【正文】 食物 (如動(dòng)物血等 )引起糞便發(fā)黑。如持續(xù)增高，血容量根本糾正且出血前腎功能正常，提示繼續(xù)出血或再次出血。 注意：出血后常有便意， 上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。 但如出血量大， 速 度快， 亦可有嘔血 。 發(fā)病機(jī)制 第十七頁，共一百一十二頁。 非甾體抗炎藥如阿斯匹林等除對粘膜的直接作用外，主要通過抑制前列腺素合成，削弱對胃粘膜的保護(hù)作用，引起粘膜損傷和粘膜下出血。 發(fā)病概率 消化性潰瘍急性胃粘膜病變食管、胃底靜脈曲張破裂膽道出血胃癌胰腺出血其他3 %35% 25% 20% 第十一頁，共一百一十二頁。 ?上消化道出血：出血部位在屈氏〔 Treitz〕韌帶以上。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛，肝臟未觸及。 既往史：乙肝“小三陽〞。 個(gè)人史、婚姻史及家族史： 久居揚(yáng)州，無吸煙飲酒等不良嗜好，無冶游史。脾臟增大，肋下 5cm，移動(dòng)性濁音〔 〕。包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。 ? 根本病理變化：消化道粘膜層或肌層糜爛、潰瘍、肉芽組織增生壞死導(dǎo)致血管破裂出血。 嚴(yán)重?zé)齻?，顱腦損傷或腦血管意外、大手術(shù)后、敗血癥、休克等那么往往是在應(yīng)激狀態(tài)下造成胃粘膜缺氧致粘膜急性糜爛壞死出血。 中消化道出血的常見病因 第十八頁，共一百一十二頁。 第二十二頁，共一百一十二頁。 第二十八頁，共一百一十二頁。 第三十二頁，共一百一十二頁。 少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血 . 第三十八頁，共一百一十二頁。 ?內(nèi)鏡檢查禁忌者： ?HR120bpm,SBP90mmHg或較根底 SBP降低 30mmHg、 Hb50g/L等，應(yīng)先糾正。 臥位 → 坐位 BP下降＞ 1520mmHg HR上升＞ 10次 /分 SBP ＜ 90mmHg HR ＞ 120次 /分 面色蒼白、煩躁不安 四肢濕冷、神志不清 休克 血容量缺乏 第四十八頁，共一百一十二頁。 ? 便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素Ｃ缺乏癥等情況。 第五十七頁，共一百一十二頁。 胃息肉 胃平滑肌瘤 第六十四頁，共一百一十二頁。 (三 )X線鋇劑造影 ? X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。 (五 )手術(shù)探查 ? 適用于：各種檢查不能平卻出血灶、持續(xù)大出血危及患者生命者。 第七十七頁，共一百一十二頁。 ? 常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。 第八十三頁，共一百一十二頁。 ? 生長抑素通過抑制胰高血糖素等擴(kuò)血管激素的釋放 ,間接收縮內(nèi)臟血管 ,減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力 。 ? 硝酸甘油可增強(qiáng)血管加壓素的降門脈壓力作用 ,減少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性 ,對存活率無影響 。 ? 該方法目前僅作為臨時(shí)性急救措施。 ? 放射介入療法如 TIPSS可有效地控制出血 ,但明顯增加肝性腦病的危險(xiǎn) ,適用于對藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者 。 ? 抑酸藥能提高胃內(nèi) pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，防止血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。 ? 選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去腎上腺素，導(dǎo)致小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，使出血停止。 病例分析 男性， 35歲，因大面積燒傷而入院，入院后處于休克狀態(tài)，一日前突然嘔出咖啡樣液體，即之黑便。右上腹壓痛 +黃疸 +腹水征 —注意肝膽。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與 Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。查體：上腹劍突下輕壓痛，肝脾未觸及。 第一百零五頁，共一百一十二頁。 第一百零一頁，共一百一十二頁。 ? 急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血的效果確實(shí) ,但圍手術(shù)期病死率高 ,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。 食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 (50~70mmHg) 第九十四頁，共一百一十二頁。 ? 垂體加壓素。 第八十八頁，共一百一十二頁。 第八十四頁，共一百一十二頁。 ? 失血量較大 (如減少 20％血容量以上 ) 時(shí)，可輸入代血漿，血漿等膠體擴(kuò)容劑。 第七十八頁，共一百一十二頁。 ? 以下患者易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象 ? 本次出血量大 ? 有屢次大量出血史 ? 24h內(nèi)反復(fù)大量出血 ? 嘔血患者的再出血比單有黑便者時(shí)機(jī)多 ? 食管胃底靜脈曲張破裂出血 ? 有明顯動(dòng)脈硬化的老年患者 ? 一般認(rèn)為出血后 48h以上未再出血者，再出血的時(shí)機(jī)明顯降低 護(hù)理評估 再出血評估 第七十三頁，共一百一十二頁。 (四 )選擇性動(dòng)脈造影 ? 消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，可做選擇性動(dòng)脈造影。 食管靜脈曲張 第六十六頁，共一百一十二頁。 ? 4．記錄：注意病灶有無活動(dòng)出血，出血狀態(tài)，噴血還是滲血，有否顯露血管等， 第五十八頁，共一百一十二頁。 特殊檢查 ? (一 )內(nèi)鏡檢查 ? (二〕 X線鋇劑造影 ? 〔三〕選擇性血管造影 ? 〔四〕手術(shù)探查 第五十六頁，共一百一十二頁。 出血是否停止的判定 ? 下胃管或三腔管 對幽門以上判定可靠 ? 治療后循環(huán)功能改善，意識模糊 → 清醒，體力漸恢復(fù) 出血已停止 第五十頁，共一百一十二頁。 二、 出了多少血？