘區(qū)牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落單倍行距、居中，其他默認；：字體：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四，其他默認；段落默認值；其中，冒號為英文輸入法下輸入；每個項目間隔2個字符（敲4下空格鍵）：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、下劃線選“字下劃線”下方第一個（連續(xù)細線），其他默認；段落：行距固定值4，其他默認，“住院病歷單”字樣則適用于入（出）院記錄、24小時入出院記錄、死亡記錄、24小時入院死亡記錄、再次或多次入院記錄； 頁眉含“病志單”字樣則適用于首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)記錄（另立一頁）； ℃、108/L、544 mmBUN 5 mmol/L、COHCO3，檢查項目之表達字母用大寫，單位之表達字母用標準方式，字母與數(shù)值、數(shù)值與單位之間間隔半個字符（敲1下空格鍵），數(shù)值、單位的次方等用相應之上標、下標表示，二、頁腳：插入頁碼，樣式為“—1—”，中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小五、其他默認，段落居中、其他默認值，三、首次病程記錄：：第一行、個人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“病志單” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落“段后”自動，單倍行距、居中，其他默認。（9）臨床護理記錄單（順序）。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007324 14:26【大 中 小】【我要糾錯】（1）病歷首頁。（9）臨床護理記錄