【正文】 代償期肝硬化 失代償期肝硬化 ChildPugh A級(jí) B、 C級(jí) 臨床表現(xiàn) 輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀 常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥 肝功能 無明顯的失代償表現(xiàn) （ ALT和 AST可異常） 多有明顯的失代償表現(xiàn) （如血清白蛋白＜ 35g/L，膽紅素＞35μmol/L， ALT和 AST升高，凝血酶原活動(dòng)度 60%） 肝硬化的病理診斷：肝組織學(xué)必須同時(shí)具備彌漫性纖維化和假小葉形成 中華醫(yī)學(xué)會(huì) ?慢性乙型肝炎防治指南 ? 第十八頁，共五十五頁。 慢性乙肝治療目標(biāo) 最大限度地 長(zhǎng)期抑制或消除 HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、 HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間 中國慢性乙肝防治指南〔 2024年〕 第二十五頁，共五十五頁。 〔 4〕 HBV相關(guān)肝硬化的抗病毒治療適應(yīng)癥 ? 代償期肝硬化 ? HBeAg+:HBV DNA ≥104拷貝 /mL (103 IU/mL) ? HBeAg: HBV DNA ≥103拷貝 /mL (102 IU/mL) ? ALT正?；蛏? ? 失代償期肝硬化 ? 只要能檢出 HBV DNA ? 不管 ALT或 AST是否升高 ? 建議在知情同意的根底上，及時(shí)應(yīng)用核苷 (酸 )類似物抗病毒治療 ? 慢性乙型肝炎防治指南〔 2024年版〕 第三十二頁，共五十五頁。 ? 初始應(yīng)答 ? 藥物副作用 ? 病毒學(xué)或生化突破 監(jiān)測(cè)目的： 如何監(jiān)測(cè)和隨訪？ 第三十八頁，共五十五頁。 4:936–962 ? 臨床耐藥：連續(xù)兩次測(cè)得患者血清 HBV DNA水平較治療時(shí)的最低水平升高 1log以上、并確認(rèn)服藥依從性好，如有條件可檢測(cè)耐藥相關(guān)基因型突變 ? 拉米夫定 /替比夫定治療應(yīng)每 36個(gè)月監(jiān)測(cè) ? 阿德福韋酯或恩替卡韋治療 1年后，應(yīng)每 6個(gè)月監(jiān)測(cè) ? 對(duì)進(jìn)展性肝病患者，應(yīng)更經(jīng)常監(jiān)測(cè) (即每 3個(gè)月 ) ? 不推薦在基線時(shí)常規(guī)檢測(cè)基因型耐藥突變 第四十三頁，共五十五頁。 由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長(zhǎng)療程。 Clinical Gastroenterology and Hepatology2024。HBeAg (e抗原 )：該抗原陽性提示體內(nèi)有乙肝病毒復(fù)制。 。乙肝病毒水平越高，肝硬化和肝癌的發(fā)生率越高。 免疫調(diào)節(jié)治療 免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙肝治療的輔助手段之一 目前尚缺乏乙型肝炎特異性免疫治療方法 抗炎保肝治療 肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進(jìn)展的重要因素 ,對(duì)于 ALT明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的根底上可適中選用抗炎和保肝藥物 抗炎保肝只是綜合治療的一局部，并丌能取代抗病毒治療 丌宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及藥物間相互作用而引起丌良效應(yīng) 抗纖維化治療 研究說明，經(jīng) IFN 或核苷 (酸 )類似物抗病毒治療后，肝組織病理學(xué)可見纖維化甚至肝硬化有所減輕，因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的根底 根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，對(duì)肝纖維化及早期肝硬化的治療，多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補(bǔ)肝腎 慢性乙肝常用的輔助治療方法 第五十一頁，共五十五頁。 HBeAg陽性患者需要長(zhǎng)期抗病毒治療 HBeAg陽性患者 短期抗病毒治療 核苷類似物 1年 干擾素 6個(gè)月－ 1年 HBeAg血清轉(zhuǎn)換 未達(dá) HBeAg血清轉(zhuǎn)換 20%30% 70%80% 80%維持應(yīng)答 20%反跳 大約 80% HBeAg陽性患者需長(zhǎng)期治療維持對(duì)病毒的抑制 僅約 20% HBeAg陽性患者可通過短期治療實(shí)現(xiàn)較長(zhǎng)期病毒抑制 第四十八頁，共五十五頁。 干擾素 (IFN)的療程和停藥標(biāo)準(zhǔn) ? 普通 IFNα療程： HBeAg(+)患者療程一般為 6 個(gè)月； HBeAg() 患者，一般建議至少 12個(gè)月 ? PEGIFNα2a療程： HBeAg(+)和 HBeAg() 患者一般均為 12個(gè)月 ? 考慮停用 IFN并改用 NUC 的情況 — 肝功能迅速惡化、嚴(yán)重抑郁或骨髓抑制、妊娠 — IFNα治療 12～ 24周，經(jīng)評(píng)估為原發(fā)性無應(yīng)答或原發(fā)性治療失敗者 中華醫(yī)學(xué)會(huì) ?慢性乙型肝炎防治指南 ?. A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States: An Update。 如何監(jiān)測(cè)和處理病毒耐藥？ 耐藥發(fā)生后，原本有效的藥物對(duì)病毒的抑制作用消失 HBV DNA水平再次升高 肝臟損傷加重， ALT水平再次升高 開展為肝硬化、肝癌等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加 肝移植失敗風(fēng)險(xiǎn)加大 耐藥病毒株的傳播 耐 藥 耐藥的發(fā)生可使原本可以順利的 病情控制過程平添暗礁 耐藥的危害：病情惡化，阻礙治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn) Liaw et al. 1999. Hepatology 30: 567 第四十頁，共五十五頁。但應(yīng)每 3~6個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，假設(shè)符合抗病毒治療適應(yīng)證，可用 IFN 或核苷 (酸 ) 類似物治療。