【正文】 單（未停止特護前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。家屬或單位代表對手術治療的意見和要求，填入“手術同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007324 14:27【大 中 小】【我要糾錯】（1）體溫單（逆序）。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結(jié)束后再補全手續(xù)。其內(nèi)容應包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充、治療意見。其內(nèi)容包括一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。二十四、病危?。ㄖ兀┩ㄖ獣∥＃ㄖ兀┩ㄖ獣侵敢蚧颊卟∏槲?、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。二十一、手術同意書手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。死亡病例進行尸體解剖時要簽“尸體解剖告知書”。十八、麻醉術后訪視記錄麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作不得提前填寫表格。術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施與過程。手術記錄是由術者在手術后24小時內(nèi)完成的記錄手術全過程的醫(yī)療文書，同時具備法律效力性和法律責任性，個別術者確實因故不能及時書寫可由其委托第一助手書寫、簽字，并有術者審核后簽字確認，以示負責。根據(jù)麻醉前訪視和擬實施手術及麻醉方法的要求和特點，向患者或法定代理人或授權人詳細說明麻醉可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥，能夠理解并同意麻醉者在麻醉同意書上簽字。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。十二、術前討論記錄術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。手術者術前查看患者相關情況：依手術方式、疾病種類及其特點而相應進行的手術前準備工作。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。⑶如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功，最后一次記為搶救失敗。按搶救次數(shù)，在臨時醫(yī)囑上要有響應的搶救醫(yī)囑。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。9）復印病歷者必須按《山西省眼科醫(yī)院臨床病歷管理規(guī)定》及《山西省眼科醫(yī)院關于復?。◤椭疲┎v資料的規(guī)定》，在醫(yī)教科辦理相關手續(xù)并由醫(yī)教科指定地點復印并加蓋公章后方生效。每季度召開一次醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會研究討論病歷質(zhì)量問題，提出改進意見。2）電子病歷的書寫時間由計算機網(wǎng)絡自動生成。病程記錄滿頁時隨時打印成文書、簽名。在電子病歷格式、項目的引導下如實記錄的有關內(nèi)容。要說明外科手術后病人的傷口愈合情況，是否留置引流管，是否拆石膏及拆線（針數(shù)）等情況。住院醫(yī)師簽名 記錄日期 時間 接 班 記 錄姓名 性別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業(yè)住院日期：入院日期——接班日期、時間，現(xiàn)已住院日數(shù)。轉(zhuǎn)科科別：無轉(zhuǎn)科者不寫此項。（2）手術記錄特殊情況下可由第一助手書寫，但應當有手術者簽名。（7）術后首次病程記錄應當由參加手術的醫(yī)師在患者手術后及時書寫完成。（3）上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。電子病歷內(nèi)容應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。要記錄參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務。交班記錄須在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄須由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。 診療經(jīng)過：住院期間病情演變過程需詳細書寫；輔助檢查及化驗檢查結(jié)果主要項目要詳細具體，病理及造影等重要報告結(jié)果要將其如實抄入；上級醫(yī)師查房、院內(nèi)、外會診及病例討論的意見、結(jié)論；詳述診療經(jīng)過和治療效果，如使用特殊藥物如激素、洋地黃類或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如手術病人要注明手術名稱及病理檢查結(jié)果；對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由；診治中還存在什么問題均需說明。轉(zhuǎn)科科別：無轉(zhuǎn)科者不寫此項。住院醫(yī)師簽名第二篇：電子病歷書寫規(guī)范電子使用電子病歷的醫(yī)師必須同時具備以下條件：1． 書寫醫(yī)師資質(zhì)⑴在本院臨床工作3年以上；⑵能夠熟練掌握病歷書寫規(guī)范，完成200份眼科住院病病歷。2）患者入院后應按規(guī)定時間完成入院病歷（入院后24小時內(nèi)）、首次病程記錄（入院后8小時內(nèi)）。3．電子病歷醫(yī)持簽名規(guī)定⑴電子病歷打印后書寫醫(yī)師應認真核實，用藍黑墨水鋼筆或黑色簽字筆簽名。3）醫(yī)院對電子病歷的管理實行三級監(jiān)控，即：醫(yī)院（病案質(zhì)量管理委員會）、醫(yī)教科、科室質(zhì)控小組。網(wǎng)絡服務器能自動生成事件日志，以便能夠追蹤數(shù)據(jù)庫操作事件。內(nèi)容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。凡為搶救患者，醫(yī)師在病程中必須按規(guī)范書寫搶救記錄。應當在操作完成后由操作者即刻書寫。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。注意事項：⑴術前準備：包括常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些?？频氖中g局部準備；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗；術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內(nèi)容記錄。發(fā)言者的主要觀點，包括對患者的病情分析，是否耐受手術、麻醉，有無禁忌癥，對手術方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術前、術中、術后的注意事項及術中、術后合并癥的預防措施。認真查體，針對與麻醉實施密切相關的器官或部位進行重點檢查。十五、手術記錄手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。必須詳細準確記錄術中出血量、術中輸血量、術中用藥（抗生素使用等）、術中出現(xiàn)意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監(jiān)護室或麻醉恢復室。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。十七、術后首次病程記錄術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。根據(jù)手術疑難、復雜程度，麻醉醫(yī)師于術后72小時內(nèi)進行訪視。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。二十二、麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預測結(jié)果時，需進行危（重）病例討論。院外會診尚需科主任審簽，交醫(yī)務科同意后負責送出。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應寫明具體時間和聯(lián)系人。（2）手術適應癥（指征）。（4）?？撇v。（12）病歷首頁。（4）?？撇v。（12）醫(yī)囑單（順序）。小點序號用阿拉伯數(shù)字后加半括號表示，括號后為點，小點及輔助檢查之每項段落為段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：： 1）.女性