【正文】 代償期肝硬化 失代償期肝硬化 ChildPugh A級 B、 C級 臨床表現(xiàn) 輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀 常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥 肝功能 無明顯的失代償表現(xiàn) （ ALT和 AST可異常） 多有明顯的失代償表現(xiàn) （如血清白蛋白＜ 35g/L，膽紅素＞35μmol/L， ALT和 AST升高，凝血酶原活動度 60%） 肝硬化的病理診斷：肝組織學必須同時具備彌漫性纖維化和假小葉形成 中華醫(yī)學會 ?慢性乙型肝炎防治指南 ? 第十八頁，共五十五頁。 慢性乙肝治療目標 最大限度地 長期抑制或消除 HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、 HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間 中國慢性乙肝防治指南〔 2024年〕 第二十五頁，共五十五頁。 〔 4〕 HBV相關肝硬化的抗病毒治療適應癥 ? 代償期肝硬化 ? HBeAg+:HBV DNA ≥104拷貝 /mL (103 IU/mL) ? HBeAg: HBV DNA ≥103拷貝 /mL (102 IU/mL) ? ALT正?；蛏? ? 失代償期肝硬化 ? 只要能檢出 HBV DNA ? 不管 ALT或 AST是否升高 ? 建議在知情同意的根底上，及時應用核苷 (酸 )類似物抗病毒治療 ? 慢性乙型肝炎防治指南〔 2024年版〕 第三十二頁，共五十五頁。 ? 初始應答 ? 藥物副作用 ? 病毒學或生化突破 監(jiān)測目的： 如何監(jiān)測和隨訪？ 第三十八頁，共五十五頁。 4:936–962 ? 臨床耐藥：連續(xù)兩次測得患者血清 HBV DNA水平較治療時的最低水平升高 1log以上、并確認服藥依從性好，如有條件可檢測耐藥相關基因型突變 ? 拉米夫定 /替比夫定治療應每 36個月監(jiān)測 ? 阿德福韋酯或恩替卡韋治療 1年后，應每 6個月監(jiān)測 ? 對進展性肝病患者，應更經(jīng)常監(jiān)測 (即每 3個月 ) ? 不推薦在基線時常規(guī)檢測基因型耐藥突變 第四十三頁，共五十五頁。 由于停藥后復發(fā)率較高，可以延長療程。 Clinical Gastroenterology and Hepatology2024。HBeAg (e抗原 )：該抗原陽性提示體內(nèi)有乙肝病毒復制。 。乙肝病毒水平越高，肝硬化和肝癌的發(fā)生率越高。 免疫調(diào)節(jié)治療 免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙肝治療的輔助手段之一 目前尚缺乏乙型肝炎特異性免疫治療方法 抗炎保肝治療 肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進展的重要因素 ,對于 ALT明顯升高者或肝組織學明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的根底上可適中選用抗炎和保肝藥物 抗炎保肝只是綜合治療的一局部，并丌能取代抗病毒治療 丌宜同時應用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔及藥物間相互作用而引起丌良效應 抗纖維化治療 研究說明，經(jīng) IFN 或核苷 (酸 )類似物抗病毒治療后，肝組織病理學可見纖維化甚至肝硬化有所減輕，因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的根底 根據(jù)中醫(yī)學理論，對肝纖維化及早期肝硬化的治療，多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補肝腎 慢性乙肝常用的輔助治療方法 第五十一頁，共五十五頁。 HBeAg陽性患者需要長期抗病毒治療 HBeAg陽性患者 短期抗病毒治療 核苷類似物 1年 干擾素 6個月－ 1年 HBeAg血清轉(zhuǎn)換 未達 HBeAg血清轉(zhuǎn)換 20%30% 70%80% 80%維持應答 20%反跳 大約 80% HBeAg陽性患者需長期治療維持對病毒的抑制 僅約 20% HBeAg陽性患者可通過短期治療實現(xiàn)較長期病毒抑制 第四十八頁，共五十五頁。 干擾素 (IFN)的療程和停藥標準 ? 普通 IFNα療程： HBeAg(+)患者療程一般為 6 個月； HBeAg() 患者，一般建議至少 12個月 ? PEGIFNα2a療程： HBeAg(+)和 HBeAg() 患者一般均為 12個月 ? 考慮停用 IFN并改用 NUC 的情況 — 肝功能迅速惡化、嚴重抑郁或骨髓抑制、妊娠 — IFNα治療 12～ 24周，經(jīng)評估為原發(fā)性無應答或原發(fā)性治療失敗者 中華醫(yī)學會 ?慢性乙型肝炎防治指南 ?. A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States: An Update。 如何監(jiān)測和處理病毒耐藥？ 耐藥發(fā)生后，原本有效的藥物對病毒的抑制作用消失 HBV DNA水平再次升高 肝臟損傷加重， ALT水平再次升高 開展為肝硬化、肝癌等嚴重并發(fā)癥的風險大大增加 肝移植失敗風險加大 耐藥病毒株的傳播 耐 藥 耐藥的發(fā)生可使原本可以順利的 病情控制過程平添暗礁 耐藥的危害：病情惡化，阻礙治療目標的實現(xiàn) Liaw et al. 1999. Hepatology 30: 567 第四十頁，共五十五頁。但應每 3~6個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查，假設符合抗病毒治療適應證，可用 IFN 或核苷 (酸 ) 類似物治療。