【正文】 內(nèi)容總結(jié) 上消化道出血。 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 可口服或靜脈滴注，可用于低危患者 第一百零三頁，共一百一十二頁。 ? 拔管前放盡囊內(nèi)氣體 ,觀察 24h,如不再出血 ,再吞服液體石蠟 30ml以潤滑管壁 ,5min后緩慢抽出三腔管。 第八十九頁，共一百一十二頁。 ? (1)收縮壓 90 mm Hg，或較根底收縮壓降低幅度 30 mm Hg， ? (2)血紅蛋白 70 g／ L， Hct25％， ? (3)心率增快 (120次／分 )。 上消化道出血的治療原那么 ? 補充血容量 —糾正休克 ? 止血 ——及時、有效 ? 病因治療 ——防止再出血 第七十六頁，共一百一十二頁。 (二 )膠囊內(nèi)鏡 ? 1．適用于：小腸出血?？墒乖\斷準確率達 95％。 上消化道出血病情嚴重程度分級 分級 失血量 血壓 脈搏 (bpm) Hb （ g/l） 癥狀 輕度 500 ml 基本正常 正常 無變化 頭昏 中度 5001000 下降 100 70100 暈厥、口渴、少尿 重度 1500 SBP80 120 70 肢冷、少尿、意識模糊 第四十六頁，共一百一十二頁。 ? 注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。 失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量達 15002024ml 總血量 30%50% 機體代償 心率加快 保證重要 臟器供血 循環(huán)血量 1小時 內(nèi)得到改善，可 無自覺病癥或僅 有皮膚蒼白， 頭暈，心悸， 出汗，惡心，口渴 ，黑朦或暈厥 休克 收縮壓可正?；? 稍升高，脈壓縮小 注意血壓波動， 及時搶救， 否那么血壓速降 出血量 ＜ 800ml 出血早期 出血量 ＞ 800ml 總血量 20% 第二十六頁，共一百一十二頁。 膽道結(jié)石、寄生蟲合并膽道感染引起膽管粘膜炎癥水腫、糜爛、潰瘍是引起膽道出血的常見原因。 第九頁，共一百一十二頁。全身皮膚濕冷，無黃染，見肝掌，頸部多個蜘蛛痣。家族無特殊病史記載。包括下段空腸、回腸。 消化道腫瘤出血是因為腫瘤組織缺血性壞死造成腫瘤外表糜爛、潰瘍使血管破裂。 血便和暗紅色大便 多為中或下消化道出血 上消化道大出血時，大量血液涌入腸道。 第三十四頁，共一百一十二頁。 二、 出了多少血？ 出血嚴重程度 周圍循環(huán)狀態(tài) 第四十三頁，共一百一十二頁。 特殊檢查 ? (一 )內(nèi)鏡檢查 ? (二〕 X線鋇劑造影 ? 〔三〕選擇性血管造影 ? 〔四〕手術(shù)探查 第五十六頁，共一百一十二頁。 食管靜脈曲張 第六十六頁，共一百一十二頁。 ? 以下患者易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象 ? 本次出血量大 ? 有屢次大量出血史 ? 24h內(nèi)反復大量出血 ? 嘔血患者的再出血比單有黑便者時機多 ? 食管胃底靜脈曲張破裂出血 ? 有明顯動脈硬化的老年患者 ? 一般認為出血后 48h以上未再出血者，再出血的時機明顯降低 護理評估 再出血評估 第七十三頁，共一百一十二頁。 ? 失血量較大 (如減少 20％血容量以上 ) 時，可輸入代血漿，血漿等膠體擴容劑。 第八十八頁，共一百一十二頁。 食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 (50~70mmHg) 第九十四頁，共一百一十二頁。 第一百零一頁，共一百一十二頁。查體：上腹劍突下輕壓痛，肝脾未觸及。右上腹壓痛 +黃疸 +腹水征 —注意肝膽。 ? 選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導管滴注血管升壓素或去腎上腺素，導致小動脈和毛細血管收縮，使出血停止。 ? 放射介入療法如 TIPSS可有效地控制出血 ,但明顯增加肝性腦病的危險 ,適用于對藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者 。 ? 硝酸甘油可增強血管加壓素的降門脈壓力作用 ,減少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性 ,對存活率無影響 。 第八十三頁，共一百一十二頁。 第七十七頁，共一百一十二頁。 (三 )X線鋇劑造影 ? X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。 第五十七頁，共一百一十二頁。 臥位 → 坐位 BP下降＞ 1520mmHg HR上升＞ 10次 /分 SBP ＜ 90mmHg HR ＞ 120次 /分 面色蒼白、煩躁不安 四肢濕冷、神志不清 休克 血容量缺乏 第四十八頁，共一百一十二頁。 少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血 . 第三十八頁，共一百一十二頁。 第二十八頁，共一百一十二頁。 中消化道出血的常見病因 第十八頁，共一百一十二頁。 ? 根本病理變化：消化道粘膜層或肌層糜爛、潰瘍、肉芽組織增生壞死導致血管破裂出血。脾臟增大，肋下 5cm，移動性濁音〔 〕。 既往史：乙肝“小三陽〞。 ?上消化道出血：出血部位在屈氏〔 Treitz〕韌帶以上。 非甾體抗炎藥如阿斯匹林等除對粘膜的直接作用外，主要通過抑制前列腺素合成，削弱對胃粘膜的保護作用，引起粘膜損傷和粘膜下出血。 但如出血量大， 速 度快， 亦可有嘔血 。如持續(xù)增高，血容量根本糾正且出血前